李曉菲 陰赪宏 吳青青

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)為最常見(jiàn)的出生缺陷，根據(jù)中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告(2012)數(shù)據(jù)，2011年我國(guó)CHD圍生期發(fā)生率為4.095‰，居出生缺陷之首，至少50%為嚴(yán)重CHD需要接受外科治療[1]。對(duì)嚴(yán)重CHD定義并不統(tǒng)一，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重CHD是指生后(一年內(nèi))需要手術(shù)或介入治療干預(yù)的CHD，活產(chǎn)兒發(fā)病率為4‰～5‰[2]。嚴(yán)重CHD導(dǎo)致圍生期死亡率增加，活產(chǎn)兒治療難度高。超聲檢查是孕期重要的檢查手段，對(duì)嚴(yán)重CHD的超聲早期識(shí)別有助于臨床早期診斷決策，提高圍生期生存率。因此，本文對(duì)孕11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖識(shí)別嚴(yán)重先天性心臟病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.檢查時(shí)機(jī)及檢查對(duì)象

國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)(international society of ultrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG)指南[3]提出，進(jìn)行心臟超聲篩查的最佳時(shí)機(jī)是孕18～22周。為提高CHD檢出率，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常選擇在20周及以后進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。上世紀(jì)90年代，隨著頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency，NT)被發(fā)現(xiàn)可用于預(yù)測(cè)非整倍體染色體異常，胎兒11～13+6周超聲相關(guān)研究逐步升溫。ISUOG在2008年發(fā)表的胎兒心臟檢查共識(shí)中提到，只要能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，中孕期任何時(shí)段均可進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查[4]。孕13周后胎兒心臟各切面顯示率均達(dá)85%以上[5-6]。因此，存在胎兒CHD高危因素的孕婦可在孕11～13+6周行超聲心動(dòng)圖檢查，孕13周是最佳時(shí)機(jī)。

孕婦曾經(jīng)生育過(guò)CHD患兒或孕婦本人患CHD均導(dǎo)致胎兒患嚴(yán)重CHD風(fēng)險(xiǎn)增高[7]，胎兒NT增厚也與嚴(yán)重CHD發(fā)生相關(guān)。Simpson等[8]對(duì)224例核型正常的CHD胎兒進(jìn)行分析，嚴(yán)重CHD發(fā)生率隨NT厚度增加而升高，每100例NT增厚大于等于第99百分位數(shù)胎兒中3例存在嚴(yán)重CHD。Bechker等[9]研究發(fā)現(xiàn)孕11～13+6周?chē)?yán)重 CHD患病率為1.2%(38/3094)，超聲心動(dòng)圖檢出32例先天性心臟病胎兒，其中NT＜2.5 mm病例中嚴(yán)重CHD檢出率為37.5%(3/8)，NT≥2.5 mm病例中檢出率則高達(dá)96.7%(29/30)。因此常把NT增厚及CHD家族史作為11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖檢查指證[1，4]。 此外，11～13+6周胎兒靜脈導(dǎo)管血流異常、三尖瓣反流也與CHD發(fā)生相關(guān)[10]，與NT相結(jié)合既可用于篩查非整倍體染色體異常，又可作為CHD的高危因素。有研究顯示具豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在孕11～13+6周對(duì)低危人群進(jìn)行胎兒心臟評(píng)估，多數(shù)CHD可以得到診斷[11]，但是出于安全性考慮應(yīng)盡量縮短孕11～13+6周超聲掃查時(shí)間。

2.檢查方式及掃查切面

11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖可應(yīng)用經(jīng)陰道超聲探頭[1，12-14]，也可經(jīng)腹部檢查[1，15]。 11 ～ 13+6周經(jīng)陰道超聲在NT增厚人群中診斷嚴(yán)重 CHD敏感度為88%，特異度為97%[13]。D′Amelio對(duì)經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲進(jìn)行比較，11～13+6周經(jīng)陰道超聲顯示正常胎兒心臟結(jié)構(gòu)更佳[14]。但是，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，11～13+6周經(jīng)腹部超聲對(duì)嚴(yán)重CHD的檢出率并不低。陳萍等[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查可以提高四腔心切面的顯示率，但是在顯示其他切面時(shí)與經(jīng)腹部超聲相比并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。Rasiah等[1]對(duì)比了4項(xiàng)經(jīng)陰道、4項(xiàng)經(jīng)腹部和2項(xiàng)經(jīng)陰道經(jīng)腹部聯(lián)合11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部較經(jīng)陰道檢出嚴(yán)重CHD敏感度更高，但經(jīng)腹部不同研究結(jié)果差異大，兩種方式特異度均很高，兩種方式都可以在孕11～13+6周較好的檢出嚴(yán)重CHD。

