李代曉，吳翠芳

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)部，河北承德 067000；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥學(xué)部）

近年來，狗咬傷事件明顯增加，約88.6%狗咬傷部位為四肢末端，其中約12%有嚴(yán)重的撕裂傷[1]。狗咬傷為一種特殊傷口，感染率高，愈合時間慢長，文獻(xiàn)有狗咬傷引起化膿性軟組織感染和骨髓炎的報道[2-3]，尤其是手、足部位的傷口感染率明顯高于其它部位。本文對1例狗咬傷致手指感染患者的治療經(jīng)過進(jìn)行分析，總結(jié)狗咬傷致傷口感染的可能致病菌及抗感染治療策略，以為同仁提供參考。

1 病例資料

1.1 病史摘要 患者男，57歲。于2016年8月25日不慎被狗咬傷右拇指，未予重視，傷口腫脹、疼痛逐漸加重，于2016年8月29日至中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院急診科行右拇指膿腫切開引流術(shù)，未見明顯好轉(zhuǎn)，后分別于9月3日、9月16日于該院行右拇指膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后傷口仍腫脹、疼痛，伴少量引流液，遂于2016年9月20日因“狗咬傷右拇指腫脹疼痛22天”收入骨科。入院體查：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸22次/分，血壓129/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），面容正常，神志清楚，右拇指腫脹，皮溫稍高，右拇指腹側(cè)傷口有少量膿性分泌物滲出。既往體健，無高血壓、肝炎等病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物、食物過敏史。

1.2 輔助檢查 右拇指X線：拇指遠(yuǎn)端骨折。2016年9月20日血常規(guī)：WBC 6.58×109/L，中性粒細(xì)胞比例58.2%，PCT＜0.05ng/ml；肝功能示：ALT 62U/L，AST 36U/L，ESR 11mm/L；超敏C反應(yīng)蛋白1.5mg/L，CRP＜5mg/L。

1.3 入院診斷 （1）右拇指慢性化膿性指頭炎；（2）右拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨髓炎；（3）右拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨折。

2 治療經(jīng)過

患者于2016年9月20日晚，局麻下行右拇指膿腫切開引流+拇指遠(yuǎn)端慢性骨髓炎病灶清除術(shù)，分泌物送檢，術(shù)后予左氧氟沙星注射液（0.3g，qd，ivgtt）、甲硝唑氯化鈉注射液（0.5g，bid，ivgtt）抗感染治療。9月23日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示：無菌生長；血常規(guī)：WBC 6.6×109/L，中性粒細(xì)胞比例52.9%；ESR 14mm/L。9月25日，傷口膿腫未見好轉(zhuǎn)，請臨床藥師會診，藥師建議抗感染方案調(diào)整為阿莫西林克拉維酸鉀粉針（2.0g，bid，ivgtt），醫(yī)生采納建議。9月26日，患者于臂叢麻醉下行右拇指清創(chuàng)+VAC負(fù)壓引流術(shù)，引流出血性液體3ml，予100ml生理鹽水持續(xù)灌洗傷口，繼續(xù)予阿莫西林克拉維酸鉀（2.0g，bid，ivgtt）抗感染治療。10月2日，局麻下行右拇指清創(chuàng)+VAC負(fù)壓拆除術(shù)，予100ml生理鹽水反復(fù)灌洗傷口，繼續(xù)上述抗感染方案治療。10月6日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示：表皮葡萄球菌?？紤]污染可能性大，藥師建議復(fù)查分泌物標(biāo)本，加強(qiáng)局部傷口灌洗。10月8日，局麻下行右拇指VAC拆除+清創(chuàng)術(shù)，繼續(xù)上述抗感染方案治療。10月10日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示：無菌生長。10月11日，傷口較前消腫，無明顯壓痛，藥師建議停用阿莫西林克拉維酸鉀，予頭孢呋辛酯片（0.25g，bid，po）序貫抗感染治療，堅(jiān)持傷口換藥。經(jīng)上述治療后，引流膿性分泌物明顯減少，肢端腫脹明顯減輕，治療有效，繼續(xù)換藥及抗感染治療。10月26日，傷口肢端未見明顯分泌物及紅腫，予以拔除引流條，封閉傷口，繼續(xù)換藥及抗感染治療。11月8日，傷口已閉合，無明顯滲出，患者出院。

3 討論

狗咬傷常為污染傷口，感染率為5%。引起傷口感染的細(xì)菌主要來源于動物口腔，48%的狗咬傷感染傷口可分離出需氧和厭氧菌混合感染，常見的需氧菌包括巴斯德菌屬、鏈球菌屬、葡萄球菌屬、莫拉克斯氏菌屬、奈瑟氏菌屬、棒狀桿菌屬和腸球菌等，常見的厭氧菌包括梭菌屬、擬桿菌屬、卟啉單胞菌屬、丙酸桿菌屬、消化鏈球菌屬和普氏菌屬等[4]。

手部咬傷在狗咬傷中最為常見，由于手的特殊解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和狗唾液中多種混合菌的存在，即使是很小傷口都有可能致嚴(yán)重感染。有研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素于手部咬傷，傷口感染率明顯降低[5]。國家抗微生物治療指南[6]和熱病[7]中推薦，狗咬傷口感染首選藥物為阿莫西林克拉維酸鉀；也有文獻(xiàn)[4]推薦首選口服抗菌藥物為阿莫西林克拉維酸鉀，靜脈用藥為氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸、頭孢曲松鈉+甲硝唑。

狗咬傷傷口及時清創(chuàng)處理和應(yīng)用抗菌藥物同等重要，能夠降低傷口感染率，縮短傷口修復(fù)時間[1]。本例患者狗咬傷后未及時處理傷口，出現(xiàn)腫脹、疼痛時才就診，行3次膿腫切開引流術(shù)，未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，傷口未見好轉(zhuǎn)，右拇指腫脹伴腹側(cè)傷口有膿性分泌物滲出，以化膿性指頭炎和骨髓炎入院治療，住院期間多次予以清創(chuàng)+負(fù)壓引流術(shù)+負(fù)壓拆除術(shù)，予生理鹽水灌洗傷口、抗感染治療近50天，最后傷口好轉(zhuǎn)出院。

回顧本例患者的治療過程，入院時經(jīng)驗(yàn)性選用左氧氟沙星注射液+甲硝唑氯化鈉注射液抗感染治療，傷口膿腫未好轉(zhuǎn)，治療效果不佳。分泌物培養(yǎng)為無菌生長，我們依據(jù)本院藥品目錄、細(xì)菌耐藥情況及國內(nèi)外狗咬傷感染相關(guān)文獻(xiàn)，將抗感染方案更改為阿莫西林克拉維酸鉀；病情好轉(zhuǎn)時，口服頭孢呋辛酯片序貫治療，雖然治療時間長，但獲得了較好療效。

狗咬傷傷口處理主要依據(jù)創(chuàng)傷部位、可能的致病菌和對治療的反應(yīng)等進(jìn)行個體化治療，早期預(yù)防性使用抗生素和徹底清創(chuàng)沖洗傷口，可以降低感染率。