袁建明， 張 烽， 魏 葉， 馬 平

(南通市疾病預(yù)防控制中心， 江蘇 南通 226008)

腹瀉是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的重要疾病。每年全球約有17億例兒童腹瀉，約52．5萬(wàn)名5歲以下兒童死于腹瀉病[1]。近年來(lái)，隨著人們衛(wèi)生條件的改善和健康素養(yǎng)的提高，細(xì)菌性腹瀉得到了有效控制，而病毒感染則越來(lái)越成為5歲以下兒童腹瀉的重要原因。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，5歲以下兒童腹瀉主要以病毒感染為主，尤以諾如病毒和輪狀病毒的檢出居多，檢出率為5.00%～30.00%，軋如病毒、星狀病毒和腸道腺病毒也有不同程度檢出[2-4]。由于氣候、地理和生活習(xí)慣的不同，感染性腹瀉病原的流行可能存在一定的地域差異，不同地區(qū)的優(yōu)勢(shì)病原及病原譜可能并不相同。近年來(lái)南通市中小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)輪狀病毒和諾如病毒暴發(fā)疫情時(shí)有發(fā)生。由于感染性腹瀉傳播速度快、波及范圍廣、發(fā)病率高、治療不及時(shí)或不合理可導(dǎo)致死亡，因此一直是全市疾病防控工作的重中之重。

根據(jù)2018年南通市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，南通市常住人口730.5萬(wàn)人，其中5歲以下兒童29.01萬(wàn)人，占全市總?cè)丝诘谋壤秊?.97%。南通市常住人口中城鎮(zhèn)人口482.35萬(wàn)人，占全市總?cè)丝诘谋壤秊?6.03%；縣(市、區(qū))中城鎮(zhèn)化水平最高的是崇川區(qū)(100.00%)，最低的是如東縣(57.89%)。通州區(qū)城鎮(zhèn)化水平61.30%，在全市8個(gè)行政區(qū)中排名第4位。為了解南通市0～5歲組兒童感染性腹瀉情況，2015～2018年本課題組在崇川區(qū)、通州區(qū)和如東縣選取覆蓋市、縣、鄉(xiāng)級(jí)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)共計(jì)9家哨點(diǎn)醫(yī)院開展0～5歲組兒童感染性腹瀉研究，其中市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，鄉(xiāng)級(jí)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)6家，共收集428份0～5歲組兒童腹瀉糞便標(biāo)本，并針對(duì)輪狀病毒、諾如病毒、軋如病毒、星狀病毒和腸道腺病毒等5種病毒進(jìn)行檢測(cè)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象2015～2018年南通市崇川區(qū)、通州區(qū)和如東縣9家哨點(diǎn)醫(yī)院0～5歲組兒童以腹瀉癥狀為主訴就醫(yī)的病例，病例定義為：大便次數(shù)增加，24小時(shí)內(nèi)排便≥3次，伴有大便性狀的改變(呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便等)。

1.2 標(biāo)本采集、保存和運(yùn)送采集0～5歲組兒童腹瀉患者標(biāo)本5 g或5 mL以上，直接放置于清潔、無(wú)菌、干燥的密閉容器內(nèi)。若條件不允許，可采集病人肛拭子，肛拭子上應(yīng)有可見(jiàn)的糞便，采集后盡快放入無(wú)菌帶蓋密閉采樣管，采樣管中應(yīng)有2 mL無(wú)菌PBS緩沖液或Hank′s液。標(biāo)本采集完成后立即凍存于-20℃或-20℃以下冰箱，用于后續(xù)病毒檢測(cè)。

