郭詩(shī)天 孟立平

心血管病是當(dāng)今世界上排名第一的致死性疾病，我國(guó)的病例數(shù)達(dá)2.9億。由于人口老齡化的到來(lái)，以及人們工作和飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變，專家估計(jì)20年內(nèi)心血管病仍會(huì)是第1位的致死性疾病[1]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》顯示，從2005年開(kāi)始，急性心肌梗死病死率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，尤其是農(nóng)村地區(qū)2013年和2016年大幅超過(guò)城市平均水平。在腦血管病方面，2003至2016年，全國(guó)病死率呈上升趨勢(shì)，且農(nóng)村地區(qū)腦血管病病死率高于城市地區(qū)。面對(duì)心血管病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，除了藥物和手術(shù)等治療手段外，治療前后的預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)也非常重要。心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防是指通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、教育、營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)、心理及社會(huì)咨詢等綜合性醫(yī)療手段，使心血管病患者早日回歸社、回歸家庭、回歸職場(chǎng)，獲得正常或者接近正常的生活狀態(tài)[2]。有研究顯示，有效的心臟康復(fù)，特別是早期床邊干預(yù)，可以減輕心臟病癥狀，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的進(jìn)程，減少心血管病對(duì)患者心理的影響，提升患者的心理、社會(huì)和職業(yè)適應(yīng)能力，降低心血管事件的發(fā)生率[3]。我們的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，相比于未進(jìn)行心臟康復(fù)的患者，早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者PCI術(shù)后的左心室射血分?jǐn)?shù)及預(yù)后有明顯改善[4]。在心臟康復(fù)階段，也不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)本身，而應(yīng)拓展至一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。進(jìn)一步控制好影響心血管病患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、肥胖等）能有效地增加心臟康復(fù)的療效，提升患者的生活質(zhì)量，并顯著改善患者預(yù)后[5]。本文就控制吸煙、高血壓、肥胖、高脂血癥和糖尿病這5個(gè)常見(jiàn)心血管危險(xiǎn)因素管理在心臟康復(fù)中的意義作一綜述。

1 戒煙與控?zé)?/h2>

吸煙是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的一種導(dǎo)致心血管病的危險(xiǎn)因素。煙草中的有害成分主要通過(guò)誘導(dǎo)血管功能異常，促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化及調(diào)控炎性因子通路等作用促進(jìn)心血管病的發(fā)生、發(fā)展。我們過(guò)去的研究中詳細(xì)探討了吸煙增加心力衰竭、高血壓、冠心病、心肌病、心律失常等疾病發(fā)病率和病死率及其可能的機(jī)制[6]。過(guò)去的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，吸煙者的心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)較非吸煙者高出1.57倍。更有參考價(jià)值的是，當(dāng)吸煙者戒煙或者離開(kāi)吸煙環(huán)境1年以后，其死亡風(fēng)險(xiǎn)可明顯下降37%[7]。同期的研究結(jié)果還顯示，對(duì)于吸煙人群來(lái)講，戒煙可顯著降低冠心病的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)高于其他二級(jí)預(yù)防措施中的任何一項(xiàng)β受體阻滯劑降低23%，他汀類降低29%，阿司匹林降低15%，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物降低23%[8]。同時(shí)，戒煙還可以降低44%的介入術(shù)后心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，降低75%的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及8%的心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)[9]。我國(guó)2012版《心血管病患者戒煙處方中國(guó)專家共識(shí)》中明確指出，戒煙可以顯著降低心血管病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其長(zhǎng)期獲益高于目前常用的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，如他汀類藥物。雖然目前尚沒(méi)有專門針對(duì)煙草對(duì)心臟康復(fù)患者這一特定人群危害的研究，但基于吸煙對(duì)心血管病發(fā)病率和病死率的影響，對(duì)進(jìn)行心臟康復(fù)的患者開(kāi)具戒煙處方，可以有效地增加康復(fù)效果，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)心臟康復(fù)患者開(kāi)具戒煙處方之前，首先要評(píng)估患者的吸煙情況，根據(jù)患者的煙草依賴程度，特別是尼古丁依賴量表（fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND）＞4分的嚴(yán)重?zé)煵菀蕾嚮颊?，需要通過(guò)暢沛等戒煙藥物的輔助治療，以及持續(xù)性的心理支持治療[10]。

