李寧，陳彬彬，牛軍平，趙東明

北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100010

隨著北京市醫(yī)改政策地不斷深入，社區(qū)居民的健康意識(shí)不斷提高，患者逐漸下沉社區(qū)，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高地要求。社區(qū)門診藥房的服務(wù)質(zhì)量直接影響到社區(qū)醫(yī)院的社會(huì)形象。受傳統(tǒng)服務(wù)觀念和社區(qū)自身客觀條件的限制，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展相對(duì)緩慢，尤其是社區(qū)的藥學(xué)工作更多停留在滿足供應(yīng)階段。要做到合理治療、合理用藥，藥學(xué)人員應(yīng)緊密結(jié)合社區(qū)臨床實(shí)踐，提供更高水平的藥學(xué)服務(wù)。從2017年6月開始，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立了藥品咨詢窗口，委托東城區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二、三級(jí)醫(yī)院的臨床藥師協(xié)助社區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)用藥咨詢工作，截止到2018年6月東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已接待了數(shù)千人次的咨詢，大部分為口頭咨詢，少部分為電話以及微信咨詢。其中大部分咨詢來源于患者，少部分來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。我們將其中來自患者的典型咨詢進(jìn)行了詳細(xì)地記錄，并在東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中存檔。本文對(duì)1200份咨詢資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，對(duì)咨詢內(nèi)容、咨詢?nèi)巳旱哪挲g、性別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其中的典型咨詢案例進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，通過解答用藥問題，提升了社區(qū)藥房的管理水平和社區(qū)藥師的社會(huì)形象，增進(jìn)了醫(yī)患溝通，有利于預(yù)防和減少醫(yī)患糾紛地發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月—2018年6月東城社區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，共計(jì)1200人次的用藥咨詢記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。藥品咨詢的參考資料有《中華人民共和國(guó)藥典》、《新編藥物學(xué)》、《新編實(shí)用臨床藥物手冊(cè)》、《最新臨床用藥須知》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指導(dǎo)》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物管理辦法》等工具書和文件以及《美康合理用藥》、《UpToDate臨床顧問速遞》等軟件。

1.2 研究方法對(duì)咨詢記錄資料從咨詢例數(shù)、咨詢內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、典型案例等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥咨詢問題地統(tǒng)計(jì)與分析1200份咨詢記錄中，咨詢藥物用法用量的占咨詢總量的31%，用藥注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的占咨詢總量的12%，藥物作用及療效占咨詢總量的21%，藥物間相互作用的占咨詢總量的10%，兒童、孕婦、哺乳期及老年人用藥占咨詢總量的12%，具體結(jié)果見表1。

從以上統(tǒng)計(jì)可以看出，患者最關(guān)心的是藥品怎樣使用，藥物的效果以及有無不良反應(yīng)。

2.2 藥品咨詢服務(wù)對(duì)象在社區(qū)咨詢的患者中女性高于男性，說明女性對(duì)用藥更敏感和理性，具體結(jié)果見表2。

中老年人因?yàn)槌；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，治療時(shí)應(yīng)用藥物品種較多，容易產(chǎn)生問題與不良反應(yīng)，在咨詢合并用藥的使用及注意事項(xiàng)中，約有70%是中老年人，具體結(jié)果見表3。

2.3用藥咨詢所涉及的藥物種類患者用藥咨詢大部分是與慢病相關(guān)的藥物（如降壓、降血糖以及降血脂藥物），主要原因在于社區(qū)服務(wù)對(duì)象以老年人為主，而老年人往往患有高血脂、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性疾病，需聯(lián)合用藥，需要咨詢的問題相對(duì)較多。其余咨詢較多的相關(guān)藥物為骨科相關(guān)藥物（如骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松）、睡眠障礙藥物、感冒藥物、消化系統(tǒng)藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗過敏藥物等。

