徐秋芳 李 容 潘佳雨 綜述 張冬梅 審校

重度慢性牙周炎、侵襲性牙周炎和嚴(yán)重的牙體疾病會導(dǎo)致上頜后牙缺失、甚至牙槽骨缺損。上頜后牙長期缺失未得到修復(fù)治療，不但會導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂，還會引起牙槽嵴的吸收及上頜竇氣化，使上頜后牙區(qū)剩余骨高度（residual bone height，RBH）不足，限制了種植修復(fù)的應(yīng)用。目前解決的方法有上頜竇底骨增量的種植技術(shù)和避開上頜竇的種植技術(shù)兩種，前者包括上頜竇提升技術(shù)，后者包括短種植體、斜種植體等。

上頜竇底提升術(shù)是將上頜竇黏膜從竇底剝離后提高，在此竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料，從而有效增加骨的高度，滿足種植的需要，包括上頜竇外提升術(shù)和上頜竇內(nèi)提升術(shù)。前者稱為開放式上頜竇底提升術(shù)，在上頜后牙頰側(cè)切開翻瓣，于上頜竇前壁開窗，直視下完成竇底黏膜的提升；后者是由Summers 提出的，稱為閉合式上頜竇底提升術(shù)，又稱沖頂式上頜竇底提升術(shù)，或稱內(nèi)提升術(shù)，是指經(jīng)牙槽嵴入路，運(yùn)用特殊的骨擠壓和骨沖頂器械，上抬竇底黏膜，植入或不植入骨粉，同期或延期植入種植體。后者因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、性價(jià)比高、患者不適感輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸被推廣應(yīng)用[1]。本文將對上頜竇內(nèi)提升術(shù)的適應(yīng)癥選擇、手術(shù)操作進(jìn)展、并發(fā)癥及其處理方法做一綜述。

一、適應(yīng)癥的選擇

上頜竇內(nèi)提升術(shù)主要適應(yīng)癥為不能滿足標(biāo)準(zhǔn)種植體植入要求的上頜后牙區(qū)的剩余骨高度不足，并排除禁忌癥，包括正接受或近6 月內(nèi)有頭頸部的放、化療，免疫功能不全，未控制的糖尿病，藥品或酒精的濫用，患者依從性差或患有精神疾病，上頜竇炎癥或上頜竇囊腫或腫瘤等[2]，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將上頜竇底骨嵴或竇中隔也列為相對禁忌癥[3]。

Pjetursson 等[2]認(rèn)為上頜竇內(nèi)提升術(shù)的禁忌癥還應(yīng)包括上頜后牙區(qū)RBH 不足5mm，因其不能保證種植體的初期穩(wěn)定性。一項(xiàng)對內(nèi)提升術(shù)后種植體存留率的系統(tǒng)性評價(jià)[4]發(fā)現(xiàn)上頜后牙區(qū)RBH 大于5mm的種植體存留率（96.9%）明顯高于RBH 小于5mm的種植體（92.7%），且預(yù)后較好。Si MS 等[5]認(rèn)為RBH 與種植體存留率呈正相關(guān)，RBH 越大，存留率越大。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)也認(rèn)為RBH＜6mm 的患者不能采用該技術(shù)，而應(yīng)采用上頜竇外提升術(shù)，但上頜竇底骨高度不足5mm 時(shí)的內(nèi)提升術(shù)，近年來也逐漸被報(bào)道[6]。Gonzalez 等[7]對RBH＜4mm 的患者行上頜竇底內(nèi)提升同期植入種植體后，隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)種植手術(shù)很成功。一項(xiàng)回顧性研究[8]發(fā)現(xiàn)RBH＜3mm 的上頜竇提升延期植入種植體其16 年存留率達(dá)到95.45%，目前認(rèn)為剩余牙槽嵴高度大于3mm 行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)是安全的[9]。Jing Yang 等[10]研究顯示上頜竇內(nèi)新骨的形成量與種植體侵入上頜竇底內(nèi)的長度有關(guān)，與RBH 無關(guān)，故內(nèi)提升的適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬。RBH 已不再是選擇內(nèi)外提升術(shù)的唯一決定因素，還應(yīng)包括患者意愿、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)的復(fù)雜性等。

對于竇內(nèi)提升的高度，常與竇黏膜剝離的程度相關(guān)，目前沒有明確的定論。有學(xué)者認(rèn)為一般不超過5mm，以防上頜竇黏膜穿孔[11]，但亦有獲得6mm 的提升高度的病例存在[12]。有學(xué)者指出[13]，竇內(nèi)提升的高度與上頜竇底形態(tài)密切相關(guān)，深凹形較平坦形和外凸形可獲得更高效率的竇底提升。最新的一項(xiàng)研究[14]認(rèn)為竇提升的高度與植入的骨粉量相關(guān)，分別植入0.1ml，0.2ml，0.3ml 的骨移植材料可依次獲得3.5mm，5mm，6mm 的垂直骨高度。

