萬雷 黃宏興* 鄧偉民 李穎 高大偉 陳平 吳峰 譚志宏 董海輝 李娟 黃佳純

1. 廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240 2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010 3. 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 528000 4. 中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400 5. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510530 6. 佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000 7. 惠州市中醫(yī)院，廣東 惠州 516001 8. 臺山市中醫(yī)院，廣東 臺山 529200 9. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州510006

骨質(zhì)疏松癥的早期發(fā)現(xiàn)和預防對于降低骨折的發(fā)病率和死亡率以及經(jīng)濟成本是至關(guān)重要的[1]，當發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥時即應采取相應的措施積極治療，目前已有研究初步發(fā)現(xiàn)了骨質(zhì)疏松的骨密度變化規(guī)律，但骨質(zhì)疏松的影響因素較多，且尚無統(tǒng)一公認的中醫(yī)證型，對于骨質(zhì)疏松的治療時間長短仍缺乏共識。本項研究主要是探討廣東省內(nèi)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨密度變化規(guī)律和相關(guān)影響因素，以驗證前人研究結(jié)果，并以中醫(yī)證型為節(jié)點，探討不同中醫(yī)證型的治療時間長短與治療效果、活動度改善情況的相關(guān)性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下:

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年至2017年廣東省內(nèi)各地(包括廣州市、中山市、佛山市、惠州市、臺山市等)醫(yī)院1 453名骨質(zhì)疏松癥患者作為研究對象。納入標準：髖部或腰椎骨密度T值小于-2.5的絕經(jīng)后婦女，骨密度檢查、中醫(yī)證型、治療情況等資料完整。排除標準：合并嚴重肝、腎疾??；合并甲狀腺、甲狀旁腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；合并糖尿病等代謝性疾??；長期應用雌激素或雄激素者；長期使用抗凝藥物者，長期臥床者。

1.2 診斷標準

①骨質(zhì)疏松癥的診斷參照WHO骨質(zhì)疏松癥標準及中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017年)》[2]。②骨密度用T-Score(T 值)表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差。③中醫(yī)辯證參考《骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合治療》[3]、《肌肉、骨骼與骨質(zhì)疏松專家共識》[4]、《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥辨證分型的聚類分析研究》[5]，主要分為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證和氣滯血瘀證等證型，具體證型由兩位高年資中級職稱以上的?？漆t(yī)師共同完成。

1.3 骨密度檢查

各醫(yī)院采用的骨密度儀器不同，廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院采用 Hologic QDR-apex 3. 1 型骨密度儀(變異系數(shù)CV值<1.0%)[6]，廣東省中醫(yī)院采用Hologic Discovery雙能X線骨密度儀(變異系數(shù)CV值<1.0%)[5]，佛山市中醫(yī)院采用法國MEDI LINK雙能X線骨密度儀(變異系數(shù)CV值<1.0%)[7]，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院采用美國Lunar公司DPX-L型雙能X射線骨密度儀(變異系數(shù)CV值<1.5%)[9], 中山市中醫(yī)院采用GE Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀(變異系數(shù)CV值<4.0%)[9]，廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用以色列Myriad公司生產(chǎn)的Sun-light omnisense7 000 s骨密度儀(變異系數(shù)CV值<1.0%)[10]等。均對腰椎正位、髖部進行掃描，檢查部位包括腰椎L1/L2-4、股骨頸、轉(zhuǎn)子間區(qū)、轉(zhuǎn)子區(qū)、ward’s 三角區(qū)，參數(shù)以骨礦面密度(g/cm2)表示。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

①調(diào)查研究對象的基本情況，包括年齡，絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)年限，閉經(jīng)情況，了解研究對象相關(guān)生活習慣，包括是否吸煙、是否每日酒精攝取量達3個單位或以上等。②進行體質(zhì)量、身高測量，計算記錄體質(zhì)指數(shù)(BMI)值。③調(diào)查患者既往病史、服藥史、家族史。④記錄患者在所在醫(yī)院做過的骨密度檢查結(jié)果，包括髖部和腰椎骨密度。⑤評價治療時間、治療效果及活動度改善情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過篩選，納入統(tǒng)計分析的樣本共373例，年齡介于48～95歲之間，平均年齡73.56±9.32歲，絕經(jīng)年齡在44～58歲之間，平均絕經(jīng)年齡50.72±2.61歲，絕經(jīng)年限0～47年，平均22.84±9.81年，BMI指數(shù)介于16.61～31.11，平均21.78±2.613，髖部骨密度在-6.30到0.63之間，平均-2.88±1.06，腰椎骨密度在-6.30到0.00之間，平均-3.27±1.12。中醫(yī)辨證分型：脾腎陽虛證130例，占34.85%，肝腎陰虛證161例，占43.16%，氣滯血瘀證75例，占20.11%，其他證型7例，占1.88%。有既往骨折病史94例，占25.20%，父母曾發(fā)生髖部骨折42例，占11.26%。接受中醫(yī)治療的有10例，占2.68%，接受西醫(yī)治療的33例，占8.85%，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的有330例，占88.47%。至接受問卷調(diào)查為止，治療時間為一個月的有47例，占12.60%，三個月的有112例，占30.01%，半年的有125例，占33.51%，半年以上的有89例，占23.86%。接受鈣劑治療的有347例，占90.30%，接受維生素D3治療的有238例，占63.81%，接受雙磷酸鹽治療的有160例，占42.90%，接受降鈣素治療的有140例，占37.53%，接受中草藥治療的有196例，占52.55%，接受中成藥治療的有275例，占73.73%。