3 藥物咨詢工作中常見典型案例分析

3.1 關(guān)于藥物用法用量的咨詢患者咨詢內(nèi)容中關(guān)于藥物的用法用量數(shù)量較多。部分糖尿病患者咨詢鹽酸二甲雙胍的用法，鹽酸二甲雙胍說明書的用法是3次/d，一次一片。藥師解答如下：鹽酸二甲雙胍劑型不同，服用方法也有區(qū)別。如普通片，應(yīng)當(dāng)餐后服用，可以避免藥物對(duì)胃腸道的刺激，減少胃腸道的不良反應(yīng)；腸溶片，應(yīng)當(dāng)餐前空腹使用，可以很快到達(dá)腸道，發(fā)揮藥效。

部分糖尿病患者咨詢阿卡波糖的用法。藥師解答如下：阿卡波糖應(yīng)當(dāng)隨餐服用。原因在于阿卡波糖是ɑ-葡萄糖苷酶抑制劑，同食物一同進(jìn)入體內(nèi)，可通過減少淀粉、糊精、雙糖等在小腸吸收，使糖尿病患者飯后高血糖降低。

部分糖尿病患者咨詢?nèi)鸶窳心蔚挠梅āＫ帋熃獯鹑缦拢喝鸶窳心螒?yīng)該在飯前15分鐘服用，原因在于飯前服藥能促進(jìn)餐時(shí)胰島素的分泌，較好地發(fā)揮降糖作用。如果不準(zhǔn)備進(jìn)餐，請(qǐng)不要服用瑞格列奈，以免造成低血糖。

部分骨質(zhì)疏松患者咨詢鈣爾奇D的使用時(shí)間。藥師回答如下：鈣爾奇D應(yīng)該在主餐后服用，原因在于油脂有利于鈣劑吸收，或者晚上睡前服用，因?yàn)橥黹g血鈣處于較低水平。同時(shí)服用鈣制劑要避免大量進(jìn)食富含纖維素的食物，原因在于鈣與纖維素能夠結(jié)合生成不易吸收的化合物，抑制鈣地吸收。

部分高血壓患者咨詢纈沙坦氫氯噻嗪用法。藥師回答如下：建議患者晨起服用，1次/d。纈沙坦早晨服用可以在血壓高峰來臨之前有效降壓，同時(shí)也避免了氫氯噻嗪利尿劑的夜尿現(xiàn)象。

部分高血壓患者咨詢苯磺酸氨氯地平的用法，能否一天服用兩次。藥師回答如下：苯磺酸氨氯地平屬于長(zhǎng)效類降壓藥物，一天服用一次，最大服用劑量不超過10mg。

老年青光眼患者咨詢滴眼劑的使用。藥師回答如下：在使用前應(yīng)搖勻，取仰臥或坐位，頭稍后仰，眼向上看，以左眼為例，左手中指輕輕按住左側(cè)鼻翼與眼內(nèi)角之間的部位，同時(shí)食指輕輕將下眼皮拉成袋狀，右手持滴眼劑瓶，距離眼眶約1～2cm處（注意不要觸碰眼皮和睫毛，以防感染），垂直滴入1～2滴藥液；輕提上眼瞼，使藥液充分分布于結(jié)囊內(nèi)，松開下眼瞼，閉目休息1～2分鐘。注意不要用力閉眼，以免藥液流失；不要來回眨眼，手指輕輕按壓眼內(nèi)眥（眼內(nèi)角鼻淚管處）至少1分鐘，以免藥液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔，減少藥物可能引起的全身反應(yīng)。用清潔紗布拭去流出的藥液。

3.2 關(guān)于用藥時(shí)的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的藥物咨詢藥師會(huì)向開具了頭孢類抗生素的患者提醒用藥注意事項(xiàng)：避免飲酒和乙醇制劑，原因在于頭孢類抗生素側(cè)鏈結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮，服用頭孢類抗生素后飲酒，可抑制乙醛代謝，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

部分心腦血管病患者咨詢服用蚓激酶腸溶片后皮膚出現(xiàn)淤青。藥師回答如下：個(gè)別患者會(huì)有皮疹、皮膚瘙癢的癥狀，但不會(huì)產(chǎn)生淤青，建議患者及時(shí)就診查明原因，同時(shí)交待患者為保證蚓激酶不被胃酸破壞，應(yīng)該在餐前30分鐘用藥，服藥時(shí)請(qǐng)完整吞服，不要咀嚼。

