蘇潔卿

(廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院大健康產(chǎn)業(yè)系，南寧市 530021，電子郵箱：sjqfly@163.com)

【提要】 目的 社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會保障制度的重要組成部分。法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度曾在2002年被世界衛(wèi)生組織評為“最佳制度”，其社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成要素中政府的作用、籌資來源及使用具有鮮明的特點(diǎn)。本文通過對比中法兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成要素中的上述作用，探討如何實(shí)現(xiàn)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率性和公平性。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會保障制度的重要組成部分，已經(jīng)走過了上百年的歷史。我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于新中國成立之初。近十幾年來，我國一直在積極推進(jìn)社會醫(yī)療保障制度改革。2016年初，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這一改革是我國向全民醫(yī)保前進(jìn)的一步。但社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度是涉及面最廣、內(nèi)容最為復(fù)雜、實(shí)施難度最大的一項(xiàng)社會保障制度，因此學(xué)習(xí)、了解并借鑒他國優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)是相當(dāng)重要的。法國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度曾在2002年被世界衛(wèi)生組織列入“最佳制度”的行列,其最大特點(diǎn)是多樣化和全民享有醫(yī)療保障，同時(shí)也是與時(shí)俱進(jìn)、不斷完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[1]?；谠搰鐣t(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)，筆者擬對中法兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成要素中的政府作用、資金籌集來源及使用進(jìn)行比較分析，探討如何實(shí)現(xiàn)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率性和公平性。

1 中法兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成要素——政府

現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)由四個(gè)要素構(gòu)成，分別是保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、服務(wù)方和政府，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府。中、法兩國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)也是由這四個(gè)要素構(gòu)成。但由于兩國的歷史、經(jīng)濟(jì)、社會等因素不同，社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的四個(gè)構(gòu)成要素也各有特點(diǎn)。政府作為構(gòu)成要素之一是現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)，其以自己獨(dú)特的方式進(jìn)入到醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之中，與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)其他要素的關(guān)系主要體現(xiàn)在管理與控制上。中、法兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成要素中的政府職能和作用存在明顯差異。

1.1 政府在法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的職能和作用 法國是一個(gè)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的資本主義國家，也是一個(gè)政治體制高度集權(quán)的國家，國家權(quán)力集中在中央政府[2]。因此，法國政府一直在努力實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生領(lǐng)域的高度統(tǒng)一管理。在法國，主管全國衛(wèi)生工作的中央部門是衛(wèi)生部。法國衛(wèi)生部在衛(wèi)生服務(wù)體系的改革和建設(shè)以及醫(yī)療保險(xiǎn)方面具有很大的權(quán)力，其主管全國的衛(wèi)生發(fā)展、藥品監(jiān)管、社會保險(xiǎn)、勞動就業(yè)、醫(yī)療救助等事務(wù)；相比于我國主管全國衛(wèi)生工作的中央部門，法國衛(wèi)生部整合了我國衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障部、民政部、國家食品藥品監(jiān)督管理總局等國家機(jī)關(guān)的職能[3]。法國衛(wèi)生部為加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，專門成立監(jiān)事理事會并由議會委派主席，從而進(jìn)一步增強(qiáng)了國家對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的控制權(quán)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)系密切，由于這兩者既相互重疊又相互獨(dú)立，因此兩者在社會醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的關(guān)系是一個(gè)較難處理的問題。法國衛(wèi)生部專門建立了衛(wèi)生服務(wù)稽查隊(duì)，該部門的主要工作是加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理和建設(shè)，并對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管，通過加強(qiáng)監(jiān)管來提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，從而較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保障系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合。此外，法國政府還通過其他行政手段參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)中。在高度集權(quán)思想的指導(dǎo)下，該國一直在堅(jiān)持不懈地進(jìn)行各種醫(yī)療改革。其中，在2009年啟動的衛(wèi)生體制改革中，法國政府成立了大區(qū)衛(wèi)生局，該局的建立意味著法國的衛(wèi)生系統(tǒng)建立了精簡、高效、統(tǒng)一的大部門體制。大區(qū)衛(wèi)生局作為指導(dǎo)地區(qū)醫(yī)療體系的職權(quán)部門，使法國在區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了集權(quán)式的管理體制，能夠擔(dān)負(fù)起區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、社會醫(yī)療等方面的重任[4]。在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面，法國政府也有其獨(dú)特的做法，即充分發(fā)揮議會的作用，每年通過議會投票決定第二年健康保險(xiǎn)支出。通過這些手段，法國政府積極參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展中，促進(jìn)了該國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[5]。

1.2 政府在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的職能和作用 2016年以前，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)成。2016年初，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(下稱《意見》)[6]中明確提出要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)要求各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案并加快推進(jìn)和完善。與法國高度集權(quán)的管理不同，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管部門不是同一部門，前兩者是由人力資源和社會保障部管理，后者則是由原衛(wèi)生計(jì)生委員會的農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處管理。從制度建立、運(yùn)行到現(xiàn)在，我國城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)處于長期分立的狀態(tài)，這給醫(yī)保經(jīng)辦工作帶來了很多困擾。2016年初出臺的《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求，“統(tǒng)一定點(diǎn)管理”為其中的要求之一。由此可見，國家已下定決心結(jié)束我國城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)長期分立的局面。但國家政策僅提出原則性要求，并沒有明確指出由哪個(gè)部門來管理。目前，從人社部官網(wǎng)獲悉，我國已對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署，在已全面實(shí)現(xiàn)整合的省份中，大部分省份是將城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理權(quán)歸口到人社部門[7]。此外，我國政府主要以行政手段參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行中，如1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》[8]、2003年發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》[9]、2009年發(fā)布的《關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》[10]及2016年初頒布的《意見》[6]等。

