盧廣民 周生艷 徐剡

1.臨沂市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，山東 臨沂 276023 2.山東蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 蘭陵 276024 3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010070

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。糖尿病屬全身代謝性疾病，易合并其它疾病，嚴(yán)重危害患者的生命健康。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[1]，隨著糖尿病患者年齡及病程的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松程度有逐漸增加的趨勢(shì)。臨沂市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院對(duì)此類患者給予降鈣素聯(lián)合骨化三醇治療，取得滿意效果，為進(jìn)一步研究其對(duì)患者骨代謝相關(guān)指標(biāo)的影響，以期為糖尿病合并骨質(zhì)疏松的治療提供幫助，特對(duì)我院收治患者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用配對(duì)比較法將我院2011年1月至2015年12月收治的2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者分為接受骨化三醇膠丸治療的對(duì)照組及接受降鈣素聯(lián)合骨化三醇膠丸治療的觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對(duì)糖尿病及骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為初次入院患者，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性病變、甲狀腺及甲狀旁腺疾病患者，排除病理性、激素性骨質(zhì)疏松患者及3個(gè)月內(nèi)有骨折或服用鈣劑患者。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、血清鈣及糖化血紅蛋白(HbAlc)等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1治療方法：兩組均口服降糖藥物或胰島素皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況確定降糖藥物用量。對(duì)照組患者給予骨化三醇膠丸(商品名：羅蓋全，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100056，上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格：0.25μg)口服治療，1粒/次，2次/d，連續(xù)用藥1年。觀察組采取降鈣素聯(lián)合骨化三醇膠丸治療，骨化三醇膠丸用藥方案同對(duì)照組。鮭降鈣素注射液(商品名：考克，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào) H20090710，LISAPHARMA,S.P.A.，規(guī)格：50U/1 mL/支)肌肉注射，100 U/次，1次/d，隔日1次，連用2個(gè)月后間隔10 d進(jìn)行下個(gè)療程，用藥1年。治療期間每月進(jìn)行血鈣或肌酐水平檢測(cè)，保持血鈣不超過(guò)正常即2 250～2 750 μmol/L，肌酐≤120 μmol/L，必要時(shí)調(diào)整藥物用量。

1.2.2研究方法：于治療前及治療1年后，分別抽取肘靜脈血3 mL行骨代謝指標(biāo)檢測(cè)，采用德國(guó)ETI-MAX 3000型全自動(dòng)酶標(biāo)免疫分析儀測(cè)定，試劑均由原廠提供配套試劑盒。血液標(biāo)本采集及送檢等嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。骨密度測(cè)定采用美國(guó)NORLAND公司生產(chǎn)的雙能X線吸收儀測(cè)定，測(cè)定部位為腰椎L1～4正位，股骨頸及全髖部，由同組人員操作?？崭寡菫榍宄科鸫矔r(shí)的血糖值，早餐后2 h進(jìn)行餐后2 h血糖測(cè)定，均由強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀測(cè)定，試紙為原廠配套試紙，由同組護(hù)理人員采集手指末梢血進(jìn)行測(cè)定。

1.2.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后骨代謝、血糖及骨密度情況。骨代謝指標(biāo)包括骨鈣素(bone gamma-carboxyglutamic-acid-containing proteins，BGP)、β-膠原片段(beta-crosslaps，β-CTX)、25羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]、人骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)。并于治療期間觀察兩組患者降糖藥物應(yīng)用情況、不良反應(yīng)。

1.2.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：于治療1年后進(jìn)行評(píng)定，骨代謝指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上改善>50%為有效；骨代謝指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上改善10%～50%為顯效；骨代謝指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上改善<10%為無(wú)效[3]?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療后與同組治療前對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較 Table 2 Comparison of bone metabolism indexes before and after treatment between the two

注：與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組同期對(duì)比，bP<0.05。

2.2 兩組患者治療前后血糖水平及骨密度比較

治療前兩組患者血糖及骨密度指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組血糖均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨密度相比，觀察組高于治療前及同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血糖及骨密度指標(biāo)比較 Table 3 Comparison of blood glucose and bone mineral density before and after treatment between the two

注：與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組同期對(duì)比，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療效果及不良反應(yīng)

兩組患者均順利完成治療，治療期間未見(jiàn)死亡或終止治療患者，兩組總有效率對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.135，P<0.05)，見(jiàn)表4。治療期間兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組有2例注射部位紅腫，有1例胃腸不適患者；對(duì)照組有4例胃腸不適患者，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157，P=0.692)。兩組均給予對(duì)癥治療，如熱敷、更換注射部位、飯后服用藥物及服用胃黏膜保護(hù)劑后好轉(zhuǎn)，未影響下一步的治療。

表4兩組患者治療療效比較(n/%)

Table4Comparison of treatment efficiency between the two groups(n/%)

組別有效顯效無(wú)效總有效觀察組26/65.0013/32.501/2.5039/97.50對(duì)照組18/45.0014/35.008/20.0032/80.00