表1 東城社區(qū)用藥咨詢內(nèi)容及所占比例數(shù)據(jù)表Tab 1 Content and proportion of drug consultation in Dongcheng community

表2 東城社區(qū)咨詢?nèi)巳盒詣e統(tǒng)計(jì)表Tab 2 Data table of sex statistics in Dongcheng community

表3 東城社區(qū)咨詢?nèi)巳耗挲g統(tǒng)計(jì)表Tab 3 Data from age group of consultants in Dongcheng community

部分過敏患者咨詢氯雷他定每晚服用一片10mg，是否會(huì)產(chǎn)生不良影響？藥師回答如下：氯雷他定正常使用量為1次/d，一次10mg。因?yàn)樵撍帪榈诙鶫1受體組織阻滯劑其引發(fā)嗜睡等不良反應(yīng)較少，任意時(shí)間服藥不會(huì)產(chǎn)生差異。飯前飯后服藥都可以，空腹時(shí)服藥可更快起效，早晨服藥可控制白天過敏癥狀，但若是癥狀多在夜間出現(xiàn)，可臨睡前服藥。

部分開具美托洛爾等β受體阻滯劑的患者咨詢用藥注意事項(xiàng)。藥師回答如下：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不可以服用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須停用，應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但是如果心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥?；加邢椭車芗膊〉幕颊呓忙率荏w阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者也慎用。

3.3 關(guān)于藥物作用與療效部分高血壓患者咨詢降壓藥物是否需要長(zhǎng)期服用。藥師回答如下：降壓藥物需要長(zhǎng)期服用，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)血壓情況，可根據(jù)血壓等情況調(diào)整治療方案。因?yàn)楦哐獕核幬镏委煈?yīng)遵循的原則是小劑量開始，盡量使用長(zhǎng)效藥，聯(lián)合用藥以及個(gè)體化治療。地平類藥物具有心血管保護(hù)作用，可顯著降低腦卒中的發(fā)生率，顯示了重要器官的保護(hù)作用，且兼有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，適用于各種類型的高血壓患者，尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無明顯影響；苯磺酸氨氯地平是很強(qiáng)的外周和冠狀血管擴(kuò)張劑，對(duì)血管平滑肌有高度選擇性，對(duì)心肌收縮力或傳導(dǎo)的影響很小，降壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能24h平穩(wěn)、有效、安全降壓，谷峰比較滿意，患者對(duì)氨氯地平有較好的耐受性，尤其適用于老年患者及高血壓合并冠心病的患者。

部分關(guān)節(jié)炎患者詢問鮭魚降鈣素注射液的作用。藥師回答如下：該藥用于骨質(zhì)疏松癥，包括早期和晚期的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(如使用皮質(zhì)激素治療后或缺乏活動(dòng)所致)。用于伴有骨質(zhì)溶解和(或)骨質(zhì)減少的骨痛，以及下列情況引起的高鈣血癥(包括高鈣危象)：繼發(fā)于乳腺癌、肺癌、腎癌、骨髓瘤或其他惡性疾病的腫瘤性骨溶解和甲狀旁腺功能亢進(jìn)、缺乏活動(dòng)或維生素D中毒。還用于變形性骨炎，尤其適用于伴有骨痛、神經(jīng)并發(fā)癥、骨轉(zhuǎn)換增加、骨病變進(jìn)行性蔓延、不完全或反復(fù)骨折者，以及神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良癥。

3.4 關(guān)于藥物相互作用的咨詢1例患者，醫(yī)師開具的處方中包括有阿莫西林、雙歧桿菌活菌膠囊，患者咨詢能否一起服用。藥師回答如下：雙歧桿菌是活菌制劑，而阿莫西林是殺菌劑，同時(shí)服用會(huì)降低前者的療效。建議將服用阿莫西林和雙歧桿菌活菌膠囊的時(shí)間間隔2h以上。

部分患者詢問鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖能否一起服用？藥師回答如下：鹽酸二甲雙胍和阿卡波糖一起隨餐服用，可以避免胃腸道的不良反應(yīng)。兩者都屬于降血糖的藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖的發(fā)生。

