劉曦 華偉

應(yīng)用起搏器治療緩慢性心律失常已有60余年的歷史。最初，通過對有心室起搏需求的患者行右心室心尖部起搏，使患者的生活質(zhì)量及生存率得到明顯提高。然而，隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，右心室心尖部起搏對左心室功能的不良影響逐漸被報道，其非生理性的起搏順序可增加患者的心力衰竭住院率、心房顫動發(fā)生率[1]，并可導(dǎo)致心室重構(gòu)[2-3]。雖然通過起搏器程控可以減少不必要的右心室起搏，但依舊無法改善患者的臨床預(yù)后。此外，對右心室其他起搏部位的探索及嘗試，也未得到可以改善臨床預(yù)后的統(tǒng)一結(jié)論[4-5]。相較于右心室起搏，雙心室起搏可保持左右心室收縮的同步性，在眾多試驗(yàn)中證實(shí)可改善QRS間期延長的癥狀性心力衰竭患者的臨床預(yù)后，是竇性節(jié)律合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的癥狀性心力衰竭患者的首選治療方法[6-7]。雖然雙心室起搏在符合特定適應(yīng)證患者中的獲益得到了肯定，但仍有約30%的患者并未顯示出預(yù)期的臨床獲益。且其在窄QRS間期心力衰竭患者中的應(yīng)用亦未顯示出明顯的臨床獲益，這也就引發(fā)了人們對于新起搏方法的探索。

早在1970，Narula等[8]就已提出了通過起搏希氏束達(dá)到生理性心室同步激動的可行性。直到2000年，Deshmukh等[9]在左心室收縮功能減低的心房顫動患者中行房室結(jié)消融，首次嘗試希氏束起搏并取得了成功。隨后，隨著特制的鞘管和電極導(dǎo)線等植入工具的不斷發(fā)展，希氏束起搏越來越多的應(yīng)用于臨床，其適應(yīng)證亦得到逐步擴(kuò)充，其安全性、有效性及優(yōu)越性也在越來越多的試驗(yàn)中得到證實(shí)。

1 希氏束起搏的臨床應(yīng)用

與現(xiàn)有的其他起搏方式相比，目前已有的臨床試驗(yàn)證明希氏束起搏可能在以下幾種臨床情況下提供更好的起搏效果，并且可改善部分心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

1.1 心力衰竭合并心房顫動行房室結(jié)消融的患者在心房顫動患者中應(yīng)用雙心室起搏的證據(jù)很少，通常僅限于隨機(jī)對照試驗(yàn)的亞組數(shù)據(jù)分析。臨床試驗(yàn)證實(shí)，在心房顫動患者中行房室結(jié)消融和左心室電極植入可確保高比例的雙心室起搏。希氏束起搏可在房室結(jié)消融部位遠(yuǎn)端起搏希氏束，從而維持正常的心臟激動順序，進(jìn)而達(dá)到更好的臨床預(yù)后。2000年，Deshmukh等[9]率先公布了希氏束起搏成功應(yīng)用于臨床的試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)納入了18例擴(kuò)張性心肌病伴慢性心房顫動的患者，其中14例患者成功植入希氏束起搏，并在室率控制不佳的患者中行房室結(jié)消融，經(jīng)過平均約24個月的隨訪，試驗(yàn)結(jié)果顯示應(yīng)用希氏束起搏的患者，其心臟結(jié)構(gòu)及心功能得到明顯改善。Occhetta等[10]在16例慢性心房顫動患者中行房室結(jié)消融，并將患者隨機(jī)分為希氏束起搏組及右心室心尖部起搏組，6個月的隨訪提示，相較于右心室心尖部起搏，希氏束旁起搏可明顯改善患者的紐約心功能分級、生活質(zhì)量指數(shù)、6min步行試驗(yàn)結(jié)果及二、三尖瓣反流程度。Vijayaraman等[11]在42例心室率控制不佳的慢性心房顫動患者中嘗試行房室結(jié)消融及希氏束起搏，其中40例患者成功完成希氏束起搏，經(jīng)過平均（19±14）個月的隨訪，希氏束起搏組參數(shù)穩(wěn)定，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著提高。在2017年，黃偉劍教授團(tuán)隊(duì)公布了我國單中心希氏束起搏的臨床研究結(jié)果，其團(tuán)隊(duì)成功的在80%（40/52）的心房顫動伴心力衰竭、室率控制不佳的患者中進(jìn)行了希氏束起搏及房室結(jié)消融，經(jīng)過平均20個月的隨訪，希氏束起搏組患者顯示出了住院率的降低及利尿劑使用的減少，LVEF和紐約心功能分級（NYHA）也得到明顯改善[12]。