2.2 各研究因子與骨密度關(guān)系分析(見表1)

對各研究因子與髖部和腰椎骨密度進行多因素分析，結(jié)果顯示：

(1)年齡在64歲以下患者髖部T值明顯高于75歲以上患者(P<0.05)，65～69年齡段的患者髖部T值明顯高于80～84年齡段的患者；年齡在59歲以下患者腰椎T值明顯高于75～84年齡段的患者(P<0.05)。(2)絕經(jīng)年齡與髖部骨密度沒有明顯相關(guān)性(P>0.05)，而絕經(jīng)年齡在54歲以下的患者腰椎骨密度明顯低于54歲以后絕經(jīng)的患者(P<0.05)。絕經(jīng)4～6年的患者髖部骨密度高于已絕經(jīng)33～39年的患者，腰椎骨密度高于絕經(jīng)25～27年的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。絕經(jīng)10～12年的患者髖部骨密度明顯高于絕經(jīng)22～24年和28～35年的患者(P<0.05)。(3)既往骨折對于髖部和腰椎的骨密度有著差異，既往發(fā)生過骨折的患者骨密度明顯低于未發(fā)生過骨折的患者(P<0.05)。父母一方是否發(fā)生過髖部骨折對于髖部骨密度沒有明顯的影響，而父母一方發(fā)生過髖部骨折的患者腰椎骨密度明顯低于未發(fā)生過的一方，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(4)脾腎陽虛證的患者髖部骨密度明顯高于肝腎陰虛證(P<0.05)，其他的相關(guān)性并不顯著。(5)此次調(diào)查中BMI與骨密度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 各因素相關(guān)性分析(見表2)

對影響因素進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：

(1)年齡與髖部、腰椎骨密度呈負相關(guān)，r=-0.30和r=-0.16，即年齡越大，骨密度越低。(2)絕經(jīng)年限與髖部、腰椎骨密度呈負相關(guān)，r=-0.30和r=-0.12，即絕經(jīng)年限越長，骨密度越低。(3)既往骨折史與髖部、腰椎骨密度呈負相關(guān)，r=-0.11和r=-0.19，即既往發(fā)生過骨折的患者骨密度較未發(fā)生過的低。(4)父母髖骨骨折與腰椎骨密度呈負相關(guān)，r=-0.20，即父母一方發(fā)生過髖骨骨折的患者其腰椎骨密度比未發(fā)生過的一方低。(5)BMI與年齡、絕經(jīng)年限成負相關(guān)，r=-0.14和r=-0.22，而與絕經(jīng)年齡成正相關(guān)，r=0.26，即年齡越大、絕經(jīng)年限越長，BMI越低，而絕經(jīng)越晚，BMI越高。(6)是否有既往骨折史與絕經(jīng)年齡、BMI成正相關(guān)，r=0.16和r=0.26，即絕經(jīng)越晚，發(fā)生骨折的幾率可能越大，BMI越大，越容易發(fā)生骨折。(7)父母是否發(fā)生過髖部骨折與患者本身既往發(fā)生過骨折成正相關(guān)，r=0.58，即父母是否發(fā)生過髖部骨折會影響兒女骨折的發(fā)生。

2.4 各中醫(yī)證型治療時間與治療效果、活動度改善情況分析

不同的治療時間其治療方案無明顯差異(P>0.05)，不同的中醫(yī)證型其治療方案差異性亦不明顯(P>0.05)，故可對各中醫(yī)證型進行組間分析(表3，圖1)。分析結(jié)果顯示，治療時間三個月以上的治療效果優(yōu)于治療時間不超過三個月的(P<0.05)，其中脾腎陽虛證、肝腎陰虛證的患者隨著治療時間的延長其治療效果顯著，治療半年以上的治療效果明顯優(yōu)于不超過半年的，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。氣滯血瘀型的患者接受治療三個月以上的治療效果明顯優(yōu)于不超過一個月的。

