戴海峰，徐 叢 ，李 冀

（1.華北理工大學(xué)，河北唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

肱骨近端骨折約占成人骨折的5%，在發(fā)病年齡上有兩個高峰，即30歲左右和60歲以上。年輕患者多為高能量損傷，常合并有臟器損傷或其它部位骨折；60歲以上以老年女性為甚，約占肱骨近端骨折人群的70%，多是在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折[1]。骨質(zhì)疏松患者發(fā)生肱骨近端骨折的概率是無骨質(zhì)疏松人群的2.6倍[2]，是老年患者致殘和生活能力喪失的主要原因。骨質(zhì)疏松不但增加老年患者發(fā)生骨折的幾率，同時也增加了骨折治療的難度。目前，在肩肘外科領(lǐng)域，肱骨近端骨折已成為臨床研究的熱點問題，但由于多數(shù)患者合并骨質(zhì)疏松，治療方式尚沒有完全定論，臨床中須根據(jù)骨折類型、患者特點、合并癥、功能恢復(fù)，深刻理解每種處理方法的優(yōu)勢和不足，選擇合適的個體化治療。本文就近年來肱骨近端骨折的治療方法綜述如下。

1 肱骨近端骨折的分型

1.1 Neer分型 根據(jù)骨折部位，可將骨折分為6型：Ⅰ型，極小移位；Ⅱ型，解剖頸骨折移位；Ⅲ型，外科頸骨折移位；Ⅳ型，肱骨大結(jié)節(jié)移位；Ⅴ型，肱骨小結(jié)節(jié)移位；Ⅵ型，肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。骨折移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨折斷端成角＞45°，或骨折塊分離超過1cm。

另外，還可以根據(jù)肱骨上端四部分的關(guān)系進行區(qū)分：一部分骨折（未移位骨折），只要肱骨近端的骨折塊移位＜1cm或成角＜45°，無論骨折線是否為多個部分，均為一部分骨折；二部分骨折，外科頸骨折、解剖頸骨折、單純大結(jié)節(jié)骨折、單純小結(jié)節(jié)骨折；三部分骨折，外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折，外科頸骨折合并小結(jié)節(jié)骨折；四部分骨折，骨折累及上述四個部分。

1.2 AO/OTA分型 根據(jù)肱骨近端骨折是否累及肩關(guān)節(jié)分為3型：A型為關(guān)節(jié)外，單部位；B型為關(guān)節(jié)外，雙部位；C型為關(guān)節(jié)內(nèi)，共27個亞型。相對于Neer分型而言，AO分型更強調(diào)對骨折對肱骨頭血供的影響。

2 肱骨近端骨折的治療方式

目前，臨床上針對肱骨近端骨折的治療措施包括非手術(shù)治療、內(nèi)固定術(shù)及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但沒有充分的證據(jù)顯示哪種治療方法更有優(yōu)勢，只有選擇合適的治療方法，才能有效提高治療效果，降低肱骨頭壞死的風(fēng)險。在臨床上，大部分肱骨近端骨折無明顯移位或僅有輕度移位，采用非手術(shù)治療即可取得良好的效果；手術(shù)治療要綜合考慮骨折分型、移位程度、骨質(zhì)量及患者自身的情況，通常手術(shù)治療的目的是對骨折部分加強固定、解剖復(fù)位、能夠早期功能鍛煉，且最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。