2 中法兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集及使用

2.1 法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集及使用 2000年以前法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集主要以雇主和雇員繳費(fèi)為主，2000年以后主要以雇主繳費(fèi)和一般收入稅為主。雇主的繳費(fèi)率大體保持不變，而雇員的繳費(fèi)率則大幅度降低，由2000年前的6.8%下降到2000年后0.85%，改由一般收入稅取代[11]。法國從2000年開始嘗試擴(kuò)大社會保障體系的財(cái)政基礎(chǔ)，開始征收一般收入稅。一般收入稅是基于總收入來征收的稅費(fèi)，其繳費(fèi)率根據(jù)總收入的來源不同而變化，如勞動收入的繳費(fèi)率是7.5%，資本所得的繳費(fèi)率是8.2%，因賭博而獲得的收入的繳費(fèi)率是9.5%。此外，還包括特種稅的征收，如石油制品稅、藥品批發(fā)市場稅、汽車稅、醫(yī)藥廣告費(fèi)用稅、酒稅、煙草稅等[11]。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足時(shí)，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，但這項(xiàng)籌資渠道是被嚴(yán)格控制的。由以上可看出，法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集渠道是比較多元化和穩(wěn)定的，尤其是2000年的改革使大部分資金籌集與工資收入的關(guān)聯(lián)性降低，確保了醫(yī)?；鸩灰资艿焦べY和就業(yè)波動的影響。

在社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用方面，法國政府秉持公民身份的理念，為該國公民提供了相對均等的醫(yī)療保障服務(wù)，如通科和專科服務(wù)、門診治療、住院治療、化驗(yàn)檢查、藥品、牙科、產(chǎn)科、輔助器具及交通費(fèi)用等的報(bào)銷比例是50%～70%，其余費(fèi)用由患者自行負(fù)擔(dān)，負(fù)擔(dān)費(fèi)用根據(jù)患者接受的醫(yī)療項(xiàng)目而定[5]。

2.2 我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集及使用 盡管我國在2016年初已將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合二為一，但在資金籌集時(shí)仍沿用二者之前的規(guī)定。因此，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要是根據(jù)原已劃分的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來籌集。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于用人單位和職工個(gè)人，按工資總額的一定比例繳納并建立統(tǒng)賬結(jié)合賬戶，其中用人單位是最重要的籌資渠道；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助?？梢?，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資渠道雖多元化，但缺乏穩(wěn)定性，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集容易受企業(yè)經(jīng)濟(jì)不景氣、不如實(shí)申報(bào)工資總額、選擇性參保、人口老齡化等因素的影響; 因城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬居民自愿參保，為保證參保率，近年來二者資金籌集來源中的政府補(bǔ)助比重逐年提高，這易造成財(cái)政負(fù)擔(dān)過重。

我國在社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用方面一直存在不同的標(biāo)準(zhǔn)，這與我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷史有關(guān)。我國最初的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別為公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療。1998 年后原有的社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，三者重點(diǎn)在保障參保者的基本醫(yī)療，但仍是不同類型的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，人群享受的待遇不同。而2016 年初，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，打破了身份劃分的禁錮，至此我國又向全民醫(yī)保前進(jìn)了一步。

3 啟示與小結(jié)

通過對比中法兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的異同，筆者認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)啟示: ( 1) 法國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的高度集權(quán)管理所帶來的高效率值得我國學(xué)習(xí)。2018 年3 月我國新組建了國家醫(yī)療保障局，整合了多個(gè)部門的職責(zé)，包括人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的職責(zé)、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)、國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)[12]。國家醫(yī)療保障局的成立徹底結(jié)束了我國城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權(quán)處于長期分立、多頭管理的現(xiàn)狀，其將高效率地履行醫(yī)療保障方面的職責(zé)。( 2) 社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金是社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的基礎(chǔ)，其關(guān)系到社會醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施和有序發(fā)展，因此社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集非常關(guān)鍵和重要。法國在建立穩(wěn)定而多元化的社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道方面的經(jīng)驗(yàn)值得我國借鑒，尤其是基于總收入來征收一般收入稅的做法，其能確保醫(yī)保基金不易受到工資和就業(yè)波動的影響。此外，我國可以嘗試征收與健康相關(guān)領(lǐng)域的特種稅，如煙草、藥品、酒、石油等稅收用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)，從而進(jìn)一步拓展多元化的籌資渠道。( 3) 公平是世界各國社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)追求的長期目標(biāo)，我國政府也意識到最初基于人群職業(yè)劃分的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有失公平，因此于2016 年進(jìn)行“二保合一”的改革，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，打破了身份劃分的禁錮，期望通過改革，不僅可以在制度上實(shí)現(xiàn)公平，而且還要讓所有公民在生活中真正享受平等的醫(yī)療保障權(quán)益，從而真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

總之，法國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的高效性及公平性值得我國借鑒，對兩國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成要素中政府的作用、籌資來源及使用進(jìn)行比較分析，可為保證我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展提供參考。