11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果需要與生后超聲心動(dòng)圖結(jié)果或尸檢病理結(jié)果進(jìn)行比較確定診斷是否正確[16]。

四腔心切面是超聲心動(dòng)圖檢查最基礎(chǔ)最重要的切面。單獨(dú)應(yīng)用四腔心切面異常診斷嚴(yán)重CHD的敏感度為53%(15/28)，假陽(yáng)性率為0.2%[11]。多數(shù)研究觀察三血管/三血管氣管等更多切面以提高嚴(yán)重CHD檢出率。陳萍等[5]對(duì)低危孕婦11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖各切面顯示率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著孕周的增大，各切面的顯示率均呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)(P均＜0.05)，四腔心切面的顯示率最高，12周后達(dá)95%，左右心室流出道及三血管切面13周后顯示率可達(dá)85%以上[5]。周富強(qiáng)等[17]以高危孕婦為研究對(duì)象得到相同結(jié)果。應(yīng)用彩色多普勒時(shí)，掃查四腔心及三血管氣管兩切面與單獨(dú)掃查四腔心或三血管氣管切面相比對(duì)CHD的檢出率更高(88.57%vs.45.71%vs.71.43%)[18]。 因此，11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)進(jìn)行以四腔心及三血管/三血管氣管切面為基礎(chǔ)的雙切面或多切面掃查，掃查順序?yàn)椋寒?dāng)胎兒脊柱位于6點(diǎn)鐘方向室間隔與超聲聲束呈45°角的最佳入射角度時(shí)，以四腔心切面觀察心室流入道開(kāi)始向頭側(cè)掃查(左室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面)止于三血管氣管切面形成的V字征[18]。

3.11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖可檢出的CHD種類(lèi)及診斷方法

Jicinska等[19]回顧總結(jié)病例發(fā)現(xiàn)，孕11～13+6周最常見(jiàn)的幾種CHD依次為左心發(fā)育不良綜合征(占CHD比例21.3%)、房室間隔缺損 (20.5%)、肺動(dòng)脈閉鎖 (7.9%)及主動(dòng)脈縮窄(7.1%)，其中左心發(fā)育不良綜合征、肺動(dòng)脈閉鎖及三尖瓣閉鎖超聲診斷率較高，右心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和肺動(dòng)脈狹窄常在18～22周確診而11～13+6周易漏診。Rossi等[20]認(rèn)為11～13+6周可檢出50%～99%的右心室雙出口、法洛四聯(lián)癥、左心發(fā)育不良綜合征、間隔缺損、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、瓣膜疾病，可檢出1%～49%的主動(dòng)脈縮窄。耿丹明等[21]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹部超聲心動(dòng)圖可早期診斷多數(shù)胎兒CHD，尤其表現(xiàn)為四腔心異常的CHD，但對(duì)異常大血管起源、分支及走向的顯示存在一定困難，有待妊娠中期進(jìn)一步確診。Carvalho[22]匯總了多項(xiàng)研究結(jié)果，得出11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖檢查可以檢出的CHD包括三尖瓣閉鎖、肺動(dòng)脈閉鎖(合并或不合并室間隔缺損)、二尖瓣閉鎖、主動(dòng)脈閉鎖、左心發(fā)育不良綜合征(合并主動(dòng)脈及二尖瓣嚴(yán)重狹窄或閉鎖)、完全型或矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、心室雙入口、大的房室間隔缺損、大動(dòng)脈共干、法洛四聯(lián)癥、大的室間隔缺損及左右心不對(duì)稱(chēng)的復(fù)雜CHD。其中房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大的室間隔缺損和左右心不對(duì)稱(chēng)的復(fù)雜CHD等在11～13+6周可能漏診。而輕度主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄、輕度二尖瓣及三尖瓣異常、主動(dòng)脈縮窄、心臟腫瘤、心肌病、室間隔缺損、房間隔原發(fā)孔缺損、(小的)房室間隔缺損、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常的法洛四聯(lián)癥、肺靜脈異位引流在11～13+6周更易漏診。

