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(1 廣東省佛山市中醫(yī)院修復(fù)重建外科，佛山市 528000，電子郵箱：273788373@qq.com；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東省廣州市 510000)

掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮是手外傷術(shù)后較常見的一類掌指關(guān)節(jié)活動障礙性疾病，主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)伸直位僵直畸形、屈曲受限。手外傷術(shù)后掌指關(guān)節(jié)長時間伸直位固定、術(shù)后缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練或燒傷后手背側(cè)疤痕攣縮等易導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮[1-2]。掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療主要是切斷(除)攣縮的側(cè)副韌帶，掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到一定程度的影響，且患者需忍受疼痛行早期功能鍛煉，若鍛煉方法不恰當(dāng)、不及時，易導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后效果欠佳[3]。保守治療以蠟療、磁療、作業(yè)療法、功能鍛煉等為主，治療較煩瑣，多需住院方可施行，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著低溫?zé)崴懿牧霞爸Ь叩难邪l(fā)，其應(yīng)用日漸成熟，手部支具逐漸成為手功能康復(fù)的重要組成部分[4]。本研究采用手部動力支具牽引治療掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年1月在佛山市中醫(yī)院就診的90例掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢有外傷史，掌指關(guān)節(jié)較長時間伸直位固定；(2)掌指關(guān)節(jié)伸直位畸形，主被動屈曲受限，被動屈曲掌指關(guān)節(jié)時呈“張口癥”；(3)X線檢查提示骨折已愈合，掌指關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好，關(guān)節(jié)面光滑；(4)患指皮膚條件良好，無疤痕攣縮，無肌腱粘連；(5)患肢前臂屈伸肌群肌力≥4級；(6)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無自主行為能力者及妊娠、哺乳期婦女；(2)心、肺、肝、腎、腦等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；(3)難以控制的高血壓及糖尿病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為支具組和對照組，每組45例。研究過程中，支具組2例患者失訪，最終納入43例，對照組2例患者失訪，3例患者退出實驗，最終納入40例。兩組患者在性別、年齡、病程、傷指情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理管理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)支具組采用手部動力支具牽引治療：手部動力支具為高峻青等[5]研制的組合式可調(diào)節(jié)手部屈曲功能支具，根據(jù)患者手形尺寸，受累指及患指掌指關(guān)節(jié)活動度等情況進(jìn)行綜合評定,制定個性化組裝手部動力支具。早期牽引力量相對較小，以不引起患指掌指關(guān)節(jié)明顯疼痛、患指皮膚發(fā)白為宜，指導(dǎo)患者在支具牽引下行主動抓握等功能鍛煉。根據(jù)掌指關(guān)節(jié)改善情況及時調(diào)整牽引角度，使?fàn)恳较蚺c患指近節(jié)指骨垂直；根據(jù)患者耐受程度可適當(dāng)增加彈簧數(shù)量以加強(qiáng)牽引力，并適當(dāng)延長牽引時間(見圖1)。每天至少佩戴6 h，持續(xù)2個月。(2)對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療：患者經(jīng)過同一資深康復(fù)治療師嚴(yán)格培訓(xùn)后可自主行掌指關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，早期關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練強(qiáng)度以患者耐受為宜?；颊呋际志植客磕愇剂紓朴?佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，粵藥制字Z20070486)，用健側(cè)手輔助屈曲和伸直患指掌指關(guān)節(jié)，于患指掌指關(guān)節(jié)最大屈曲位、伸直位各維持20～30 s，每天2～3次，每次4～6組。根據(jù)患者掌指關(guān)節(jié)活動程度及疼痛耐受程度，可逐漸增加關(guān)節(jié)松動次數(shù)。其余時間指導(dǎo)患者行主動抓握等功能鍛煉，每天掌指關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練和主動抓握鍛煉總時間至少達(dá)6 h，持續(xù)2個月。

圖1 手部動力支具屈曲位牽引治療側(cè)副韌帶攣縮引起的掌指關(guān)節(jié)僵直

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前后的患指疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、患指掌指關(guān)節(jié)主動活動度。VAS評分共0～10分，0分表示無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛[6]；掌指關(guān)節(jié)主動活動度測量參考手指總主活動度[7]測量擬定，掌指關(guān)節(jié)主動活動度=掌指關(guān)節(jié)主動屈曲度-掌指關(guān)節(jié)主動伸直受限度。(2)比較兩組患者治療后患指掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能優(yōu)良率及二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)情況。掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評定：優(yōu)：活動范圍正常(雙手掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮者，掌指關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)90°視為正常)；良：掌指關(guān)節(jié)主動活動度>健側(cè)75%；可：掌指關(guān)節(jié)主動活動度>健側(cè)50%；差：掌指關(guān)節(jié)主動活動度<健側(cè)50%。掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)傷指數(shù)/傷指總數(shù)×100%。治療結(jié)束后，掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評定為可或差，且患者對其活動不滿意，必要時二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)。(3)記錄治療期間支具組患者關(guān)節(jié)脫位、肌腱韌帶損傷、皮膚壞死、壓迫性潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后患指VAS評分及掌指關(guān)節(jié)主動活動度比較 治療前，兩組患者患指VAS評分及掌指關(guān)節(jié)主動活動度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者患指VAS評分均較治療前降低，患指掌指關(guān)節(jié)主動活動度均較治療前提高，且支具組患指VAS評分低于對照組，患指掌指關(guān)節(jié)主動活動度高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后患指VAS評分及掌指關(guān)節(jié)主動活動度比較(x±s)