1.3 儀器與試劑磁珠法病毒核酸提取試劑盒，MagMAXTMExpress 磁珠法核酸提取儀；7500熒光定量PCR儀。輪狀病毒、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒和腸道腺病毒均采用上海之江生物科技股份有限公司核酸檢測(cè)試劑盒。上述試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.4 檢測(cè)方法運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量 RT-PCR 方法對(duì)輪狀病毒、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒和腸道腺病毒核酸進(jìn)行檢測(cè)。反應(yīng)體系、反應(yīng)條件和結(jié)果判讀均參照上海之江生物科技股份有限公司核酸檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書。輪狀病毒和諾如病毒PCR擴(kuò)增循環(huán)參數(shù)設(shè)置均為：50℃ 30 min,95℃ 10 min,再按95℃ 10 s,55℃ 40 s，循環(huán)45次；單點(diǎn)熒光檢測(cè)在55℃。札如病毒和星狀病毒PCR擴(kuò)增循環(huán)參數(shù)設(shè)置均為：45℃ 10 min,95℃ 15 min,再按95℃ 15 s, 60℃ 60s，循環(huán)40次；單點(diǎn)熒光檢測(cè)在60℃。腸道腺病毒PCR擴(kuò)增循環(huán)參數(shù)設(shè)置為：37℃ 2 min,94℃ 2 min,再按93℃ 15 s,60℃ 60 s，循環(huán)40次；單點(diǎn)熒光檢測(cè)在60℃。除腸道腺病毒反應(yīng)體系為40 μL，其余4種病毒反應(yīng)體系均為25 μL。5種病毒熒光通道均選擇FAM。結(jié)果判讀：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)物CT<35，檢測(cè)樣品有穩(wěn)定的S形擴(kuò)增曲線，CT<42可判斷為該項(xiàng)目病毒核酸陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel 2010和SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性分析和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 南通市0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況2015-2018年南通市共檢測(cè)0～5歲組兒童腹瀉患者標(biāo)本428份，病毒核酸陽(yáng)性標(biāo)本117份，陽(yáng)性率27.33%，其中輪狀病毒陽(yáng)性61份,諾如病毒陽(yáng)性48份，星狀病毒陽(yáng)性8份，另有5份混合感染，其中4份為輪狀病毒混合諾如病毒感染，1份為輪狀病毒混合星狀病毒感染，未檢出札如病毒和腸道腺病毒。輪狀病毒檢出陽(yáng)性率最高，為14.25%,其次為諾如病毒11.21%,輪狀病毒和諾如病毒的檢出陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。星狀病毒檢出陽(yáng)性率為1.87%，見(jiàn)表1。

表1 2015～2018年南通市0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況

2.2 南通市不同地區(qū)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況本次研究的現(xiàn)場(chǎng)包括主城區(qū)崇川區(qū)、如東縣和經(jīng)區(qū)劃調(diào)整設(shè)立的通州區(qū)。3個(gè)地區(qū)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況，見(jiàn)表2。病毒總陽(yáng)性率最高的是通州區(qū)(34.86%)，其次是崇川區(qū)(26.32%)，最后是如東縣(19.62%)，不同地區(qū)檢出病毒總陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.769，P=0.008)。輪狀病毒陽(yáng)性率最高的是通州區(qū)(19.43%)，其次是崇川區(qū)(15.79%)，最低的是如東縣(7.59%)。不同地區(qū)輪狀病毒陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.75，P=0.008)，通州區(qū)和如東縣以及崇川區(qū)和如東縣兩兩比較，輪狀病毒陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但崇川區(qū)與通州區(qū)之間輪狀病毒陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。諾如病毒陽(yáng)性率最高的是通州區(qū)(13.14%)，其次是如東縣(10.76%)，最低的是崇川區(qū)(8.42%)，不同地區(qū)諾如病毒陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.431，P=0.489)，見(jiàn)表3。星狀病毒陽(yáng)性率較低，未予分析。

表2 南通市不同地區(qū)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況/例

表3 南通市不同地區(qū)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸陽(yáng)性率比較/%

2.3 南通市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況本次研究428份標(biāo)本中來(lái)自市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有83份，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有133份，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有212份，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)本數(shù)約等于市縣兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)本總數(shù)。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況，見(jiàn)表4。病毒總陽(yáng)性率最高的是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(37.59%)，其次是市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(27.71%)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低(20.75%)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢出病毒總陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.674，P=0.003)。輪狀病毒陽(yáng)性率最高的是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(21.05%)，其次是市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(18.07%)，最低的是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(8.49%)。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪狀病毒陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.783，P=0.003)?？h級(jí)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪狀病毒陽(yáng)性率均高于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但縣級(jí)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間輪狀病毒陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)諾如病毒陽(yáng)性率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。星狀病毒陽(yáng)性率較低，未予分析。

表4 南通市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況/例

2.4 南通市不同月份0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況南通市不同月份0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸陽(yáng)性率不同。輪狀病毒與諾如病毒流行特點(diǎn)皆為冬春季多見(jiàn)，夏秋季少見(jiàn)。12月～2月輪狀病毒陽(yáng)性率高于諾如病毒，3月兩者陽(yáng)性率基本持平，4月～6月份諾如病毒陽(yáng)性率高于輪狀病毒，見(jiàn)表6和圖1。星狀病毒陽(yáng)性率較低，未予分析。

表5南通市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸陽(yáng)性率比較/%

表6 南通市不同月份0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況/例

圖1 南通市不同月份0～5歲組兒童腹瀉患者病毒核酸陽(yáng)性率分布

2.5 南通市0～5歲組兒童不同性別腹瀉患者病毒核酸檢測(cè)情況南通市428例0～5歲組兒童腹瀉患者中，男性258人，女性170人，男女性別比為1.52。女性輪狀病毒和諾如病毒陽(yáng)性率均高于男性，但兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。星狀病毒陽(yáng)性率較低，未予分析。