3 討論

骨質(zhì)疏松是我國(guó)老年患者常見(jiàn)的健康問(wèn)題，相關(guān)文獻(xiàn)也顯示[4]，我國(guó)老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率為60%～90%，且女性高于男性。其發(fā)生原因與長(zhǎng)期鈣攝入不足、生長(zhǎng)激素、甲狀腺及旁腺體分泌不足等原因有關(guān)。糖尿病對(duì)全身代謝均具有影響，也會(huì)對(duì)鈣、磷、鐵代謝造成影響，增加骨質(zhì)疏松發(fā)病率。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[5]，糖尿病合并骨質(zhì)疏松發(fā)生率約為50%，且隨著糖尿病病程及患者年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)。糖尿病合并骨質(zhì)疏松易增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，而老年患者發(fā)生骨折后，受長(zhǎng)期臥床、免疫力低下等影響，易形成老年性肺炎，如同時(shí)伴有糖尿病，無(wú)疑增加感染幾率，增加致殘率及病死率[6]。故合理有效治療糖尿病的同時(shí)，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，對(duì)降低老年患者病死率、致殘率意義重大。

目前，臨床多給予鈣劑治療，由于鈣劑種類較多，何種鈣劑更適用于糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者，尚無(wú)統(tǒng)一定論[7]。骨化三醇膠丸是維生素D3經(jīng)羥化代謝產(chǎn)物，具有活性強(qiáng)、吸收好等特點(diǎn)，且可影響消化道對(duì)鈣磷吸收及利用，促進(jìn)骨細(xì)胞活性，達(dá)到改善骨代謝、提升骨密度的目的。鮭降鈣素為促進(jìn)骨形成藥物，可通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性及數(shù)量，延緩骨流失，且對(duì)成骨細(xì)胞繁殖及數(shù)量具有促進(jìn)作用，可增加骨基質(zhì)合成，最終達(dá)到延緩及治療骨質(zhì)疏松癥的目的。

PTH、β-CTX均是目前公認(rèn)的骨量流失、骨量吸收指標(biāo)，25(OH)D是反映機(jī)體維生素D3水平及活性指標(biāo)，BGP是形成骨質(zhì)疏松的重要原因且與糖代謝具有相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1年后，BGP、β-CTX、PTH、空腹及餐后2 h血糖低于同組治療前(P<0.05)，但空腹及餐后2 h血糖與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，25(OH)D、BLAP及不同部位骨密度均高于同組治療前及對(duì)照組同期(P<0.05)?？梢?jiàn)，鮭降鈣素聯(lián)合骨化三醇可改善骨代謝指標(biāo)，提高機(jī)體骨密度。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[8]，骨鈣素對(duì)血糖水平具有一定的調(diào)控作用。其機(jī)制可能為骨鈣素降低可激活成骨細(xì)胞上胰島素受體，發(fā)揮促進(jìn)骨鈣素合成，刺激胰島細(xì)胞分泌作用，降低血糖水平。同時(shí)可促進(jìn)破骨細(xì)胞骨鈣素脫羧，負(fù)反饋于胰腺，增強(qiáng)胰島細(xì)胞分泌作用，共同達(dá)到降低血糖水平、提高骨鈣素水平的目的。同時(shí)給予骨化三醇，使體內(nèi)鈣質(zhì)、維生素D含量充足，減少或避免骨骼中鈣流失，達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的。但本次研究證實(shí)，相同降糖方案基礎(chǔ)上觀察組采取的用藥方案并未進(jìn)一步提升降糖效果，所以骨鈣素雖具有上述作用機(jī)理但并不是十分明顯。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[9]，骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)保持25(OH)D>30 ng/mL或鈣劑>1 000 mg/d。但糖尿病患者代謝功能紊亂，使激素代謝、糖代謝等也出現(xiàn)紊亂，且存在血脂、血黏度異常。即使鈣質(zhì)、維生素D充足，受諸多因素影響，而沉積較少或無(wú)沉積，影響治療效果。故筆者認(rèn)為，調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞平衡失調(diào)、恢復(fù)機(jī)體內(nèi)分泌、補(bǔ)充鈣劑及改善全身血液循環(huán)等綜合治療才是治療的關(guān)鍵。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[10]，鮭降鈣素具有改善局部血液循環(huán)作用。局部血液循環(huán)功能改善，有助于提高局部鈣含量，且促進(jìn)有害物質(zhì)代謝，提高成骨細(xì)胞生成。本研究觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?jiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)機(jī)體無(wú)明顯不良反應(yīng)，可共同達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的。通過(guò)分析筆者認(rèn)為，既然兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可改善血液循環(huán)，就有可能對(duì)血脂、血黏度水平造成一定影響，此方面內(nèi)容有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，鮭降鈣素聯(lián)合骨化三醇對(duì)糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者甲狀腺素、破骨與成骨細(xì)胞平衡等均具有調(diào)節(jié)作用，可有效改善骨代謝，治療骨質(zhì)疏松，值得臨床推廣使用。