表1各研究因子與骨密度的多因素分析表

Table1Multivariate analysis of T-values of various research factors and bone mineral density

例數(shù)髖部骨密度腰椎骨密度年齡(歲)<5929-2.33±1.21-2.67±1.3260～6436-2.21±0.93-2.82±0.9465～6964-2.69±1.05-3.29±0.9770～7459-2.95±1.08-3.39±1.3775～7982-3.02±0.92-3.46±1.1080～8463-3.28±0.81-3.42±1.02>8440-3.15±1.02-3.26±0.88絕經(jīng)年齡(歲)<50125-2.71±1.23-3.18±1.1950～54212-3.04±0.87-3.26±1.10>5435-2.83±1.01-3.46±1.03絕經(jīng)年限(年)0～313-2.11±1.28-2.91±1.324～65-1.56±1.18-1.70±1.067～917-2.66±1.14-3.16±0.9510～1223-2.09±0.79-2.95±1.1813～1533-2.72±0.82-3.22±0.8716～1838-2.73±1.09-3.26±1.0819～2136-2.78±1.11-3.13±1.4522～2442-3.09±1.05-3.64±1.1725～2728-2.98±1.04-3.40±1.2528～3050-3.12±0.91-3.30±1.0731～3231-3.12±0.87-3.41±0.9233～3527-3.37±0.84-3.36±1.0736～3917-3.33±0.77-3.32±0.63>3912-2.84±1.33-3.21±0.82BMI<18.533-3.04±1.17-3.59±1.2518.5～23.9264-2.91±1.04-3.24±1.1224～2764-2.76±0.86-3.20±1.0428～3212-2.49±1.58-3.40±0.99既往骨折史是94-3.07±0.96-3.63±1.09否279-2.82±1.06-3.15±1.10父母髖部骨折史是42-2.89±0.94-3.89±0.99否331-2.88±1.05-3.19±1.11中醫(yī)證型脾腎陽虛130-2.71±1.24-3.18±1.19肝腎陰虛160-3.04±0.87-3.26±1.10氣滯血瘀75-2.83±1.01-3.46±1.03其他證型7-2.80±0.80-2.94±0.76

表2 骨密度影響因素相關(guān)分析表Table 2 Analysis of the influencing factors of BMD T-score

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡增長相關(guān)的骨骼疾病，相關(guān)調(diào)查表明在21世紀骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為世界五大疾病之一，全球骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)已超出2億，由骨質(zhì)疏松癥導致骨折的患者在160萬以上[11]，故骨質(zhì)疏松癥的早期發(fā)現(xiàn)和預防是降低骨折的發(fā)病率、死亡率以及控制經(jīng)濟成本的關(guān)鍵。國內(nèi)學者[12]對廣東深圳的圍絕經(jīng)期婦女進行骨量丟失情況的流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示骨量減少發(fā)生率隨著增齡而增加，主要危險因素為增齡、懷孕和生產(chǎn)次數(shù)，飲用牛奶是可能保護性因素，提出應對圍絕經(jīng)期婦女和基層醫(yī)務人員加強宣教，控制可能導致骨量減少的不良因素，預防和延緩絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。而調(diào)查顯示，目前國人仍對其早期防治不夠重視，社區(qū)中老年人對骨質(zhì)疏松的認知水平普遍偏低[13]，老年骨折患者對骨質(zhì)疏松癥的整體認識程度不高，且對其危險因素認識不足[14]，故提高認知率和加強治療是迫不及待的。

本研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、既往骨折史以及父母髖部骨折史與骨密度有著密切的關(guān)系。骨密度確與年齡相關(guān)，這與Franic等人[15]的研究相符，而髖部和腰椎的骨密度的變化趨勢不盡相同，64歲以下患者的髖部T值明顯高于75歲以上的，65～69歲明顯高于80～84歲患者的骨密度；腰椎骨密度方面，年齡在59歲以下患者的腰椎骨密度明顯高于75～84歲年齡段的患者。馬來西亞學者Mohammadi[16]等曾做過一項調(diào)查，結(jié)果顯示，馬來西亞的婦女絕經(jīng)年齡與骨密度的關(guān)系不密切，而在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，54歲之前絕經(jīng)的婦女腰椎骨密度明顯低于54歲以后絕經(jīng)的患者，這涉及到不同地區(qū)，說明地域或許也是影響骨密度的一個重要因素。目前對于絕經(jīng)年限與骨密度的關(guān)系亦尚未有統(tǒng)一認識：國內(nèi)學者在2011年的一項調(diào)查[17]結(jié)果顯示南方絕經(jīng)后老年婦女年齡、絕經(jīng)年限、絕經(jīng)年齡對骨密度的影響沒有明顯的相關(guān)性；2017年另外一項調(diào)查[18]顯示甘肅省絕經(jīng)后婦女的年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限等與骨密度密切相關(guān)；而在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)4～6年患者髖部骨密度明顯高于已絕經(jīng)33～39年的患者，腰椎骨密度高于絕經(jīng)25～27年的患者，絕經(jīng)10～12年的患者髖部骨密度明顯高于絕經(jīng)22～24和28～35年的患者。Dhiman[19]等強調(diào)，連續(xù)的骨密度檢查可引起對骨質(zhì)疏松癥的重視，從而降低骨折風險，有持續(xù)的骨密度測量才會發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展趨勢，故建議每跨越一個年齡段時進行骨密度檢查，收集數(shù)據(jù)進行骨質(zhì)疏松癥相關(guān)并發(fā)癥的風險評估，進而降低骨折發(fā)病率和死亡率，提高生活質(zhì)量。