戒煙是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題?？?zé)煿ぷ鞯膫?cè)重點(diǎn)，有呼吁戒煙的成分，但更多的是，要關(guān)注公共場(chǎng)所禁煙，減少吸煙者對(duì)不希望被動(dòng)吸煙人群的不良影響。我國(guó)現(xiàn)有3.5億吸煙大軍，但更有7.4億被動(dòng)吸二手煙的受害者，另外，三手煙的影響也不容忽視。對(duì)于醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要積極推廣戒煙服務(wù)，廣泛開(kāi)展簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)服務(wù)，推行首診詢問(wèn)吸煙史制度，要規(guī)范戒煙門診，帶頭開(kāi)展控?zé)熃】悼破?，提高公眾?duì)煙草危害的知曉率，要持續(xù)推廣12320衛(wèi)生熱線戒煙服務(wù)和4008085531、4008885531專業(yè)戒煙熱線。

2 高血壓及其并發(fā)癥的管理

高血壓是最常見(jiàn)的一種慢性疾病，也是心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，其相關(guān)的并發(fā)癥不僅致殘率、致死率高，而且會(huì)給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》顯示，近年來(lái)我國(guó)高血壓患病率一直處于上升階段，截至2018年，23%的國(guó)人有高血壓，患病率呈上升趨勢(shì)，全國(guó)共有高血壓患者2.7億，治療控制率為37.5%。有效控制高血壓可顯著改善患者的生活質(zhì)量，減少腦卒中及心血管病事件的發(fā)生率，降低疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在我國(guó)，未有效控制的高血壓人群還有60%。另外，中國(guó)高血壓患者還有“高鈉、高同型半胱氨酸、高體重指數(shù)、高危險(xiǎn)分層”和“低鉀、低葉酸、低腎素、低鎂”的“四高四低”特點(diǎn)[11]。

對(duì)于有高血壓的心臟康復(fù)患者，控制高血壓的藥物處方和運(yùn)動(dòng)處方是心臟康復(fù)中必不可少的項(xiàng)目。高血壓康復(fù)的建議：（1）適度減肥：年輕患者的血壓增高，其中一個(gè)重要原因就是超重或肥胖。（2）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)量少則達(dá)不到防治疾病的效果，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大也有心血管風(fēng)險(xiǎn)，只有長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)才對(duì)心血管有利。最好堅(jiān)持每天做30min以上的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳，避免舉重等無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。（3）控制情緒。（4）堅(jiān)持補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。對(duì)于高血壓病患者來(lái)說(shuō)，除了保持健康的生活方式外，還應(yīng)適量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素來(lái)改善體質(zhì)、降低心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于早期高血壓患者，我們推薦使用運(yùn)動(dòng)處方和飲食（營(yíng)養(yǎng)）處方以改善患者的心血管功能。運(yùn)動(dòng)不僅可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，提高迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，降低交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)外周血管舒張，緩解小動(dòng)脈痙攣，從而降低外周血管阻力，有效降低血壓[12]；同時(shí)，有效運(yùn)動(dòng)還可以增加心房利鈉肽水平，通過(guò)汗液和尿液增加水鈉的排泄，從而減少血容量，起到降壓的效果[13]。有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定量評(píng)估患者所能耐受的運(yùn)動(dòng)量，用個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方治療高血壓患者，可顯著降低患者的血壓并維持血壓穩(wěn)定[14]。飲食（營(yíng)養(yǎng)）處方主要是降鹽，控制飲食的總量和能量，保持合適的體重，這對(duì)于鹽敏感性的國(guó)人高血壓患者尤為重要。

另一方面，控制血壓可以減少腦卒中、心力衰竭、冠心病以及終末期腎病的發(fā)生率，能有效地增加心臟康復(fù)的療效，改善患者的預(yù)后。因此，通過(guò)藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方和飲食（營(yíng)養(yǎng)）處方相結(jié)合的方式，全面有效地控制血壓是心臟康復(fù)的重要措施之一。

3 糖尿病及其并發(fā)癥的管理

過(guò)去的一項(xiàng)對(duì)心血管病住院患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，所有心血管病患者中有24%的患者糖調(diào)節(jié)功能受損，其中53%的冠心病患者合并有糖耐量異常[15]。糖尿病既是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，也可以獨(dú)立地對(duì)患者的機(jī)體造成損傷?！肮餐寥缹W(xué)說(shuō)”是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)糖尿病等慢性疾病發(fā)病機(jī)制最重要的認(rèn)識(shí)，這一觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病和冠心病具有共同的致病機(jī)制，即過(guò)度的氧化應(yīng)激導(dǎo)致多器官持久的慢性炎癥。同時(shí)，胰島素抵抗導(dǎo)致的高血糖對(duì)這種反應(yīng)有累積效應(yīng)，可對(duì)患者造成進(jìn)一步的危害。糖尿病患者在心肌缺血時(shí)，葡萄糖轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，其利用率下降，且脂肪酸氧化產(chǎn)能效率低于葡萄糖。同樣，由于葡萄糖代謝利用率低，大部分葡萄糖被轉(zhuǎn)化為氧化游離脂肪酸，大大降低了機(jī)械效能，最終引起不可逆性的心肌損傷，甚至造成腦血管傷害[16]。因此，對(duì)于心臟康復(fù)患者，有效控制血糖是康復(fù)治療中必不可少的一項(xiàng)。