2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療通常包括止痛、手法復(fù)位、一定時間的懸吊固定及物理療法等，具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肱骨頭缺血性壞死率低等特點[3]。臨床上采取保守治療的患者約占肱骨近端骨折患者的85%，為Neer分型中的Ⅰ型患者，多數(shù)患者可以通過保守治療獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能[4]。保守治療的適應(yīng)證為無移位或輕度移位的穩(wěn)定骨折、移位＜5mm的單一大結(jié)節(jié)骨折、移位骨折但不能耐受手術(shù)或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者[5]。頸干角無移位的兩部分骨折，肱骨近端內(nèi)、外翻嵌插型骨折也適用于保守治療。對于NeerⅢ、Ⅳ型患者不推薦保守治療，因為可增加骨折塊移位或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度。Hanson等[6]對160例肱骨近端骨折患者采取保守治療，隨訪發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生率為7%。Foruria等[7]隨訪了93例采取保守治療的肱骨近端骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年肱骨頭無菌壞死的發(fā)生率為6.5%。Iyengar等[3]對650例大樣本肱骨近端骨折采用保守治療的患者進行平均為45.7個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，骨折愈合率高達98%，總并發(fā)癥發(fā)生率為13%。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨近端骨折的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、外形美觀、肱骨頭缺血性壞死發(fā)生率低，缺點是固定欠牢靠、克氏針易松動、容易感染等[8]，常用于兒童。對于成人肱骨近端骨折，有研究表明，應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率約為26%，且多發(fā)生于三部或四部分骨折患者[9]。Tauber等[10]對126例患者行克氏針固定治療后發(fā)現(xiàn)，有9.6%的患者內(nèi)固定失效，11%的患者出現(xiàn)肱骨頭壞死。上述研究提示，經(jīng)皮克氏針固定對肱骨近端二部骨折的療效較理想，對于復(fù)雜骨折肱骨頭壞死的發(fā)生率較高。

2.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：對于復(fù)雜肱骨近端骨折，切開復(fù)位時不僅術(shù)野清晰，還有利于術(shù)中骨折的解剖復(fù)位，常用的手術(shù)入路有三角肌-胸大肌肌間隙入路和劈開三角肌入路，后者能更好地暴露肩關(guān)節(jié)后部。有人認為切開復(fù)位會造成較大的軟組織損傷，包括三角肌前部的切斷、骨折塊附著處軟組織的剝離等，這種醫(yī)源性損傷會導(dǎo)致患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[11]。但Buecking等[12]的報道認為，采用延長的三角肌劈開切口的術(shù)式與三角肌-胸大肌肌間隙切口的術(shù)式比較，并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、功能及疼痛評分上并沒有明顯區(qū)別。

鎖定鋼板的出現(xiàn)為肱骨近端粉碎性骨折的治療提供了技術(shù)支持，其可通過減少對骨膜的損傷達到保護骨折處血運的作用，在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折中具有良好的臨床療效。在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折時使用鎖定鋼板，可將遠端骨干部分與骨折近端部分直接復(fù)位，同時，合理的鋼板置放和肩袖縫合，使得在沒有廣泛剝離軟組織和破壞血供的前提下，大小結(jié)節(jié)與肱骨頭、肱骨干之間的解剖復(fù)位成為可能；并且，鎖定鋼板因具有良好的角穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)性，能牢靠固定骨折部位，有效避免螺釘松動和退出，有利于早期功能鍛煉，適應(yīng)證及應(yīng)用較廣泛[13]。有研究報道，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的愈合率為96.6%，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[14]。但累及肱骨距（肱骨外科頸內(nèi)側(cè)區(qū)域的致密骨板，肱骨近端三、四部分骨折常累及肱骨距）的肱骨近端骨折，使用鎖定鋼板內(nèi)固定治療有較高的失敗率，原因是骨折導(dǎo)致肱骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐強度降低，使螺釘在肱骨頭內(nèi)切割，引發(fā)肱骨頭下沉和內(nèi)翻，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，甚至肱骨頭壞死，影響肩關(guān)節(jié)功能[15]。而恢復(fù)肱骨距及有螺釘通過肱骨距，能更有效地抵抗軸向壓力，增強肱骨抵抗外力變形的能力，提高肱骨近端骨折術(shù)后在軸向的穩(wěn)定性。

2.2.3 微創(chuàng)鎖定接骨板固定術(shù)：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)治療肱骨近端骨折在臨床上逐漸得到應(yīng)用，該技術(shù)不僅對骨折周圍軟組織及血運影響較小，而且對骨折愈合過程中骨組織的膜內(nèi)成骨與膜外成骨影響相對較低，能獲得更優(yōu)良的愈合，優(yōu)于傳統(tǒng)的加壓鋼板固定[16]。

