曾婷婷 田永建 譚立明* 余建林 吳洋 蔣永清 陳娟娟 李華 余樂(lè)

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330006 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330006

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是臨床常見(jiàn)的一種自身免疫病，以關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵犯為主要特征，晚期可累及全身多個(gè)系統(tǒng)[1]。該病好發(fā)于老年女性，發(fā)病原因及具體的致病機(jī)制至今尚未闡明。骨質(zhì)疏松(osteoporosis, OP)是以骨微結(jié)構(gòu)退化、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少、骨密度(bone mineral density, BMD)和強(qiáng)度減低為特征的全身性骨病[2]，也是RA常見(jiàn)的并發(fā)癥之一；OP導(dǎo)致RA患者相較于正常人群有更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，增加了RA的致殘率和病死率。本文通過(guò)對(duì)133例RA患者年齡、病程、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及激素使用情況回顧性分析，探討RA患者發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料方法

1.1 研究對(duì)象

受試對(duì)象為2016年5月至2017年11月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的133例RA患者，以及該院同期60名健康體檢者，研究對(duì)象人口學(xué)特征見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均簽署知情協(xié)議，自愿參與；臨床診斷明確(RA診斷符合相關(guān)指南[3])，有詳實(shí)完整的臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；采血前一個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)感染性、炎癥相關(guān)性等影響實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的疾?。唤谖捶糜绊懝谴x的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):合并RA以外其他自身免疫?。缓喜⑵渌绊懝谴x的疾病如骨關(guān)節(jié)炎，骨腫瘤等；合并嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化或內(nèi)分泌等系統(tǒng)異常；妊娠及哺乳婦女。

1.3 資料收集及指標(biāo)檢測(cè)

患者一般信息及病史病歷資料通過(guò)該院病例系統(tǒng)查詢(xún)，包括性別、年齡、病程、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和晨僵時(shí)間等。采集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者空腹促凝血3 mL，1 026 g離心10 min分離血清。ELISA檢測(cè)anti-CCP水平，試劑購(gòu)自上?？菩律锛夹g(shù)股份有限公司；采用美國(guó)貝克曼公司IMMAGE 800 型全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑，通過(guò)速率散射比濁法測(cè)定血清RF水平，骨代謝指標(biāo)骨γ-羧基谷氨酸蛋白(bone gamma-carboxyglutamic-acid-containing proteins, BGP)、25羥維生素D3(25-hydroxy vitamin D3, (25-(OH)D3))、甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)、Ⅰ型膠原氨基端前肽(aminoterminal propeptide of type I collagen, PINP)及β膠原特殊序列(β-crosslaps, β-CTx)采用Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)(羅氏診斷產(chǎn)品有限公司，中國(guó)上海)；骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)水平采用手工法測(cè)定，試劑購(gòu)自北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司。所有指標(biāo)檢測(cè)操作嚴(yán)格遵照試劑及儀器說(shuō)明書(shū)和南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化操作程序(Standard Operation Procedure, SOP)文件進(jìn)行。GE公司Lunar Prodigy雙能X線(美國(guó))檢測(cè)所有RA患者包括股骨頸、全髖和腰椎L1～L4等部位BMD，且對(duì)所有RA患者根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)進(jìn)行28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(28 joint disease activity score, DAS28)。標(biāo)本均在患者知情條件下獲得，并經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。K-S檢驗(yàn)和Levene’s檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)性和方差齊性。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mena±SD)表示，組間差異采用成組t檢驗(yàn)比較；否則以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[media(IQR)]的方式表示，并用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料組間差異分析采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組和健康對(duì)照組人口學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

一共納入RA患者133例(RA組)以及健康體檢者60例(健康對(duì)照組)，兩組性別(P=0.7454)和年齡(P=0.931)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。RA組RF、anti-CCP、CRP、ESR、BALP和β-CTx)水平經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)顯著高于健康對(duì)照人群，詳見(jiàn)表1。

注：*正態(tài)分布資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間差異。

Note: *tested by t test.