2.2 兩組患者治療后患指掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能優(yōu)良率及二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)情況比較 治療后，支具組患者患指掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能優(yōu)良率為83.33%(85/102)，高于對照組的65.38%(68/104)(χ2=-2.519，P=0.012)。支具組共有3例(6.98%)、對照組共有11例(27.50%)患者需二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)，支具組二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)率低于對照組(χ2=4.847，P=0.028)。

2.3 支具組不良反應(yīng)發(fā)生情況 支具組患者在采用手部動力支具牽引治療過程中，均未發(fā)現(xiàn)因支具牽引而引起的關(guān)節(jié)脫位、肌腱韌帶損傷、皮膚壞死、壓迫性潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

掌指關(guān)節(jié)是由球狀的掌骨頭和凹陷的近節(jié)指骨底構(gòu)成的多軸性球窩關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依賴于關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及其關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、副側(cè)副韌帶、掌板及其周圍的肌肉和肌腱。側(cè)副韌帶屬于致密結(jié)締組織，是連接骨與骨之間短而緊且有韌性的束狀或纜索狀結(jié)構(gòu)連接組織，起自掌骨頭兩側(cè)，斜向掌面止于近節(jié)指骨基底的側(cè)方。掌骨頭關(guān)節(jié)面弧度不規(guī)則，掌背側(cè)軸長長于近遠(yuǎn)端軸長，致使掌指關(guān)節(jié)在活動時側(cè)副韌帶產(chǎn)生“凸輪效應(yīng)”，即屈曲時側(cè)副韌帶緊張，伸直時側(cè)副韌帶松弛[8]。掌指關(guān)節(jié)長時間伸直位固定，處于松弛狀態(tài)的側(cè)副韌帶逐漸攣縮，影響掌指關(guān)節(jié)屈伸功能，形成纖維性關(guān)節(jié)僵直[9]。手外傷術(shù)后合適的固定體位、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練與手術(shù)修復(fù)對于掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮的預(yù)防極其重要[10]，若無屈側(cè)肌腱、血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)將手固定于腕關(guān)節(jié)背伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)伸直位，且應(yīng)重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的主要成分是膠原纖維，其攣縮主要是新生膠原纖維形成纖維內(nèi)連接，結(jié)構(gòu)致密化，妨礙韌帶中正常纖維的平行滑動，導(dǎo)致側(cè)副韌帶固定在短縮的長度，使掌指關(guān)節(jié)伸直位僵直，屈曲活動受限[11]。纖維組織是一種黏彈性材料，在牽伸力的作用下可延長，這種延長大部分為彈性延長，牽伸力去除后將逐步回縮，小部分為塑性延長，不再回縮。纖維組織在受持續(xù)牽拉時，可以克服組織內(nèi)部阻力，使組織發(fā)生蠕變而獲得更多的塑性延長。研究表明，側(cè)副韌帶等腱性組織受到持續(xù)低荷載作用后會產(chǎn)生緩慢變形，各種原因?qū)е马g帶所受應(yīng)力變化，都會使膠原纖維、蛋白多糖等韌帶組成成分的形態(tài)和排列方式發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致其力學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變[12-13]。此外，有學(xué)者通過對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，阻抗運(yùn)動有利于保持韌帶、肌腱的最大強(qiáng)度[14]。

手部康復(fù)治療要求在矯正手畸形的同時，最大限度恢復(fù)手的功能，支具的使用為手外傷術(shù)后康復(fù)治療提供了新思路，有效提高了術(shù)后康復(fù)治療的效果，是手外傷康復(fù)治療中必不可少的環(huán)節(jié)[15]。手部動力支具應(yīng)用應(yīng)力松弛原理牽引僵直的掌指關(guān)節(jié)，作用力通過牽引弓、彈簧、指套等垂直作用于近節(jié)指骨，矯正力直接作用于掌指關(guān)節(jié)而間接作用于攣縮的側(cè)副韌帶。隨著牽引時間延長，關(guān)節(jié)周圍軟組織承受的應(yīng)力逐漸減少，需及時調(diào)整牽引的方向及牽引力的大小，使攣縮的軟組織出現(xiàn)可塑性變形，并可不斷增加掌指關(guān)節(jié)活動度[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者患指VAS評分均較治療前降低，患指掌指關(guān)節(jié)主動活動度均較治療前提高，且支具組患指VAS評分低于對照組，患指掌指關(guān)節(jié)主動活動度高于對照組(均P<0.05)。治療后，支具組患者患指掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動功能優(yōu)良率高于對照組，而二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)率低于對照組(均P<0.05)。這些說明將手部動力支具應(yīng)用于掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮的康復(fù)治療，可以有效地緩解疼痛，改善掌指關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且采用手部動力支具康復(fù)治療的患者二次行側(cè)副韌帶切斷術(shù)的概率明顯低于常規(guī)康復(fù)治療的患者，避免破壞掌指關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有利于保持掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定。此外，支具組患者在采用手部動力支具牽引治療過程中，均未發(fā)現(xiàn)因支具牽引而引起的關(guān)節(jié)脫位、肌腱韌帶損傷、皮膚壞死、壓迫性潰瘍等不良反應(yīng)，提示手部動力支具牽引治療安全性較高。

綜上所述，采用手部動力支具牽引治療掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮，可有效地緩解疼痛，改善掌指關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，值得臨床推廣。