3 討論

病毒性腹瀉是一組廣泛存在并高發(fā)的腸道傳染病，嬰幼兒由于自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，抵抗力較差，是腸道病毒感染的高危人群。本次研究覆蓋市、縣、鄉(xiāng)不同等級(jí)哨點(diǎn)醫(yī)院，且考慮病人就診社區(qū)化基層化的趨勢(shì)，樣本采集時(shí)增加了基層社區(qū)標(biāo)本來(lái)源的比例。結(jié)果顯示輪狀病毒和諾如病毒為南通市0～5歲組兒童病毒性腹瀉主要病原，陽(yáng)性檢出率分別為14.25%和11.21%，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)很多報(bào)導(dǎo)一致[5-7]。南通市星狀病毒感染率較低，僅為1.87%，未檢出札如病毒和腸道腺病毒。5份標(biāo)本檢測(cè)出有混合感染，主要為輪狀病毒和諾如病毒混合感染。病毒混合感染的原因目前還不清楚，相關(guān)的研究報(bào)道很少?；旌细腥究赡軙?huì)增加臨床診治的難度，提示應(yīng)重視混合感染的情況并將其納入疫情監(jiān)測(cè)中。

表7 南通市0～5歲組兒童不同性別腹瀉患者病毒核酸陽(yáng)性率比較

本次研究結(jié)果表明，通州區(qū)和崇川區(qū)等市區(qū)輪狀病毒陽(yáng)性率高于如東縣，縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪狀病毒陽(yáng)性率高于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分析原因可能與城市0～5歲組兒童人口密度及人群流動(dòng)性要高于農(nóng)村地區(qū)有關(guān)[8]。諾如病毒在不同地區(qū)和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與諾如病毒傳播能力極強(qiáng)，且目前仍無(wú)有效預(yù)防控制措施有關(guān)。

本次研究結(jié)果表明，南通市輪狀病毒和諾如病毒感染皆為冬春季多見(jiàn)，夏秋季少見(jiàn)。病例分布有明顯的季節(jié)特征，這與之前相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)一致[9-10]。有研究認(rèn)為高溫天氣不適宜輪狀病毒和諾如病毒的生存，也不利于其傳播[11]。而在冬春季節(jié)，由于氣溫較低，教室門窗緊閉，空氣不流通，導(dǎo)致病毒感染高發(fā)。在每年3～4月份，經(jīng)常有學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)報(bào)告發(fā)生輪狀病毒或諾如病毒聚集性/暴發(fā)疫情，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。不同性別間病毒檢出率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明男女性均普遍易感[12]。

綜上所述，在0～5歲組兒童病毒性腹瀉的防控工作中應(yīng)針對(duì)不同季節(jié)和優(yōu)勢(shì)病原采取特異性的防控措施。如輪狀病毒導(dǎo)致的腹瀉可以通過(guò)口服輪狀病毒疫苗的方式進(jìn)行預(yù)防，所以應(yīng)廣泛宣傳，努力提高0～5歲組兒童輪狀病毒疫苗的接種率。諾如病毒傳播能力強(qiáng)，目前無(wú)特效藥物和有效防控措施，需要通過(guò)對(duì)重點(diǎn)人群開展腸道傳染病知識(shí)的宣傳教育等手段來(lái)提高公眾的防病意識(shí)和防病能力。在冬春流行季節(jié)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的日常消毒、開窗通風(fēng)和衛(wèi)生宣教等防控措施力度。此外還需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心的緊密配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷、報(bào)告和處置感染性腹瀉病人。通過(guò)連續(xù)、系統(tǒng)的開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)，掌握病原變化趨勢(shì)，并及時(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取科學(xué)合理的防控措施，有效降低南通市0～5歲組兒童病毒性腹瀉的發(fā)病率。

本次研究的樣本來(lái)源于南通市部分縣(市、區(qū))的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分腹瀉病人，其病原檢測(cè)結(jié)果不能完全反映整個(gè)南通市0～5歲組兒童腹瀉的病毒譜狀況。另外本次研究只針對(duì)病毒病原體，尚未涉及細(xì)菌性病原。在今后的研究中我們將進(jìn)一步對(duì)包括細(xì)菌和病毒的整個(gè)病原譜進(jìn)行檢測(cè)，從而較全面地了解南通市感染性腹瀉病原分布狀況，為預(yù)防控制0～5歲組兒童感染性腹瀉病發(fā)揮積極作用。