糖尿病患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目的目標(biāo)包括：（1）使血糖水平正常化；（2）減少糖尿病的并發(fā)癥；（3）控制體重；（4）將日常的體育活動(dòng)融入其生活方式之中。

目前對(duì)于合并有糖尿病的心臟康復(fù)患者，主要是通過(guò)藥物處方和運(yùn)動(dòng)處方來(lái)控制患者的血糖，當(dāng)然，還包括飲食（營(yíng)養(yǎng)）處方。選擇運(yùn)動(dòng)方式的要點(diǎn)包括：避免或限制高沖擊力的運(yùn)動(dòng)以減少肌肉骨骼損傷發(fā)生的危險(xiǎn)；合并神經(jīng)病變的患者不能從事可產(chǎn)生劇烈震動(dòng)或引起血壓明顯升高的運(yùn)動(dòng)；對(duì)老年患者及長(zhǎng)期罹患糖尿病者并不適合使用杠鈴這樣的高阻力運(yùn)動(dòng)；幾乎所有的糖尿病患者都可以進(jìn)行中等強(qiáng)度的力量訓(xùn)練。

以前的臨床和實(shí)踐結(jié)果顯示，在心臟康復(fù)的過(guò)程中開(kāi)具合理的運(yùn)動(dòng)處方，可以平穩(wěn)、有效地控制糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，這可能與運(yùn)動(dòng)增加組織細(xì)胞胰島素受體數(shù)量和結(jié)合力、改善受體酶活性相關(guān)[17]。合理的運(yùn)動(dòng)處方可以顯著改善心臟功能，降低灌注缺損，抵消ST段抑制，從而增加心臟灌注量。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練中的運(yùn)動(dòng)處方還可以增加側(cè)支血管的開(kāi)通率和使用率，增加心臟供血。通過(guò)這幾個(gè)方面的促進(jìn)作用，運(yùn)動(dòng)處方可顯著改善患者心肌功能，提高冠心病合并糖尿病患者血液中葡萄糖的轉(zhuǎn)換效率，最終降低患者的血糖水平。因此，康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方是一項(xiàng)既有利于降低血糖，又具有心血管保護(hù)作用的非藥物治療手段。同時(shí)，對(duì)于血糖較高，僅僅依靠運(yùn)動(dòng)處方無(wú)法達(dá)到理想的降糖效果時(shí)，還是需要控制飲食熱量和合理應(yīng)用降糖藥物將血糖控制在正常范圍。

4 肥胖和超重管理

過(guò)去40年來(lái)，全球范圍內(nèi)肥胖和超重的患病率日趨增加，預(yù)計(jì)到2025年，全球約有20%的成年人處于肥胖狀態(tài)[18]。肥胖人群的比例日趨增加導(dǎo)致了心血管病和其他代謝性疾病的快速增加。目前，研究者已經(jīng)明確把肥胖和超重作為心血管病的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期的肥胖負(fù)荷將引發(fā)脂肪組織處于慢性低水平的炎癥狀態(tài)，并涉及到部分脂肪因子失調(diào)，最終直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。此外，來(lái)源于脂肪組織的促炎癥細(xì)胞因子及其所引起的交感神經(jīng)高反應(yīng)性，通常會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列的功能和結(jié)構(gòu)上的慢性適應(yīng)性改變，而這些改變對(duì)心臟和大血管來(lái)講往往是有害的。

任何肥胖和超重患者均需減肥。主要通過(guò)飲食和生活方式的改變及必要的藥物治療。研究表明，要使肥胖者體重長(zhǎng)期降至正常的可能性較小。減肥的目標(biāo)是至少使體重持久降低5%～15%。（1）飲食調(diào)節(jié)：控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對(duì)于25≤BMI≤30mg/m2者，給予1 200kcal/d低熱量飲食，使體重控制在合適的范圍之內(nèi)。（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉：提倡每日進(jìn)行輕至中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)30min，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。（3）減肥藥物：如西布曲明可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，減少攝食，減輕體重。常規(guī)用藥量是5～15mg/d。奧利司他可通過(guò)抑制胃腸道胰脂肪酶，減少脂肪的吸收，每次 120mg，3 次 /d。

