孫 立, 吳順華, 房彬彬, 馬軍民, 黃愛芝, 蔣旭東, 呼爾西旦·克熱木, 王 慧

(新疆醫(yī)科大學(xué)1公共衛(wèi)生學(xué)院， 烏魯木齊 830011； 2第一附屬醫(yī)院省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國家重點實驗室， 烏魯木齊 830054；3新疆奇臺縣人民醫(yī)院， 新疆 奇臺 831800； 4新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院， 新疆 昌吉 831100；5新疆奇臺縣疾病預(yù)防控制中心， 新疆 奇臺 831800)

包蟲病是由棘球絳蟲幼蟲寄生于人體及某些哺乳類動物體內(nèi)所致的一種嚴(yán)重的人畜共患慢性寄生蟲疾病，呈世界性分布[1-3]。其中，95%以上的包蟲病患者為細粒棘球蚴(Echinococcosgranulosus,E.g)感染所致的囊型包蟲病(Cystic Echinococcosis, CE)。新疆是我國包蟲病高發(fā)地區(qū)之一[4]，全區(qū)15個地州、市的98個縣市均有包蟲病患者報告，約有50多個縣市受威脅，分布地區(qū)/州/市按包蟲病報告病例數(shù)最高的為昌吉回族自治州(昌吉州)[5]，且部分縣市目前仍然呈高流行趨勢[6]，已成為嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧區(qū)群眾身體健康的疾病。然而，由于E.g寄生宿主種類多、數(shù)量大、分布廣等因素影響，我國包蟲病的防治仍然面臨著諸多困難和巨大挑戰(zhàn)，包蟲病防治研究刻不容緩。

對于CE患者的治療主要以手術(shù)治療為主，而對于不適宜進行手術(shù)治療的患者或為防止術(shù)后復(fù)發(fā)，則需進行藥物治療。自2007年國家將包蟲病列為免費救治的重大疾病之一，已在我國開展了大范圍的包蟲病患者免費藥物治療。我國目前治療包蟲病的藥物主要有阿苯達唑片劑、阿苯達唑乳劑和阿苯達唑脂質(zhì)體[7-8]，由當(dāng)?shù)乇O(jiān)測點對患者進行登記和發(fā)放。昌吉州奇臺縣作為新疆包蟲病的高流行區(qū)之一。為了解該流行地區(qū)包蟲病患者的臨床特征和藥物治療現(xiàn)狀，現(xiàn)對2009—2017年奇臺縣疾病預(yù)防與控制中心登記在冊的包蟲病患者進行調(diào)查研究，以期為該地區(qū)包蟲病防治策略的制定提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2009-2017年在新疆昌吉州奇臺縣疾病預(yù)防與控制中心登記在冊的225例包蟲病患者，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重單一臟器或多臟器功能受損的患者。

1.2 研究方法查詢隨訪登記的包蟲病患者資料并通過雙人錄入。調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、民族、職業(yè)、教育程度等一般人口學(xué)資料，以及包蟲病類型、手術(shù)情況、抗包蟲藥物治療、劑量、療程、停藥時間及原因等臨床資料。本研究主要依據(jù)WHO包蟲病專家指導(dǎo)建議分析不規(guī)范藥物治療情況[9]。規(guī)范服藥行為：(1)單純藥物治療需至臨床治愈；(2)非根治性外科手術(shù)病例術(shù)后服藥應(yīng)>3個月且嚴(yán)格按照藥品說明；(3)無活性包蟲無服藥治療者；(4)行內(nèi)囊摘除術(shù)的單囊型、多子囊型和內(nèi)囊塌陷型患者術(shù)后服用3～12個月。(5)服用不同抗包蟲藥物且嚴(yán)格按照藥物說明者。未規(guī)范服藥行為：(1)發(fā)病后未立即藥物治療>3個月者；(2)單純藥物治療未達到臨床治愈但無醫(yī)囑停藥或無效仍長期藥物治療者；(3)根治性手術(shù)后服藥者；(4)非根治性手術(shù)術(shù)后未服藥或未達到至少3個月療程藥物治療者；(5)無活性包蟲仍行藥物治療者；(6)未嚴(yán)格按照藥物說明服用不同抗包蟲藥物者。結(jié)合目前縣級定點醫(yī)院、疾控中心開展包蟲病患者藥物治療的實際情況，課題組定義隨訪2次及以上且服藥2個療程及以上為有效隨訪和服藥規(guī)范，隨訪1次以內(nèi)或服藥1個療程以內(nèi)為隨訪服藥不規(guī)范。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件進行錄入，使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗進行單因素分析，定性資料統(tǒng)計描述采用頻數(shù)和百分數(shù)，使用χ2檢驗進行單因素分析，對于缺失值的處理定量資料采取序列均值替換，定性資料采取眾數(shù)替換，采用Logistic回歸分析包蟲病患者有效隨訪和規(guī)范服藥的影響因素，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 奇臺縣包蟲病患者一般人口學(xué)特征分布共調(diào)查按照要求進行登記的包蟲病患者225例，其中男性占49.33%(111/225)，女性占50.67%(114/225)；漢族占73.78%(166/225)，哈薩克族占12.44%(28/225)，維吾爾族占8.44%(19/225)，其他民族占5.33%(12/225)； 年齡分布為12～80歲， 平均年齡為(43.40±14.68)歲；高中及以下文化程度占94.22%(212/225)，大專及以上占5.78%(13/225)；農(nóng)牧民占73.33%(165/225)，其他職業(yè)占26.67%(60/225)；鄉(xiāng)村占82.22%(185/225)，城鎮(zhèn)占17.18%(40/225)，詳見表1。登記患者在2010年達到峰值，隨后呈現(xiàn)下降趨勢，詳見圖1。