1.2 雙心室起搏（BiV）的補(bǔ)充治療 在心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者中應(yīng)用雙心室起搏可降低患者的發(fā)病率和病死率。然而，雙心室起搏僅能部分改善心室失同步患者的心室同步率，在窄QRS波群及輕度QRS波群增寬的患者中，可能加重心室失同步。希氏束起搏可顯著縮短患者的QRS間期，且能夠保持心室傳導(dǎo)延遲患者自身的傳導(dǎo)能力，因此可作為雙心室起搏患者的補(bǔ)充治療。早在1970年，Narula等[8]便觀察到在希氏束稍遠(yuǎn)部位行臨時起搏可使左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形得到糾正。Barba-Pichardo等[13]在有雙心室起搏適應(yīng)證但左心室導(dǎo)線植入失敗的16例患者中嘗試行希氏束起搏，其中13例患者的LBBB得到糾正，LVEF和NYHA分級得到改善。

希氏束起搏也可作為雙心室起搏植入困難或治療無效患者的替代方案，在部分試驗(yàn)中，也被直接用于具有雙心室起搏治療適應(yīng)證的患者。Sharma等[14]在左心室電極植入失敗或?qū)﹄p心室起搏無反應(yīng)的一組患者及有房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或高比例心室起搏負(fù)荷的一組雙心室起搏植入患者中成功植入總計95例（成功率90%）希氏束起搏，經(jīng)過平均14個月的隨訪觀察，術(shù)后兩組患者的QRS間期明顯縮短，LVEF顯著升高，NYHA分級得到明顯改善。Lustgarten等[15]將29例左心室功能障礙伴LBBB的患者隨機(jī)分為希氏束起搏組及雙心室起搏組，6個月后評估心臟功能，并更換起搏方式再觀察6個月，總計觀察1年，共有12例患者完成了此交叉比較研究，結(jié)果顯示希氏束起搏組患者在改善NYHA分級、生活質(zhì)量、6min步行距離以及LVEF方面與雙心室起搏相當(dāng)。Ajijola等[16]成功的在16例（共21例）具有雙心室起搏適應(yīng)證的患者中行希氏束起搏，經(jīng)過平均12個月的隨訪，結(jié)果顯示希氏束起搏可顯著改善患者的LVEF及NYHA分級，并可縮短QRS間期、減少左心室舒張末期容積。

2019年美國HRS年會上公布了最新的HISSYNC研究結(jié)果，作為一項(xiàng)前瞻性的多中心、單盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)納入了來自7個中心共41例符合CRT植入適應(yīng)證的患者，按1∶1隨機(jī)分為希氏束起搏（His-CRT）組和傳統(tǒng)雙心室起搏（BiV）組[His-CRT組21例，BiV組19例（1例退出研究）] 。其中，His-CRT組患者若出現(xiàn)起搏QRS間期減少＜20%、起搏QRS間期＞130ms或起搏閾值＞5V@1ms，則交換到BiV組；同樣，BiV組患者若出現(xiàn)左心室電極植入困難，則交換至His-CRT組。主要比較的臨床終點(diǎn)為QRS間期的縮短、LVEF的改善及因心血管原因?qū)е伦≡郝驶蛩劳雎实母纳疲g(shù)后6個月LVEF提高＞5%為有反應(yīng)。其中，48%的His-CRT組患者交換至BiV組，26%的BiV組患者交換至His-CRT組。6個月的隨訪顯示His-CRT組術(shù)后中位QRS間期由167ms顯著減少至140ms（P=0.001），而BiV 組由162ms降為 153ms（P=0.13），His-CRT 組患者在 LVEF（9.1%vs 5.2%；P=0.33）的改善和超聲有反應(yīng)率（67%vs 53%；P=0.40）方面均優(yōu)于BiV組，兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率均較低且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

針對我國現(xiàn)狀發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中加入了關(guān)于希氏束起搏植入適應(yīng)證的內(nèi)容，適應(yīng)證所對應(yīng)的群體主要為：雙心室導(dǎo)線植入失敗或術(shù)后無反應(yīng)者、需房室結(jié)消融控制心室率的心房顫動伴心力衰竭患者及需要高心室起搏比例的慢性心房顫動伴心力衰竭患者[17]。

希氏束起搏在現(xiàn)階段的臨床研究中顯示出不劣于甚至優(yōu)于雙心室起搏的臨床預(yù)后。在2018年發(fā)表的1篇目前最大規(guī)模的關(guān)于希氏束起搏的薈萃分析，納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的26項(xiàng)臨床研究，總計患者1 438例，分析顯示希氏束起搏的總體成功率為84.8%，LVEF的平均改善率為5.9%[18]。希氏束起搏糾正希氏浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)病變，理論上比雙心室起搏更具生理性，未來或許可作為雙心室起搏的替代治療手段。