有學(xué)者對幾種內(nèi)固定物治療肱骨近端骨折的進行力學(xué)研究，比較了肱骨近端T型鋼板、使用螺旋刀片的肱骨近端髓內(nèi)釘及肱骨近端鎖定接骨板等幾種內(nèi)固定物的生物力學(xué)性能。發(fā)現(xiàn)除肱骨近端鎖定接骨板外，其余幾種內(nèi)固定方法雖然在靜力試驗中表現(xiàn)出較高的固定強度，但在持續(xù)負荷試驗中，固定強度卻迅速丟失，只有微創(chuàng)鎖定接骨板的固定強度丟失最少，并且在骨質(zhì)疏松標(biāo)本中的固定效果更優(yōu)于其它固定方法[17]。但微創(chuàng)鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折時，最易產(chǎn)生且最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腋神經(jīng)的損傷[18]，這就要求術(shù)者熟悉腋神經(jīng)走行，在分離三角肌時注意分離的長度，并及時做好標(biāo)記，避免在建立隧道或插入鋼板時在肌肉內(nèi)損傷腋神經(jīng)。

2.2.4 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)為骨質(zhì)疏松性復(fù)雜肱骨近端骨折的治療提供了一種新的方法，能滿足復(fù)雜肱骨近端骨折合并骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，伴隨關(guān)節(jié)劇烈疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，以及骨折合并骨關(guān)節(jié)腫瘤患者的需要；且對關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重受損，關(guān)節(jié)疼痛達中重度以上，經(jīng)多種治療方式難以改善關(guān)節(jié)功能的復(fù)雜肱骨近端骨折達到治療目的。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭劈裂、關(guān)節(jié)面塌陷＞40%等關(guān)節(jié)面不完整的肱骨近端骨折，且肱骨頭血運破壞大、骨質(zhì)疏松、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率高的老年肱骨近端骨折[19]。反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于伴有肩袖損傷無法修復(fù)、大小結(jié)節(jié)嚴(yán)重粉碎骨折，無法滿意固定和結(jié)節(jié)骨不連風(fēng)險高的老年患者，以及伴有巨大肩袖損傷的肩關(guān)節(jié)炎患者[20]。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療肱骨近端骨折能獲得可接受的功能恢復(fù)，主要依賴于肱骨頭復(fù)位時的解剖高度和術(shù)后大小結(jié)節(jié)愈合后的位置情況。研究顯示，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折的療效不盡相同，但大多數(shù)學(xué)者報道不能達到良好的臨床效果[21]。反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來出現(xiàn)的用于替代半肩置術(shù)換治療肱骨近端骨折的方法。有數(shù)據(jù)顯示[22]，不論是半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還是反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，大小結(jié)節(jié)的愈合能力都有助于術(shù)后臨床療效和肩關(guān)節(jié)前屈、外展功能的恢復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[23]，反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后大小結(jié)節(jié)的愈合率高于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，考慮可能與反置式肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計的生物力學(xué)有關(guān)。反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)無需考慮結(jié)節(jié)部骨折和肩袖損傷情況，其主要通過三角肌來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，從而為大小結(jié)節(jié)愈合提供一個良好的力學(xué)環(huán)境。對于肱骨近端粉碎性骨折的老年患者，由于常存在骨折脫位，且合并骨質(zhì)疏松及肩袖功能障礙，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效并不確切，而反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定優(yōu)勢，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)可不依賴于大結(jié)節(jié)的愈合[24]。但有報道發(fā)現(xiàn)，在長達12年的隨訪中，反置式肩關(guān)節(jié)假體的在位率是遞減的；此外，反置式肩關(guān)節(jié)置換后具有特征性的并發(fā)癥，如肩胛骨切跡、大小結(jié)節(jié)不愈合導(dǎo)致外旋功能喪失、肩峰骨折、假體松動率高等[25]。雖然反置式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)具有特征性的并發(fā)癥，但仍是肱骨近端復(fù)雜骨折無法重建且合并肩袖損傷的老年患者的一個很好選擇，也是一期內(nèi)固定或半肩關(guān)節(jié)置換失敗后的一個重要補救方法。

3 小結(jié)

肱骨近端骨折是臨床較常見的骨折，治療方式較多。大部分未移位或輕度移位的患者，保守治療即可獲得良好效果。對于復(fù)雜的移位骨折，還需考慮骨折類型、移位的程度、骨質(zhì)量等，個體化選擇合適的治療方案。值得注意的是，隨著內(nèi)固定方式、手術(shù)技術(shù)及人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)的逐漸發(fā)展，肱骨近端骨折的治療方式日趨完善，手術(shù)治療的臨床效果正逐步提高。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，微創(chuàng)化和個體化治療將成為肱骨近端骨折治療的發(fā)展方向。