控制體重，減少肥胖也是我們對(duì)心血管病患者進(jìn)行心臟康復(fù)的重要目標(biāo)之一?！把鼑笔且粋€(gè)反映向心性肥胖程度的重要指標(biāo)。雷洪強(qiáng)等[19]通過(guò)收集和隨訪147例進(jìn)行心臟康復(fù)的肥胖患者，發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行積極的心臟康復(fù)的同時(shí)，患者腰圍的減少與心臟損害的降低呈正相關(guān)。同時(shí)，Turkbey等[20]通過(guò)研究5 098例參與心臟康復(fù)患者的左心室功能和肥胖的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)等反應(yīng)心臟功能的指標(biāo)與肥胖指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。因此，控制體重，減少肥胖可以加強(qiáng)心臟康復(fù)療效。

5 高脂血癥的管理

高脂血癥是指由于機(jī)體脂類攝入過(guò)多，或者體內(nèi)脂類代謝紊亂，所導(dǎo)致的血液中脂質(zhì)水平升高，并由此引起一系列病理生理表現(xiàn)的一種疾病狀態(tài)。高脂血癥時(shí)，機(jī)體血清中的甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（total cholesterol，TC）、超低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）升高，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）降低，其中高 TG 血癥和高TC血癥與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著人們工作習(xí)慣以及飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥的發(fā)生率越來(lái)越高。高脂血癥患者血液中TG和TC水平升高，心肌細(xì)胞攝入的脂肪酸也會(huì)隨之增加，脂肪酸的利用也會(huì)增多，心肌攝取的脂肪酸超過(guò)其氧化能力，多余的脂肪酸會(huì)以TG的形式儲(chǔ)存在心肌細(xì)胞中，最終引起心肌脂肪變性[21]。目前已有大量的研究表明，高脂血癥可引發(fā)許多疾病，與心肌梗死、心臟性猝死、脂肪肝、糖尿病、高血壓等的發(fā)病有著密切關(guān)系，是形成冠心病的主要因素之一。1984年發(fā)表的歷時(shí)36年的美國(guó)Framingham心臟研究顯示，血清TC水平與冠心病事件呈顯著正相關(guān)，TC水平每升高1%，冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)增加2%，TC降低1%，急性心肌梗死減少2%[22]。與此研究結(jié)果相類似，美國(guó)的MRFIT研究納入了36萬(wàn)多例患者，10.5年的隨訪結(jié)果顯示，TC水平每降低1%，冠心病死亡危險(xiǎn)降低2%[23]。

大部分心血管病患者往往伴有血脂異常。隨著近年來(lái)關(guān)于心肌的脂毒性越來(lái)越受重視，有證據(jù)表明，如果過(guò)多的脂質(zhì)及其中間代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)聚集會(huì)造成心肌脂毒性，心肌脂毒性可以造成心肌胰島素抵抗、心肌細(xì)胞凋亡和心臟收縮功能障礙[24]。伴隨肥胖的高脂血癥往往會(huì)造成心肌細(xì)胞內(nèi)多余的脂肪酸以TG的形式貯存，一部分TG則代謝為甘油二脂、神經(jīng)酰胺、長(zhǎng)鏈脂酰輔酶A和脂酰肉堿等中間代謝物，最終造成心肌細(xì)胞的不可逆損傷[25]。

在進(jìn)行心臟康復(fù)的同時(shí)，通過(guò)控制飲食和服用他汀類藥物，不僅能降低血脂對(duì)全身其他器官的影響，減少肥胖，最重要的是可以減少LDL等有害血脂成分對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步提高心臟康復(fù)的療效。

6 展望

近年來(lái)，隨著心臟康復(fù)理念的深入人心和五大處方（運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、心理處方、營(yíng)養(yǎng)處方、戒煙處方）的逐漸推廣，心臟康復(fù)的模式已經(jīng)從原來(lái)單純的術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)，發(fā)展到現(xiàn)在的以患者為中心的全方位康復(fù)模式。我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，綜合UMC St RAdboud醫(yī)學(xué)院、荷蘭Avans大學(xué)及香港伊利沙伯醫(yī)院的最新心臟康復(fù)理念，可以為患者提供全面、早期、個(gè)體化的新型心臟康復(fù)方案，可以最大限度地保護(hù)AMI患者的心臟功能，切實(shí)改善AMI患者的預(yù)后[4]。在心臟康復(fù)的同時(shí)，進(jìn)一步通過(guò)戒煙、控制體重、控制血壓、控制血糖、控制血脂等方法降低心血管危險(xiǎn)因素，能夠大大地提高心臟康復(fù)的效益，改善患者的生活質(zhì)量以及長(zhǎng)期預(yù)后。