2 左束支起搏的臨床應(yīng)用

黃偉劍教授最先在2017年提出了左束支起搏（LBBP）的概念。其團(tuán)隊(duì)對于1例合并LBBB的心力衰竭患者中多次嘗試希氏束起搏，但因起搏閾值過高且糾正LBBB失敗，遂嘗試將起搏電極頭端朝心室方向移動15mm，最終以較小的起搏閾值（0.5V/0.5ms）糾正了LBBB，起搏心電圖呈RBBB的圖形。1年后的隨訪顯示，患者心功能、心臟結(jié)構(gòu)得到明顯改善[19]。

陳柯萍教授在2018年的Europace上發(fā)表了1篇對比左束支起搏與右心室起搏心電圖與起搏參數(shù)變化的試驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)納入了40例具有起搏適應(yīng)證的患者，隨機(jī)分為左束支起搏組（20例）與右心室起搏組（20例），其中，右心室起搏組又分為右心室間隔部起搏（RVSP）組及右心室心尖部起搏（RVAP）組。術(shù)中標(biāo)測左束支起搏組患者較右心室起搏組患者有更窄的QRS間期[（111.85±10.77）ms vs （160.15±15.04）ms，P＜0.001] 、較高的起搏閾值[（0.73±0.20）V vs（0.61±0.23）V] 。左束支起搏組患者的心電圖表現(xiàn)呈RBBB的圖形，其組內(nèi)2例LBBB患者的LBBB得到糾正。右心室起搏組患者的心電圖呈LBBB的形態(tài)表現(xiàn)。術(shù)后3個月的隨訪顯示兩組起搏閾值穩(wěn)定，無一例不良事件發(fā)生，左束支起搏組患者QRS間期穩(wěn)定[（113.58±14.31）ms vs（111.84±11.07）ms，P=0.678][20]。

2019年美國HRS年會上，來自Geiginger心臟中心的Vijayaraman教授團(tuán)隊(duì)公布了一項(xiàng)前瞻性評價左束支起搏的可行性、電學(xué)及超聲參數(shù)的臨床研究。試驗(yàn)納入了100例有起搏適應(yīng)證的患者，嘗試行LBBP，LBBP成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為：（1）起搏QRS形態(tài)為右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)；（2）記錄到的左束支電位/高低起搏輸出下左心室達(dá)峰時間（V4～V6脈沖釘?shù)絉波峰值）短而迅速。其中，93例患者（93%）成功行LBBP。結(jié)果顯示，LBBP平均手術(shù)時間（117±48）min，電極植入透視時間為（10.4±6.6）min，總透視時間為（16.4±12.3）min，起搏 QRS 間期為（136±17）ms；63%的患者記錄到左束支電位，平均左束支電位到QRS起始段間期為（27±6）ms，達(dá)峰時間為（75±16）ms；平均起搏閾值為（0.66±0.48）V@0.4ms，R 波（10.3±6.1）mV，隨訪1年閾值穩(wěn)定。超聲參數(shù)方面，平均室間隔厚度（1.16±0.25）cm，從電極位置到旋入后深度為（1.4±0.23）cm，電極距離三尖瓣葉基底部（2.2±0.45）cm，僅1例患者出現(xiàn)三尖瓣反流加重。安全性方面，3例患者術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生導(dǎo)線脫位，1例患者發(fā)生心包積液，未見遠(yuǎn)期導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線感染、卒中等手術(shù)并發(fā)癥報道。左束支起搏的出現(xiàn)，或許在不久的將來，可作為生理性起搏的又一選擇。

3 展望

希浦系統(tǒng)起搏是近年來飛速發(fā)展的一種新的起搏治療方法，可通過順序激動心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而保證雙心室同步激動，理論上最符合生理性起搏的定義。目前，希浦氏系統(tǒng)起搏已被證明在大多數(shù)患者中都是可行的，并且已在多個小規(guī)模、主要是非隨機(jī)的臨床研究中顯示出了有前景的結(jié)果。希氏束起搏可作為心力衰竭患者雙心室起搏和糾正LBBB的替代治療方法，也可應(yīng)用于需房室結(jié)消融控制心室率的心房顫動伴心力衰竭患者；左束支起搏可作為希氏束起搏操作困難患者的補(bǔ)充。相信隨著植入器械與植入術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，希浦系統(tǒng)起搏植入的成功率將得到進(jìn)一步的提高，亦會有越來越多的試驗(yàn)證明希氏束起搏的臨床價值。