二、手術(shù)操作進(jìn)展

1.牙齦瓣的處理

上頜竇內(nèi)提升術(shù)時(shí)牙齦可采用翻瓣或不翻瓣的方法，常規(guī)手術(shù)方法為牙齦翻瓣、敲擊沖頂，實(shí)現(xiàn)上頜竇底黏膜的提升。翻瓣術(shù)式的缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜、耗時(shí)較長、術(shù)中出血多，術(shù)后易造成牙齦退縮及骨板吸收，影響種植體的骨結(jié)合及軟組織美學(xué)。2000 年不翻瓣術(shù)首次被提出[15]，即用牙齦環(huán)切刀根據(jù)種植體直徑環(huán)形切除附著齦，暴露種植位點(diǎn)后逐級備洞，植入種植體后旋入愈合基臺。Singla 等[16]的研究指出不翻瓣術(shù)與翻瓣術(shù)相比，更有利于局部軟組織結(jié)構(gòu)完整性的保存，有利于血液循環(huán)的維持，可以減少牙槽骨吸收，加速愈合，亦可縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后腫脹、疼痛等不適感減輕，主觀感受好，更符合微創(chuàng)手術(shù)原則[17]。近年來隨著CBCT、三維種植模擬軟件及數(shù)字化種植導(dǎo)板的應(yīng)用使得不翻瓣術(shù)式行上頜竇內(nèi)提升術(shù)得到普及[17]，其優(yōu)勢和可行性也逐漸被肯定。

不翻瓣手術(shù)雖然有眾多優(yōu)點(diǎn)，但也有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥要求。患者要有足夠的牙槽嵴寬度，上頜的頰側(cè)和下頜的舌側(cè)倒凹不應(yīng)過大，受植區(qū)的附著齦要有足夠的寬度，以利于種植體早期的軟組織封閉和愈合，提高手術(shù)初期的穩(wěn)定性以及保證術(shù)后的感知和美觀程度[18]。該術(shù)式不能直視牙槽骨的情況，故術(shù)前制作手術(shù)導(dǎo)板可較大提高種植體的存活率[19]。

2.術(shù)式及器械的改良

傳統(tǒng)的上頜竇內(nèi)提升術(shù)通過高速鉆從牙槽嵴入路，進(jìn)行骨組織預(yù)備，并用Summers 骨鑿和骨擠壓器，進(jìn)而提升竇底粘膜。然而高速鉆和骨鑿的不恰當(dāng)使用可能會造成骨組織損傷和竇底粘膜穿孔，術(shù)中骨鑿敲擊還可能引起患者頭部震動(dòng)不適。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)[20]，超聲骨刀對骨組織有良好的切割力，而對軟組織不會造成損傷，可用于上頜竇提升術(shù)中，超聲骨刀通過工作頭的高頻振動(dòng)和水流對黏膜的沖擊實(shí)現(xiàn)黏膜分離，可有效降低黏膜穿孔率。研究發(fā)現(xiàn)[21]，使用液壓法進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升，由于竇底黏膜受到均勻輕柔的推力，從而降低了黏膜穿孔率，同時(shí)也撐開了竇底部分黏膜，提升了竇底高度。

然而內(nèi)提升術(shù)的竇底提升高度仍較有限，主要原因在于沒有廣泛剝離竇底黏膜，國內(nèi)外都在探尋一種術(shù)式或者器械能夠有效解決這一問題。Ahn等[22]利用傘形剝離器聯(lián)合絞刀行上頜竇內(nèi)提升，提升平均高度達(dá)到6.2mm±0.4mm。傅國等[23]曾提出改良式提升器械，該沖頂器械桿部細(xì)，器械工作頭呈15°角，可以多角度沖擊，具有竇底黏膜剝離面積相對大、提升范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[24]發(fā)現(xiàn)新型的鎳鈦雙極黏膜剝離器比傘型玻璃器的剝離范圍更大，且更能有效避免粘膜穿孔的發(fā)生。

內(nèi)提升術(shù)相關(guān)的器械在不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新，許多學(xué)者還相繼發(fā)明了新型骨鑿，永磁鉆頭，改良環(huán)鉆，骨擠壓器械，粘膜剝離器械[24]等。然而內(nèi)提升術(shù)總是在盲視的情況下進(jìn)行，故術(shù)前CBCT，手術(shù)導(dǎo)板的制備尤其重要。Samy Elian 等[25]嘗試采用內(nèi)窺鏡施行手術(shù)，使手術(shù)達(dá)到可視、微創(chuàng)的效果，內(nèi)窺鏡下進(jìn)行上頜竇提升術(shù)被認(rèn)為是具有研究和應(yīng)用前景的手術(shù)方法。

