劉濤 林清暑 姜莉 崔麗媛

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，與深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，是骨科圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一[1]。現(xiàn)將本科收治的上肢骨折圍手術(shù)期急性PTE導(dǎo)致心臟驟停搶救成功1例報(bào)告如下。

臨床資料 患者女性，55歲，因“右前臂外傷后疼痛、流血并活動(dòng)受限2 h”于2018年4月4日入本院骨科，既往史、個(gè)人史無(wú)特殊，查體心肺腹無(wú)異常，心電圖正常，診斷為：右尺橈骨開(kāi)放骨折伴血管神經(jīng)損傷。急診行右尺橈骨外固定架固定+橈動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，術(shù)后一般情況好。4月8日7∶55如廁后突發(fā)眩暈，8∶15出現(xiàn)呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)示：脈搏血氧飽和度80%，BP 163/98 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 143次/min，P 32次/min，立即給予吸氧、補(bǔ)液，效果差，血壓進(jìn)行性下降，9∶00 BP 80/60 mmHg，血氧飽和度65%，急查心電圖示SⅠQIIITIII，疑診急性PTE，立即給予經(jīng)口氣管插管、肝素抗凝。心內(nèi)科會(huì)診后10∶05轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行肺動(dòng)脈造影術(shù)，見(jiàn)右上、下肺動(dòng)脈完全阻塞。10∶50心率突降至10次/min，聽(tīng)診無(wú)心音，考慮心臟驟停，立即胸外心臟按壓、球囊輔助呼吸、腎上腺素靜推、多巴胺升壓、尿激酶(20萬(wàn)U/kg)靜滴2 h溶栓。 11∶00 HR 125 次/mi，BP 66/38 mmHg，轉(zhuǎn)入 ICU 繼續(xù)搶救。入科后行機(jī)械通氣、升壓強(qiáng)心等治療。溶栓2 h后復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間43.8 s，啟動(dòng)依諾肝素鈉抗凝。當(dāng)日22∶00神志轉(zhuǎn)清，9日脫機(jī)拔管，19日停用血管活性藥物，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。序貫應(yīng)用利伐沙班抗凝，雙下肢及上肢靜脈超聲檢查均未見(jiàn)血栓形成，15 d后出院，院外繼續(xù)抗凝治療，隨訪無(wú)大出血等并發(fā)癥。

討論 肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成合稱為靜脈血栓栓塞癥，是骨科圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一。上肢骨折導(dǎo)致VTE發(fā)病率遠(yuǎn)低于下肢骨折[2-3]，易被漏診、誤診。本例患者右尺橈骨骨折術(shù)后第5日突發(fā)呼吸困難、血壓下降，肺動(dòng)脈造影后確診為PTE。造影過(guò)程中突發(fā)心臟驟停，果斷溶栓，搶救成功，無(wú)大出血發(fā)生。該患者雖搶救成功，但術(shù)前未行血管彩超檢查篩查血栓風(fēng)險(xiǎn)；最初出現(xiàn)眩暈、呼吸困難時(shí)，未考慮到PTE的可能，診斷意識(shí)不強(qiáng)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。