表3 不同中醫(yī)證型的治療時間與治療效果、活動度改善情況相關(guān)分析Table 3 Analysis of the relationship among treatment time, efficacy, and activity improvement in different TCM syndrome types

注：與<1比，*P<0.01，**P<0.05；與1～3比，△P<0.01，△△P<0.05；與3～6比，^P<0.01，^^P<0.05。

圖1 各中醫(yī)證型治療時間對治療效果、活動度改善情況影響分析注：1:治療時間少于1個月，2：治療時間為1～3個月，3：治療時間為3～6月，4：治療時間為6個月以上Fig.1 Analysis graph of the effect of treatment time on the efficacy and activity improvement in each TCM syndrome typeNote: 1: treatment time less than 1 month; 2: 1-3 months; 3: 3-6 months; 4: more than 6 months

眾所周知，骨質(zhì)疏松癥是導致易發(fā)骨折的一個重要危險因素，在本次研究中，既往發(fā)生骨折的患者與未發(fā)生過骨折的患者之間髖部和腰椎的骨密度有著顯著差異，前者骨密度明顯低于后者。這與國內(nèi)學者的結(jié)論基本一致，胡海瀾[20]等通過對 959 例絕經(jīng)后女性患者的不同骨關(guān)節(jié)退行性疾病和骨密度間關(guān)系進行研究分析，發(fā)現(xiàn)脆性骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系最為密切，尤以股骨頸處骨密度值降低最明顯。韓國一項關(guān)于父母與子女骨密度關(guān)系的橫斷面研究[21]發(fā)現(xiàn)兒女成年早期的骨量高峰是由遺傳因素所決定的，而分析顯示父母一方發(fā)生過髖部骨折的患者腰椎骨密度明顯低于另一方，以上表明，骨質(zhì)疏松受遺傳因素的影響，骨折是其中一個表現(xiàn)。

骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證的客觀指標日趨多樣化[22]，表明中醫(yī)辨證治療骨質(zhì)疏松癥愈來愈受重視，本調(diào)查中，脾腎陽虛證和肝腎陰虛證的患者占多數(shù)，這與鄧琳雯[23]、許惠娟[24]等人的研究相符。本文進一步分析骨質(zhì)疏松癥各證型間骨密度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛證的患者髖部骨密度明顯高于肝腎陰虛證，這或許給醫(yī)者在診療過程中提供一個新思路。國外學者Yusuf[25]等對1 278 296名65歲絕經(jīng)后婦女進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接受骨質(zhì)疏松治療開始后的骨折發(fā)生率明顯低于治療開始前的水平，且隨著時間的推移降低得越明顯。目前也暫未有充分的證據(jù)證明骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度與其生活質(zhì)量的相關(guān)性[26]。故本文基于中醫(yī)證型，對患者接受的治療時間與治療效果、活動度改善情況做多因素方差分析，探究不同中醫(yī)證型的治療時間長短與治療效果、活動度改善情況的相關(guān)性。結(jié)果顯示，接受治療時間越長，其治療效果越好，活動度改善情況亦如是。根據(jù)分析結(jié)果，我們建議氣滯血瘀型的患者應接受三個月以上的治療，而脾腎陽虛證、肝腎陰虛證的患者接受治療的時間應為半年以上。

由于樣本量不夠大、地域局限等因素，本調(diào)查分析不免存在缺失，故在今后的研究中應擴大樣本量，采取多中心合作與調(diào)查，盡量排除其它可控因素的干擾，更準確反映對骨質(zhì)疏松癥的認識、辨證分型規(guī)律及其相關(guān)危險因素的關(guān)系，以指導臨床實踐。