楊新妹

（惠州市第二婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東惠州 516000）

該項(xiàng)目參與的研究對(duì)象主要由惠州市第二婦幼保健院在2016年7月-2017年8月收治的110例水中分娩孕婦組成，采用水中分娩聯(lián)合孕期規(guī)范教育、心理支持等手段進(jìn)行研究。為了確定不同方案對(duì)產(chǎn)生的影響，采用了對(duì)照分析法進(jìn)行處理。為了保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的使用價(jià)值，做好病案管理工作就非常重要。同時(shí)，完善病案管理對(duì)日后規(guī)范臨床應(yīng)用、改善水中分娩效果具有積極影響。

1 病案管理方法

1.1 采用專病專庫(kù)統(tǒng)一管理“孕期規(guī)范教育聯(lián)合水中分娩對(duì)產(chǎn)生影響”病案 水中分娩技術(shù)是一種全面的醫(yī)療技術(shù)，國(guó)內(nèi)對(duì)水中分娩技術(shù)管理嚴(yán)格。由于該技術(shù)出現(xiàn)時(shí)間僅有十幾年，尚未成熟，所以沒(méi)有明確的病案管理制度及流程約束。因此，在進(jìn)行水中分娩技術(shù)的過(guò)程中，我院應(yīng)結(jié)合《水中分娩行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及操作指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理辦法》等規(guī)定，根據(jù)真實(shí)工作狀況，在院內(nèi)組建水中分娩病案庫(kù)，安排專業(yè)病案管理人員對(duì)病案資料進(jìn)行統(tǒng)一收集、管理；同時(shí)，還要增加病案密集柜、打印機(jī)等設(shè)備，完善相關(guān)的防火、防潮、防蟲(chóng)等工作，才能提高病案庫(kù)資料的安全性。同時(shí)，我院應(yīng)自主設(shè)計(jì)、推廣、落實(shí)《病案庫(kù)房管理制度》、《病案管理規(guī)范》、《病案入庫(kù)管理辦法》等，這樣才能為病案管理工作的規(guī)范開(kāi)展提供制度保障[1]。

1.2 水中分娩門診推廣雙病案制度 門診收錄了孕婦入院掛號(hào)后最初的病癥狀況，相關(guān)數(shù)據(jù)是后續(xù)工作開(kāi)展的依據(jù)。因此，為了提高病案使用效率，應(yīng)在婦產(chǎn)科門診推廣普通病案與水中分娩病案雙病案體制。若孕婦是第一次入院檢查、就診，則給予普通病案，并交給孕婦保管。若患者完成了相關(guān)檢查，并有意愿接受水中分娩手術(shù)，則由專門醫(yī)師撰寫水中分娩婦產(chǎn)科門診病案，然后放入門診專柜進(jìn)行病案統(tǒng)一管理，檢索方式以姓氏首字母為主，這樣可以改善病案調(diào)取速度；若孕婦住院，則合并住院病案與水中分娩婦產(chǎn)科病案，然后歸檔處理。

1.3 推廣孕婦信息雙核對(duì)及住院病案色彩表示管理制度 孕婦同意接受水中分娩后，引導(dǎo)孕婦辦理住院手續(xù)，同時(shí)根據(jù)衛(wèi)生部水中分娩技術(shù)病案要求完成住院病案構(gòu)建，并采取醫(yī)院統(tǒng)一病案號(hào)，為日后使用提供便利。孕婦住院病案應(yīng)包含孕婦身份證、結(jié)婚證、生育證明等信息，最后交由責(zé)護(hù)士審查、確認(rèn)。同時(shí)，應(yīng)為病房主治醫(yī)師提供門診婦產(chǎn)科病案，主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)和孕婦及家屬溝通，待各方同意后，引導(dǎo)孕婦在知情同意書上簽字。研究過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了孕期教育教案、孕期教育登記本，孕期課程的追蹤登記本，孕期教育及隨訪人員的固定，水中分娩入院流程，水中分娩池準(zhǔn)入條件，水中分娩過(guò)程中自由體位的選擇及規(guī)范，水中分娩的緊急預(yù)案，水中分娩第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的特殊處理。在教案、各類登記本管理中可采用色彩標(biāo)識(shí)技術(shù)進(jìn)行不同顏色標(biāo)注，從而確定其具體類型，有助于醫(yī)護(hù)人員審核、調(diào)取、使用病案[2]。

1.4 強(qiáng)化水中分娩病案質(zhì)量控制 首先，強(qiáng)化水中分娩病案書寫管理。水中分娩病案要根據(jù)并按書寫要求、規(guī)范進(jìn)行撰寫，要保證病案內(nèi)容的完整性、連續(xù)性、客觀性、科學(xué)性。同時(shí)，應(yīng)要求孕婦夫妻雙方提供有效真實(shí)證件信息；要認(rèn)真記錄向孕婦進(jìn)行孕期規(guī)范教育聯(lián)合水中分娩對(duì)產(chǎn)程影響的內(nèi)容及過(guò)程，并積極為孕婦雙方普及水中分娩相關(guān)知識(shí)，在保證孕婦雙方知情權(quán)的條件下，要求孕婦夫妻雙方在知情同意書上根據(jù)自己的醫(yī)院簽字，從而消減醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；另外，要詳細(xì)記錄術(shù)前會(huì)議、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容。其次，組織全程病案質(zhì)量控制。醫(yī)院醫(yī)療水平直接受到病案管理質(zhì)量影響。因此，要利用醫(yī)院自身的網(wǎng)絡(luò)體系，積極打造并按全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)婦產(chǎn)科水中分娩住院病案的全程質(zhì)量控制。所以，在質(zhì)控期間，主治醫(yī)師在病案制作期間要主動(dòng)、認(rèn)真收集、記錄、確認(rèn)孕婦基本信息；要詳細(xì)記錄醫(yī)師查房、會(huì)診、手術(shù)操作的時(shí)間及內(nèi)容；要詳細(xì)記錄病情變化的具體時(shí)間、過(guò)程、參與人員；主治醫(yī)師認(rèn)真檢查、修改病案，保證病案書寫規(guī)范性、內(nèi)容真實(shí)性、方案有效性，要避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題，引發(fā)醫(yī)療事故等現(xiàn)象。婦產(chǎn)科主任要按順序一份份檢查孕婦出院病案記錄，要對(duì)水中分娩規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際操作中的落實(shí)狀況進(jìn)行認(rèn)真檢查，要監(jiān)督水中分娩參與的所有醫(yī)師分娩技術(shù)技術(shù)及病案書寫制作的規(guī)范性、可靠性。最后由醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)管人員對(duì)婦產(chǎn)科水中分娩病案質(zhì)量進(jìn)行抽樣檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后要及時(shí)處理，才能提高病案管理效果及質(zhì)量。