2.2 OP、骨量減低和骨量正常組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

133例RA患者按照世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松定義標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)BMD檢測(cè)結(jié)果分為：骨量正常組(BMD低于同種族、同性別健康成人骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以?xún)?nèi))；骨量減低組(BMD減低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)和OP組(BMD減低達(dá)到或者超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)[4]。將三組人口學(xué)特征、一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比顯示OP及骨量減低組年齡高于骨量正常組，CRP、ESR、BALP、β-CTx、DAS28等指標(biāo)水平也較高。RA患者糖皮質(zhì)激素使用率為66.92%(89/133)，其中OP組和骨量減低組患者糖皮質(zhì)激素使用率顯著高于骨量正常組患者(80.77%和71.74% Vs 40%，P<0.0125)。詳見(jiàn)表2。

表2 OP、骨量減低和骨量正常組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 2 Clinical characteristics comparison between osteoporosis, osteopenia and normal bone mass group

注：P：采用單因素方差分析(正態(tài)分布指標(biāo)，表中以*標(biāo)注)、卡方檢驗(yàn)(計(jì)量資料指標(biāo)，表中以#標(biāo)注)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(非正態(tài)分布指標(biāo))分析各指標(biāo)三組間水平差異；Pa,Pb,Pc:采用事后LSD檢驗(yàn)(正態(tài)分布指標(biāo)，表中以*標(biāo)注)、卡方分割(計(jì)量資料指標(biāo)，表中以#標(biāo)注)或Nemenyi檢驗(yàn)(非正態(tài)分布指標(biāo));Pa: 骨質(zhì)疏松組與骨量減低組比較；Pb：骨量減低組與骨量正常組比較；Pc：骨質(zhì)疏松組與骨量正常組比較。

Note: P：tested by One-Way ANOVA (normal distribution data, presented as * in the table), Kruskal-Wallis test(Non-normal distribution data)or chi-square test(categorical data, presented as # in the table)；Pa,Pb,Pc:tested post hoc LSD test (normal distribution data, presented as * in the table), partition of chi-square(categorical data, presented as # in the table) or post hoc Nemenyi test (Non-normal distribution data);Pa: comparison between osteoporosis and osteopenia group；Pb：comparison between osteopenia and normal bone mass group；Pc：comparison between osteoporosis and normal bone mass group.

2.3 各指標(biāo)與RA骨質(zhì)疏松及骨量減低的關(guān)系

采用單變量及多變量多元logistics回歸分析各指標(biāo)與RA骨質(zhì)疏松的關(guān)系，經(jīng)單變量logistics回歸分析及多變量調(diào)整證實(shí)患者年齡、病程、DAS28評(píng)分及糖皮質(zhì)激素使用是RA患者發(fā)生OP及骨量減低獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR(95%CI)分別為1.116(1.013-1.230)、1.775(1.191-2.645)、4.356(1.741-10.898)和9.448(1.040-85.802)，詳見(jiàn)表3。

表3 RA骨質(zhì)疏松及骨量減低危險(xiǎn)因素分析Table 3 Univariate and multivariate logistic regression analysis of risk factors for osteoporosis and osteopenia

3 討論

RA以關(guān)節(jié)滑膜慢性增生性炎癥起病，隨后病變可突破關(guān)節(jié)滑膜損傷關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)，患者極易發(fā)生關(guān)節(jié)功能喪失及畸形[5]。隨著疾病進(jìn)展，RA可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多種關(guān)節(jié)外并發(fā)癥。OP是一種以全身性骨量降低和骨結(jié)構(gòu)破壞為特征的系統(tǒng)性骨病，是RA患者一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也是RA患者發(fā)生骨折和致殘的重要原因[6]。因此，在RA治療過(guò)程中及時(shí)了解患者骨代謝狀態(tài)，避免OP和骨折發(fā)生十分重要。

骨的正常代謝依賴(lài)骨形成和骨吸收過(guò)程的動(dòng)態(tài)平衡[7]，骨代謝標(biāo)志物包括成骨性指標(biāo)(常見(jiàn)如BALP、BGP和PIPN)、破骨性指標(biāo)(常見(jiàn)如β-CTx)及骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)(常見(jiàn)如25-(OH)D3及PTH)。已有研究表明，骨代謝指標(biāo)水平往往在局部或全身性O(shè)P出現(xiàn)之前即發(fā)生改變，可用于反映患者全身骨代謝狀態(tài)[8]。本研究中通過(guò)對(duì)比RA患者和健康對(duì)照組人群骨代謝指標(biāo)水平發(fā)現(xiàn)6項(xiàng)指標(biāo)中BALP及β-CTx在RA組顯著高于健康對(duì)照組，其他幾項(xiàng)指標(biāo)兩組間無(wú)顯著差異，可能與RA患者治療過(guò)程中服用骨保護(hù)藥物導(dǎo)致骨代謝指標(biāo)水平變化相關(guān)。另外，BALP與β-CTx水平在發(fā)生OP的RA患者為90.02±15.25IU/L和542.90(401.85-875.53) ng/mL顯著高于骨量減低及骨量正常組人群，與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道略有不同[9-10]。說(shuō)明RA伴發(fā)OP和骨量減低的患者破骨活性確實(shí)較高而B(niǎo)ALP水平升高可能與患者代償性的成骨增加有關(guān)。