3.骨替代材料的應(yīng)用

上頜后牙區(qū)骨質(zhì)常屬于密度偏低的Ⅲ、Ⅳ類骨，影響種植體的初期穩(wěn)定性，傳統(tǒng)的術(shù)式在提升上頜竇底黏膜的同時(shí)需要放置骨替代材料，包括自體骨、異體骨、異種骨、非骨移植材料以及與生物介質(zhì)的聯(lián)合應(yīng)用。上頜竇底黏膜下植入骨材料有利于成骨空間的維持，改善骨組織內(nèi)的應(yīng)力分布[26]，可有效增加種植體周圍的垂直骨高度[2]，增強(qiáng)種植體的初期穩(wěn)定性。不同的骨材料及其與生物介質(zhì)如富血小板血漿（PRP）、富血小板纖維蛋白（PRF）、濃縮生長因子（CGF）的聯(lián)合應(yīng)用，在上頜竇底提升術(shù)中促進(jìn)了竇底骨的再生，取得了良好的效果[27～29]。隨機(jī)對照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，上頜竇提升植骨與不植骨相比可以取得更多的竇內(nèi)成骨量?？偟膩碚f，骨材料的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對種植體留存率的影響是相似的[30]。然而有研究發(fā)現(xiàn)，骨替代品的植入可導(dǎo)致上頜竇腔的再氣化[31]，種植體周圍呈進(jìn)行性的邊緣骨喪失，且對種植體的存留率沒有明顯改善[32]。

隨著單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)的探索發(fā)現(xiàn)，不植骨的上頜竇底內(nèi)提升術(shù)被認(rèn)為是可行的[33]，因其可以利用提升空間充滿的血凝塊來形成新骨[7]。Nedir R等[9]在不植骨的上頜竇底內(nèi)提升術(shù)及種植術(shù)后隨訪10 年，發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)所有種植體周圍均有骨質(zhì)形成，存留率為100%。體內(nèi)和體外研究均發(fā)現(xiàn)[34，35]竇底黏膜有成骨功能，可形成骨粘連蛋白、骨鈣蛋白、骨橋蛋白、堿性磷酸酶、骨形成蛋白，誘導(dǎo)周圍新骨形成。最新的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)[36]，未植入骨材料的種植體平均存留率為97.9±0.02%。然而沒有骨材料充填的竇提升中，可能在愈合過程中血凝塊的收縮塌陷會使骨組織形成不足進(jìn)而導(dǎo)致種植體穩(wěn)定性變差，因此，在竇底提升后只要維持已經(jīng)提升的高度，即可充分發(fā)揮竇底粘膜的骨誘導(dǎo)作用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種可吸收的聚合物熱可逆凝膠（主要成分為泊洛沙姆407）的新材料在RBH 不足的上頜竇提升術(shù)的應(yīng)用中可獲得較多的骨增量[37]。

4.種植時(shí)機(jī)的選擇

目前認(rèn)為，當(dāng)上頜后牙區(qū)7mm≤RBH≤9mm時(shí)，可采用經(jīng)牙槽嵴途徑上頜竇底提升術(shù)并同期植入種植體。但臨床上常放寬要求，對RBH≥5mm 的上頜后牙區(qū)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)后也可同期種植。對上頜竇底剩余骨量高度＜4mm 者，則采用延期植入種植體為宜。

三、并發(fā)癥及處理方法

上頜竇內(nèi)提升術(shù)后的常見并發(fā)癥包括上頜竇粘膜穿孔、上頜竇炎、術(shù)后出血、感染、種植體移位、暈眩癥等，在此做一簡單介紹。

1.上頜竇粘膜穿孔

上頜竇內(nèi)提升術(shù)中竇黏膜穿孔是最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生的原因可能是醫(yī)源性的，如盲視下醫(yī)生的操作不當(dāng)，或是病理來源的如上頜竇炎癥或囊腫，亦或是解剖來源的如上頜竇分隔和骨嵴區(qū)更易發(fā)生[13]，故術(shù)前影像學(xué)檢查尤其重要。不少醫(yī)生建議在術(shù)中使用電刀以降低竇底黏膜穿孔率，但是在不可視的條件下，要求不損傷粘膜的完整性做進(jìn)一步提升是很困難的，即使在內(nèi)窺鏡可視下操作，上頜竇穿孔仍有發(fā)生。盡管有報(bào)道稱上頜竇穿孔后并不會導(dǎo)致種植體存留率下降[38]，但仍會影響上頜竇的功能，特別是植入的骨替代材料異位于竇腔內(nèi)將會導(dǎo)致上頜竇炎。而且在上頜竇內(nèi)提升術(shù)中放置骨替代材料患者的黏膜穿孔率，高于未放置骨替代材料的患者。也有研究認(rèn)為，上頜竇穿孔后可直接影響種植體成功率[39]，故患者在上提上頜竇底黏膜后，可用生物膜作為保護(hù)性襯墊，預(yù)防未被檢查到的細(xì)小的黏膜穿孔。