1.5 安排專業(yè)人員按時(shí)隨訪 對(duì)采用水中分娩孕婦進(jìn)行術(shù)后實(shí)時(shí)隨訪，有助于了解孕婦產(chǎn)后自身恢復(fù)及嬰兒成長(zhǎng)狀況，同時(shí)，還可以為產(chǎn)婦提供有效恢復(fù)建議。因此，病案管理人員應(yīng)每月按時(shí)通過(guò)上門或電話隨訪的方式，了解產(chǎn)婦及嬰兒狀況，病號(hào)病案記錄、整理及歸檔工作。

1.6 明令禁止病案外部借閱 我院在開(kāi)展孕婦水中分娩病案管理工作期間，應(yīng)結(jié)合《衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《水中分娩行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及操作指南》等，對(duì)產(chǎn)婦個(gè)人隱私信息等進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，相關(guān)病案全部不允許借閱給婦產(chǎn)科以外的醫(yī)師，婦產(chǎn)科醫(yī)師借閱需辦理相關(guān)手續(xù)。如果孕婦想觀看病案，必須在主治醫(yī)師陪同下獲取、觀看。亦或是經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核、批準(zhǔn)后，在醫(yī)師陪同下在病案管理室中翻閱?；颊呷粜枰獙?duì)病案信息進(jìn)行復(fù)印，必須攜帶本人身份證，然后按要求將復(fù)印申請(qǐng)單填寫完整后，在審核員審核通過(guò)并進(jìn)行登記并統(tǒng)一歸檔后，才可以復(fù)印病案管理信息。其他部門或單位若想查閱婦產(chǎn)科水中分娩病案，必須得到司法機(jī)關(guān)公函及醫(yī)務(wù)處審批證明、具體孕婦同意簽字后，才可借閱。

2 感悟

水中分娩是促進(jìn)自然分娩的一種新型自然分娩方式，孕期規(guī)范的教育，通過(guò)孕婦學(xué)校的課程科學(xué)宣教、技巧培訓(xùn)、心理輔導(dǎo)，提高孕產(chǎn)婦的科學(xué)認(rèn)知度，產(chǎn)前院方可安排一次水中分娩產(chǎn)房的現(xiàn)場(chǎng)參觀，孕婦入院后按照規(guī)范要求進(jìn)行指導(dǎo)、篩查、檢查，并在孕婦身體條件滿足水中分娩要求的條件下進(jìn)行手術(shù)。

與此同時(shí)我院是惠州地區(qū)唯一一家擁有水中分娩設(shè)備的公立醫(yī)院，率先實(shí)施水中分娩，為惠州地區(qū)的孕產(chǎn)婦提供新型分娩方式，該項(xiàng)目使用孕期規(guī)范教育聯(lián)合水中分娩，同時(shí)聯(lián)合心理支持，制定孕期教育方案和水中分娩流程，大大提高水中分娩的成功率，安全性，降低會(huì)陰側(cè)切率，產(chǎn)后出血率，降低產(chǎn)后焦慮，提高了順娩率，形成了良好社會(huì)效益，為廣大孕產(chǎn)婦提供多種分娩方式選擇[3]。

為了更好地推廣水中分娩技術(shù)，做好病案管理工作就尤為重要。（1）必須提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的工作及服務(wù)意識(shí)；要做好病案書寫培訓(xùn)工作，幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)水中分娩病案的真實(shí)性、特殊性、法律性、責(zé)任心予以正確認(rèn)識(shí)；同時(shí)，構(gòu)建良好質(zhì)量管控體系，有助于對(duì)水中分娩醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，還能改善醫(yī)療安全性及整體質(zhì)量。（2）要積極的構(gòu)建操作性強(qiáng)、科學(xué)性高、合理性好的規(guī)章體制，要完善病案規(guī)范管理路徑，如保密、安全、登記、借閱制度等，這樣才能改善水中分娩病案管理效果。（3）要積極推廣水中分娩數(shù)字化管理模式，要重視醫(yī)療質(zhì)量及工作效率的改善，要保證水中分娩相關(guān)資料的可靠性、完整性、真實(shí)性，這樣才有助于推廣水中分娩技術(shù)，提高病案管理及利用價(jià)值。

綜上所述，通過(guò)本次項(xiàng)目的篩查、比對(duì)及病案管理研究，有助于制定、落實(shí)流程方案，提高我院我科對(duì)孕期教育聯(lián)合水中分娩的認(rèn)知度和關(guān)注度，對(duì)形成自己的孕期教育方案、水中分娩的科學(xué)流程、病案管理制度，具有良好的幫助。