1例患者，醫(yī)師開具的處方包括有苯磺酸氨氯地平和厄貝沙坦片，患者咨詢兩種藥物是否可以同時(shí)使用。藥師回答如下：苯磺酸氨氯地平屬于長(zhǎng)效類降壓藥物，厄貝沙坦屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其有心臟和腎臟保護(hù)作用，可逆轉(zhuǎn)減輕左心室肥厚，改善胰島素抵抗，改善腎臟功能，被認(rèn)為是伴有糖尿病、心絞痛、充血性心力衰竭的高血壓和腎性高血壓患者的首選藥，尤其適用于合并蛋白尿或微量白蛋白尿者。根據(jù)患者病史和病情，兩種藥物聯(lián)合減壓效果更好。

3.5 關(guān)于藥品儲(chǔ)存的咨詢1例高血壓老年患者，拿著“發(fā)芽”的硝苯地平控釋片，疑藥品有質(zhì)量問題。藥師經(jīng)過仔細(xì)詢問患者該藥的使用細(xì)節(jié)后回答如下：由于老人子女為了方便老人服藥，提前兩周擺好藥品。硝苯地平控釋片外面有一層保護(hù)膜，膜上有一小孔。在受潮環(huán)境下，藥物通過孔定量釋放，出現(xiàn)“出芽”現(xiàn)象。因此提醒患者該藥應(yīng)避光，30℃以下密封保存，從鋁塑板中取出后應(yīng)立即服用，否則容易受潮崩解。

4 思考

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)體制的改革，門診藥房由“以供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，藥品咨詢正好體現(xiàn)出藥師這一職能的轉(zhuǎn)變。藥品咨詢應(yīng)由業(yè)務(wù)素質(zhì)高、溝通理解能力強(qiáng)、服務(wù)意識(shí)好的藥師來完成。同時(shí)應(yīng)配置電腦及有關(guān)合理用藥軟件、相關(guān)專業(yè)書籍，以便藥師隨時(shí)查詢各方面資料，及時(shí)解答患者的各種問題。藥品咨詢工作給藥師提出了更高的要求，藥師必須不斷學(xué)習(xí)，掌握更多、更深的醫(yī)藥信息?？筛鶕?jù)咨詢內(nèi)容定期出版藥事簡(jiǎn)訊，向臨床醫(yī)生推薦新藥，介紹用藥常識(shí)、報(bào)道藥物的不良反應(yīng)，并同時(shí)向醫(yī)生收集新藥的使用反饋意見。將收集的醫(yī)藥信息及時(shí)編制成合理用藥和健康教育手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放給患者，以更好地促進(jìn)患者合理用藥。

目前，藥房藥品咨詢主要是現(xiàn)場(chǎng)咨詢，但有時(shí)患者咨詢的問題一時(shí)難以解答，需要藥師集中討論后再給予答復(fù)，因此僅進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢存在缺陷。咨詢窗口應(yīng)同時(shí)設(shè)立遠(yuǎn)程咨詢，加強(qiáng)電子數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，可在因特網(wǎng)上創(chuàng)建在線咨詢網(wǎng)站，開通電子郵箱，由咨詢藥師討論后及時(shí)回復(fù)公布在網(wǎng)上，加強(qiáng)交流，進(jìn)一步擴(kuò)大藥品咨詢作用。

5 結(jié)語

作為藥學(xué)服務(wù)的窗口，用藥咨詢服務(wù)是開展臨床藥學(xué)的新形式和方法，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥學(xué)的重要組成部分。藥品咨詢工作的好壞，一定程度上關(guān)系到藥房的工作質(zhì)量和患者享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我社區(qū)門診藥房藥品咨詢以患者為中心，加強(qiáng)了對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，提高了患者用藥依從性，保證了藥物療效并減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。用藥咨詢服務(wù)有利于進(jìn)一步增進(jìn)醫(yī)患溝通，讓患者能夠得到及時(shí)、合理、經(jīng)濟(jì)和安全的藥物治療，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥有積極的意義。