對于小的穿孔（直徑小于2mm）可不予特殊處理，但應(yīng)避免骨替代材料的使用，避免發(fā)生感染[40]，也可使用膠原膜覆蓋。對于竇粘膜穿孔較大者只能延期種植。初步判定發(fā)生上頜竇黏膜穿通者，可用CBCT 檢查上頜竇黏膜提升位置及損傷情況，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物預(yù)防感染，囑患者勿用鼻鼓氣、勿吸食飲料及吸煙、避免強(qiáng)力噴嚏等，可有效避免上頜竇炎的發(fā)生。

2.上頜竇炎

上頜竇炎是上頜竇內(nèi)提升術(shù)的另一術(shù)后并發(fā)癥，常表現(xiàn)為鼻出血、鼻堵塞、鼻分泌物增多、頭痛等癥狀[1]。上頜竇穿孔后繼而將植入材料推入上頜竇即可導(dǎo)致上頜竇炎癥的發(fā)生。研究表明，術(shù)中上頜竇底細(xì)菌感染后會影響骨組織再生[41]，進(jìn)而影響種植體初期穩(wěn)定性，故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。若患者術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)高度警惕，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素，并請耳鼻喉科醫(yī)生會診。

3.術(shù)后出血、感染

上頜竇的血供來自于頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈分支，前外側(cè)壁有眶下動(dòng)脈、外側(cè)骨內(nèi)、外動(dòng)脈吻合支，上頜竇外側(cè)壁血管呈弧形，最低點(diǎn)位于第一磨牙區(qū)域。術(shù)前需確認(rèn)患者有無系統(tǒng)性疾病，如出血性疾病、糖尿病等，有無服用抗凝藥物，女性是否處在月經(jīng)期。術(shù)中出血可用直接壓迫止血，電凝止血，縫合止血等方法，確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，必要時(shí)術(shù)前及術(shù)后使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。

4.種植體進(jìn)入上頜竇

種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)的情況較少發(fā)生，但其并發(fā)癥卻陸續(xù)有報(bào)道。目前認(rèn)為其發(fā)生的原因有種植體初期穩(wěn)定性差，上頜竇及鼻腔內(nèi)壓力的改變，對植入種植體的免疫排斥反應(yīng)，不合理的咬合力的分布，種植體設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)萚42]。為減少此并發(fā)癥的發(fā)生，正確選擇患者、制定合適的治療計(jì)劃和選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是關(guān)鍵所在。種植體一旦進(jìn)入上頜竇，必須盡快取出。目前取出種植體的方法有三種：Caldwell-Luc 手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)及兩者的聯(lián)合應(yīng)用。

5.暈眩癥

又稱良性陣發(fā)性位置性暈眩[43]，是比較罕見的并發(fā)癥，可能與竇底提升過程中骨鑿的震動(dòng)撞擊力量引起的耳石異位有關(guān)。術(shù)前應(yīng)告訴患者可能存在的并發(fā)癥，特別是有暈眩史的患者，Pjetursson 等[2]提出有位置性暈眩病史的患者并不適合做上頜竇提升術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為[44]術(shù)中應(yīng)使用可擰緊的骨鑿避免使用敲擊就位的骨鑿，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可用Epley 手法復(fù)位緩解不適癥狀。

根據(jù)1996 年國際上頜竇底提升一致性會議內(nèi)容，在上頜后牙缺失需行種植修復(fù)的病例中，竇嵴距是決定手術(shù)方案的最主要因素。影響上頜竇提升的其他上頜竇解剖因素有：上頜竇骨中隔的高度、上頜竇前外側(cè)壁的厚度、相鄰牙根尖位置、骨壁上有無血管存在、上頜竇近遠(yuǎn)中和頰腭側(cè)距離等。上頜竇異常的解剖形態(tài)是上頜竇內(nèi)提升術(shù)在臨床應(yīng)用中的重要難點(diǎn)。隨著CBCT 應(yīng)用的普及，術(shù)前設(shè)計(jì)好優(yōu)質(zhì)的方案成為重中之重。為了更好的解決上頜后牙區(qū)骨高度不足，竇粘膜內(nèi)提升術(shù)的術(shù)式、器械需要不斷的改良創(chuàng)新，醫(yī)師的理論基礎(chǔ)與操作技巧也要有更大的提升。

綜上所述，上頜竇內(nèi)提升術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其適應(yīng)癥的選擇也逐漸放寬，上頜后牙區(qū)骨量得到增加，從而為種植修復(fù)提供了更大的可能。