孕11～13+6周CHD診斷方法：在四腔心切面，通過(guò)觀察心臟位置可以檢出異位心等心臟位置異常，觀察左右心比例及房室瓣可以檢出左心發(fā)育不良、主動(dòng)脈弓離斷、二尖瓣閉鎖、右心發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、三尖瓣下移畸形，觀察心房心室數(shù)目可以檢出單心房、單心室，觀察房間隔室間隔可以檢出大的室間隔缺損和完全型房室間隔缺損[23]；三血管氣管切面，通過(guò)觀察大動(dòng)脈數(shù)目可以檢出大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、大動(dòng)脈共干、肺動(dòng)脈閉鎖、左心發(fā)育不良綜合征、右心室雙出口，觀察主動(dòng)脈弓和氣管位置關(guān)系可以檢出右位主動(dòng)脈弓，疊加彩色多普勒觀察大動(dòng)脈血流束比例可以檢出主動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈閉鎖、主動(dòng)脈弓縮窄、主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、法洛四聯(lián)癥，疊加彩色多普勒觀察血流方向可以檢出主動(dòng)脈瓣缺如和肺動(dòng)脈瓣缺如[23]。

Wiechec等[18]研究發(fā)現(xiàn)四腔心切面存在4種形式血流信號(hào)，三血管氣管切面存在6種形式血流信號(hào)，不同形式的血流信號(hào)可用于判斷胎兒是否存在CHD及其大致種類(lèi)，可檢出大多數(shù)單心室、房室間隔缺損、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖和大動(dòng)脈共干病例。

近些年技術(shù)飛速發(fā)展，三維、四維及各種成像新模式應(yīng)用于胎兒超聲心動(dòng)圖檢查[16，24-26]。四維超聲時(shí)空關(guān)聯(lián)成像-斷層超聲顯像聯(lián)合彩色多普勒成像在高危人群中應(yīng)用，識(shí)別11～13+6周胎兒復(fù)雜性 CHD的敏感度為 91%，特異度為100%[24]，容積數(shù)據(jù)經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，可識(shí)別胎兒心臟大多數(shù)解剖結(jié)構(gòu)，觀察者組間一致性高，使孕11～13+6周發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重CHD后請(qǐng)權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診成為可能[27]。

4.11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的意義

我們團(tuán)隊(duì)前期研究[28]發(fā)現(xiàn)只進(jìn)行孕11～13+6周常規(guī)超聲篩查對(duì)復(fù)雜性CHD、肢體等畸形診斷具有一定的局限性。Rossi等[20]總結(jié)了19項(xiàng)研究，共224例CHD胎兒接受11～13+6周超聲心動(dòng)圖檢查，CHD檢出率為53%(118/224)，較只接受11～13+6周超聲篩查者檢出率(43%，83/194)高，提示應(yīng)用11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖可以提高嚴(yán)重CHD的早期檢出率。

Jicinska等[19]研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)11～13+6周胎兒心臟超聲檢查18～22周診斷左心發(fā)育不良綜合征和肺動(dòng)脈閉鎖的病例較多，而經(jīng)11～13+6周檢查后18～22周超聲診斷主動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、血管環(huán)及肺動(dòng)脈縮窄病例較多，11～13+6周對(duì)嚴(yán)重CHD及其嚴(yán)重并發(fā)癥的識(shí)別提高早期引產(chǎn)率，可能改變了18～22周診斷的CHD疾病譜及預(yù)后。

需要注意的是，雖然多數(shù)CHD可以在孕11～13+6周診斷，但是一些CHD在妊娠中晚期才發(fā)展演變出現(xiàn)明顯表現(xiàn)，造成11～13+6周診斷困難[29-30]。

5.小結(jié)

孕11～13+6周特別是孕13周后，應(yīng)用經(jīng)陰道或經(jīng)腹部對(duì)具有高危因素如NT增厚及CHD家族史的孕婦進(jìn)行胎兒四腔心及三血管/三血管氣管切面為基礎(chǔ)的雙切面或多切面超聲心動(dòng)圖掃查，其結(jié)果與生后超聲心動(dòng)圖或尸檢病理結(jié)果具有良好的一致性。操作者需具備深厚理論基礎(chǔ)及豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在臨床工作中恰當(dāng)應(yīng)用11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖，可以檢出多數(shù)嚴(yán)重CHD，為臨床決策提供有效幫助。