表1 奇臺縣225例包蟲病患者人口學(xué)特征分布

圖1 奇臺縣包蟲病患者病例入組時間分布

2.2 奇臺縣包蟲病患者臨床特征調(diào)查的225例包蟲病患者中，復(fù)發(fā)占52.44%(118/225)，初發(fā)占47.56%(107/225)；其中94.67%(213/225)為囊型包蟲病(CE)患者；手術(shù)治療輔以藥物治療占60.44%(136/225)，單純抗包蟲藥物治療占39.56%(89/225)；肝臟包蟲病患者占86.22%(194/225)；隨訪肝功異常患者占72.89%(164/225)，詳見表2。

表2 奇臺縣225例包蟲病患者臨床特征

2.3 包蟲病患者藥物治療規(guī)范化情況用藥療程1次以內(nèi)的患者占33.33%(75/225)，2次及以上患者66.67%(150/225)；服藥時間小于3個月的患者占29.78%(67/225)，3個月及以上患者占70.22%(158/225)；隨訪1次以內(nèi)的患者占52.00%(117/225)，2次及以上患者占48.00%(108/225)；B超復(fù)查1次以內(nèi)的患者占64.89%(146/225)，2次及以上患者占35.11%(79/225)；有效隨訪和服藥規(guī)范患者占44.00%(99/225)，隨訪和服藥不規(guī)范患者占56.00%(126/225)；隨訪中，發(fā)生胃痛或反酸副反應(yīng)的患者占41.62%(72/173)，肝功檢查指標(biāo)異常患者占32.00%(72/225)，詳見表3。

2.4 包蟲病患者藥物治療隨訪情況影響因素分析對包蟲病患者影響有效隨訪和服藥規(guī)范的單因素分析結(jié)果顯示，無副反應(yīng)、隨訪肝功異常、B超檢查2次及以上患者有效隨訪情況相對較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表3 奇臺縣包蟲病患者藥物治療情況

表4 患者有效隨訪和規(guī)范服藥單因素分析

將上述單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入到Logistic 回歸中，將P值放寬到0.15，以防有意義的變量被忽略，對納入變量進行了賦值，詳見表5。研究結(jié)果顯示，隨訪肝功異常、無副反應(yīng)及B超檢查次數(shù)2次及以上患者有效隨訪和服藥率更高，詳見表6。

表5 藥物治療隨訪情況多因素分析變量及賦值

表6 藥物治療隨訪情況影響因素分析

3 討論

昌吉州是新疆包蟲病的高流行區(qū)，主要分布在東三縣(木壘、奇臺、吉木薩爾)[6]。奇臺縣位于天山北麓，東鄰木壘哈薩克自治縣，西連吉木薩爾縣，北接阿勒泰地區(qū)的富蘊縣和青河縣，東北部與蒙古國接壤，是新疆的邊境縣之一。近年來，奇臺縣不斷出現(xiàn)新發(fā)病例，為掌握該縣包蟲病的流行病現(xiàn)狀，本研究對2009—2017年在奇臺縣疾控中心登記的225例包蟲病患者的臨床特征和藥物治療狀況進行了調(diào)查研究。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，奇臺縣包蟲病患者性別分布無差異，民族分布以漢族為主，哈薩克族其次，這與奇臺縣人口民族分布比例相似(漢族73.78% vs 72.08%，哈薩克族12.44% vs 11.57%，維吾爾族8.44% vs 8.57%)。年齡分布主要集中在30～59歲的青壯年，與其他研究結(jié)果相似[10-11]，主要原因可能是該年齡段人群是家庭中的主要勞動力，同蟲卵等污染環(huán)境的接觸更加密切，感染機率更高，加之包蟲感染后在人體內(nèi)生長緩慢，往往數(shù)年才有臨床癥狀而去就診[12-13]。患者文化程度相對較低，主要集中在高中及以下學(xué)歷，說明教育文化水平較低可能導(dǎo)致生活習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣較差，對包蟲病的傳染途徑和預(yù)防感染方法了解不夠，防范意識相對較差所致?；颊咧饕赞r(nóng)牧民為主，原因在于農(nóng)牧民與傳染源犬接觸較為頻繁，相比于其他職業(yè)更易受到包蟲病的威脅，在包蟲病健康教育時要加強對農(nóng)牧民的健康宣教。但該地區(qū)近5年包蟲病發(fā)病人數(shù)有下降趨勢，說明該地區(qū)群眾對包蟲病的認識和防病意識得到一定的增強，需繼續(xù)加強宣教工作。