RA作為常見(jiàn)的自身免疫病，患者血清中可檢測(cè)多種自身抗體[11]。RF和anti-CCP是RA患者常規(guī)檢測(cè)的2種經(jīng)典自身抗體，其檢測(cè)臨床上常用于RA的診斷及分類(lèi)[3]。本研究中，RA患者血清RF及anti-CCP水平分別為240.00(33.55-591.50)IU/mL和262.00(26.07-851.77) IU/mL，較健康對(duì)照人群顯著升高，而在OP、骨量減低及骨量正常三組間無(wú)顯著差異。另外單因素與多因素logistic回歸結(jié)果顯示，本研究中RF及anti-CCP均非RA患者發(fā)生OP的危險(xiǎn)因素，OR(95%CI)分別是1.000(0.999-1.001)和1.000(1.000-1.001)，與Serena Bugatti[12]及Giovanni Orsolini[13]等研究結(jié)果不同。劉瑜等[14]研究表明，年齡、病程、激素使用時(shí)間、激素累積使用量及ESR是RA患者發(fā)生椎體壓縮性骨折的危險(xiǎn)因素，而患者性別、anti-CCP 抗體與患者發(fā)生椎體壓縮性骨折無(wú)關(guān)，結(jié)論與當(dāng)前研究基本一致，表明anti-CCP作為RA患者發(fā)生OP危險(xiǎn)因素與國(guó)外研究結(jié)果差異可能由種族差異所致。

CRP和ESR是兩種常見(jiàn)炎癥指標(biāo)，在RA疾病中通過(guò)檢測(cè)CRP及ESR水平可以較為準(zhǔn)確的反映患者系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)；另外結(jié)合患者28關(guān)節(jié)腫脹及壓痛等臨床表現(xiàn)，臨床常對(duì)患者進(jìn)行DAS28評(píng)分進(jìn)而評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度。以上指標(biāo)均有助臨床醫(yī)生判斷患者病情以便進(jìn)行合理治療，而其與OP這種重要并發(fā)癥的關(guān)系目前研究較少。當(dāng)前研究結(jié)果顯示，CRP及ESR水平在RA組明顯高于對(duì)照人群(P<0.001)，同時(shí)CRP和ESR在OP組水平升高更為顯著。RA患者發(fā)生OP的具體機(jī)制尚未明確，但已有大量研究證實(shí)OP與RA慢性炎癥有關(guān)，炎癥因子打破骨形成與骨吸收平衡使BMD減低[15]。耿曄和劉海等[16-17]分析了白細(xì)胞介素(interleukin, IL)IL-6和IL-17與RA發(fā)病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)RA活動(dòng)期IL-6和IL-7水平升高并與RA患者發(fā)生OP相關(guān)，提示RA骨轉(zhuǎn)化過(guò)程與機(jī)體炎癥狀態(tài)確有關(guān)聯(lián)。

糖皮質(zhì)激素作為一種強(qiáng)效抗炎藥物，是RA臨床治療中一種重要藥物，可以作為慢速抗風(fēng)濕藥物的補(bǔ)充，快速控制炎癥緩解臨床癥狀。但使用該藥副作用多，其中骨質(zhì)疏松即為大劑量使用糖皮質(zhì)激素的RA患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，RA患者糖皮質(zhì)激素使用率為66.92%(89/133)，其中OP組和骨量減低組患者糖皮質(zhì)激素使用率顯著高于骨量正常組患者(80.77%和71.74% Vs 40%，P<0.0125)。多元Logistic回歸分析了各指標(biāo)與RA發(fā)生OP的關(guān)系，單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、病程、BALP、β-CTx、DAS28及糖皮質(zhì)激素用藥與OP和骨量減低均相關(guān)，經(jīng)多因素校正發(fā)現(xiàn)年齡、病程、DAS28及糖皮質(zhì)激素用藥為OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為1.116(1.013-1.230)、1.775(1.191-2.645)、4.356(1.741-10.898)和9.448(1.040-85.802)，與胡晶等[18]研究結(jié)論基本一致，說(shuō)明隨著患者年齡、病程及DAS28評(píng)分增高，患者發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

總之，血清自身抗體、炎癥指標(biāo)及骨代謝指標(biāo)水平在RA患者存在不同程度異常，患者年齡、病程、疾病活動(dòng)度及糖皮質(zhì)激素使用情況可作為判斷RA患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的參考指標(biāo)，有助于指導(dǎo)臨床對(duì)RA患者疾病發(fā)展和病程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行及時(shí)的合理治療，對(duì)改善RA患者疾病預(yù)后減輕患者疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。