對包蟲病患者臨床特征的分析結(jié)果顯示，該地區(qū)包蟲病患者以CE為主，其中有11例泡型包蟲病(Alveolar Echinococcosis, AE)患者及1例混合型包蟲病患者均為漢族，分布在城鎮(zhèn)、老奇臺鎮(zhèn)、西北灣鎮(zhèn)、西地鎮(zhèn)、東灣鄉(xiāng)，入組時間為2009-2011年，說明AE在奇臺縣可能屬于輸入型病例。此外，在此次調(diào)查的包蟲病患者中，52.44%的患者為復(fù)發(fā)病例，曾在1年以前接受過包蟲病治療，有14例患者進行過2次及以上的手術(shù)治療，這表明包蟲病的治療仍然存在不規(guī)范現(xiàn)象，選擇非根治性手術(shù)方式導(dǎo)致包蟲病可能復(fù)發(fā)，不規(guī)范的藥物治療亦無法控制包蟲病病灶的生長[14]。因此，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會包蟲病外科專業(yè)委員會提出的肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(2015版)建議[15]，對該地區(qū)患者藥物治療規(guī)范化情況進行進一步分析。結(jié)果顯示手術(shù)治療輔以藥物治療占60.44%，單純抗包蟲藥物治療占39.56%，其中隨訪服藥不規(guī)范占多數(shù)，比例高達56.00%。運用Logistic回歸分析有效隨訪和規(guī)范服藥的影響因素，發(fā)現(xiàn)B超檢查次數(shù)兩次及以上患者，有效隨訪和規(guī)范服藥率更高(OR=29.839)，說明在肝功檢查的基礎(chǔ)上愿意采用B超復(fù)查的患者對治療的依從性更高。隨訪肝功異?；颊呦啾扔诟喂φ；颊撸行щS訪服藥率更高(OR=11.639)，這可能由于患者基于肝功檢查結(jié)果咨詢了醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行了用藥的調(diào)整，患者依從性提高。發(fā)生副反應(yīng)患者相比于無副反應(yīng)患者，有效隨訪服藥率更低(OR=0.031)，這可能由于患者產(chǎn)生胃腸道副反應(yīng)后影響了正常的生活，心理上對藥物產(chǎn)生排斥，需要醫(yī)務(wù)人員進行指導(dǎo)用藥。B超檢查次數(shù)、隨訪肝功及副反應(yīng)發(fā)生情況均為影響患者依從性的因素。

阿苯達唑在服藥期間會產(chǎn)生腸道反應(yīng)或肝腎功能異常[16]，但經(jīng)短期停藥后可以繼續(xù)服藥，按照療程規(guī)范化服用抗包蟲藥物才能達到預(yù)防包蟲病復(fù)發(fā)及限制無法手術(shù)病灶生長的作用[17]。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，包蟲病患者在醫(yī)療機構(gòu)進行治療以后，到疾控中心完成有效隨訪及藥物治療的比例較低，導(dǎo)致許多患者需要進行二次治療，為患者家庭增加了經(jīng)濟負擔(dān)。其原因主要是因為疾控中心工作人員由于自身工作職能和專業(yè)背景的限制，無法及時監(jiān)測和判斷患者服藥后的身體狀況，及時調(diào)整用藥方案，降低了患者的依從性，導(dǎo)致有效藥物治療和隨訪工作存在一定難度。

綜上所述，新疆包蟲病流行區(qū)昌吉州奇臺縣包蟲病患者藥物治療亟待規(guī)范，影響有效隨訪和服藥規(guī)范的因素主要依賴于患者依從性，需進一步整合監(jiān)測點與定點醫(yī)院資源，形成醫(yī)防相結(jié)合的防治模式規(guī)范患者的藥物治療，以提高當(dāng)?shù)鼗颊咧委熜Ч蜕尜|(zhì)量。