馬媛，王曉紅

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710038)

1978年第1例“試管嬰兒”誕生，人類體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了40余年，這期間，各項(xiàng)技術(shù)不斷優(yōu)化，作為重要技術(shù)之一的控制性促排卵(COS)方案也在日益完善。育齡期婦女生理狀態(tài)時(shí)，在下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)控下，每個(gè)月經(jīng)周期只會(huì)排出1～2枚成熟卵母細(xì)胞。而使用COS，通過藥物刺激可獲得多個(gè)成熟卵母細(xì)胞用以形成胚胎，增加了患者的移植機(jī)會(huì)，提高了助孕成功率。不同促排卵方案的優(yōu)勢和不足、適用范圍，也是生殖臨床醫(yī)生一直所關(guān)注、思考并總結(jié)的。目前國內(nèi)常用的經(jīng)典COS方案是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)黃體期長方案[1]，本文將對該方案的優(yōu)勢與不足、適用人群等做一總結(jié)。

一、GnRH-a黃體期長方案概述

正常生理中，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，通過垂體門脈系統(tǒng)與垂體表面的GnRH受體結(jié)合，促進(jìn)垂體釋放促性腺激素(Gn)。GnRH是一個(gè)十肽，代謝迅速，半衰期僅為2～4 min。使用蛋白工程對GnRH的氨基酸殘基進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，可得到一些與GnRH結(jié)構(gòu)類似的化合物，其中就包括GnRH-a和GnRH拮抗劑(GnRH-ant)。GnRH-a的穩(wěn)定性強(qiáng)于GnRH，半衰期也長于GnRH。1984年，GnRH-a被成功運(yùn)用到IVF-ET的COS中[2]。GnRH-a作用于垂體后，短期內(nèi)Gn驟然釋放，產(chǎn)生“Flare up”效應(yīng)，當(dāng)GnRH-a作用于垂體5～7 d后，垂體表面GnRH受體開始下調(diào)，2周后可降低至基礎(chǔ)值或以下，呈現(xiàn)“藥物性垂體切除狀態(tài)”，稱之為垂體降調(diào)節(jié)。此時(shí)期，垂體喪失內(nèi)源性GnRH的控制，Gn分泌降低，出現(xiàn)FSH低水平，卵泡的募集和生長被抑制，同時(shí)LH也被抑制，阻止可能過早的內(nèi)源性LH峰值的出現(xiàn)。經(jīng)過GnRH-a合適的降調(diào)節(jié)后，可以促進(jìn)同一卵泡波簇中更多的卵泡直徑趨向一致，即“同步化”，此時(shí)給予合適劑量的外源性Gn的刺激，啟動(dòng)卵泡募集及卵泡發(fā)育，可以使更多的卵泡被選擇從而發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡?？傊?，GnRH-a黃體期長方案不僅可以有效抑制早發(fā)內(nèi)源性LH峰，同時(shí)也改善了卵泡發(fā)育的同步化，是經(jīng)典的卵巢刺激方案之一。

二、GnRH-a黃體期長方案的優(yōu)點(diǎn)

一個(gè)成功的妊娠過程離不開良好的胚胎質(zhì)量以及適宜的子宮內(nèi)膜容受性。所以這些指標(biāo)往往被稱為衡量一個(gè)方案的效果評價(jià)指標(biāo)。

1.GnRH-a黃體期長方案對卵母細(xì)胞、胚胎的影響：從胚胎情況而言，GnRH-a黃體期長方案比GnRH-ant方案的獲卵數(shù)多。2017年一項(xiàng)薈萃分析納入了29個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究，共計(jì)6 399例正常反應(yīng)患者，比較GnRH-a方案和GnRH-ant方案的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示，GnRH-ant方案的獲卵數(shù)顯著低于GnRH-a方案[β=-1.41，95%CI(-1.84，-0.99)，P<0.01][3]。而在國內(nèi)研究中，2017年中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心納入了737個(gè)周期(GnRH-a長方案386個(gè)周期，GnRH-ant方案351個(gè)周期)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，GnRH-ant方案的獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)均顯著低于GnRH-a方案[4]。當(dāng)獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量增加時(shí)，所獲得的胚胎數(shù)量也會(huì)增加。薈萃分析結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，GnRH-ant方案獲得的胚胎數(shù)顯著低于GnRH-a方案[β=-0.99，95%CI(-1.38，-0.59)，P<0.01][3]。獲卵數(shù)和累積活產(chǎn)率息息相關(guān)，一項(xiàng)RCT研究的二次科研設(shè)計(jì)納入了1 050例年齡<40歲的不孕婦女，比較這些患者不同促排卵方案的各項(xiàng)指標(biāo)和妊娠結(jié)局，該研究顯示，在所有研究對象中(包括使用GnRH-ant方案和GnRH-a方案人群)，累積活產(chǎn)率隨獲卵數(shù)的增加而增加(P<0.01)；而該研究又進(jìn)一步根據(jù)獲得卵子數(shù)分層分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)獲卵數(shù)>15枚時(shí)，GnRH-a方案相比于GnRH-ant方案具有較高的累計(jì)活產(chǎn)率[5]。該結(jié)果提示我們GnRH-a方案不僅具有較高的獲卵數(shù)，還具有較好的胚胎質(zhì)量，可供多次移植使用。

綜上，GnRH-a黃體期長方案可以通過獲得更多的成熟卵母細(xì)胞用于形成更多質(zhì)量良好的胚胎，可以增加患者的移植機(jī)會(huì)，提高累積活產(chǎn)率或者多次活產(chǎn)率。分析原因，由于GnRH-a黃體期長方案中使用GnRH-a降調(diào)節(jié)，可以促進(jìn)卵泡同步化，當(dāng)給予合適劑量的Gn后，將有可能使更多卵泡被選擇從而發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡。而GnRH-ant方案中并沒有抑制垂體的過程，在黃體-卵泡轉(zhuǎn)化期內(nèi)源性FSH上升，發(fā)揮幕集作用，同時(shí)再給予外源性FSH時(shí)，本身卵泡生長就不在一個(gè)起跑線上，卵泡發(fā)育不均一性更明顯。與之相反，經(jīng)過GnRH-a降調(diào)節(jié)后使用Gn可促使更多的卵泡同步發(fā)育，所以GnRH-a黃體期長方案的獲卵數(shù)明顯高于GnRH-ant方案，從而影響后續(xù)的優(yōu)質(zhì)胚胎率和累積活產(chǎn)率。

2.GnRH-a對子宮內(nèi)膜容受性的影響：除了足夠的胚胎數(shù)量和良好的胚胎質(zhì)量，影響胚胎種植的另一個(gè)重要因素就是子宮內(nèi)膜的容受性。既往有學(xué)者提出，GnRH-ant方案對子宮內(nèi)膜容受性具有影響[6]。多項(xiàng)研究均提示GnRH-a和GnRH-ant方案在卵子質(zhì)量、卵母細(xì)胞形態(tài)等方面的影響沒有明顯差異[7-8]，在此基礎(chǔ)上，有臨床研究結(jié)果顯示GnRH-ant方案的妊娠結(jié)局略遜于或相近于GnRH-a方案[9]，故認(rèn)為主要是由于兩個(gè)方案對子宮內(nèi)膜容受性影響的差異導(dǎo)致了妊娠結(jié)局差異，與此同時(shí)，也有多項(xiàng)研究認(rèn)為GnRH-a對子宮內(nèi)膜容受性有正性作用[10-11]。

GnRH-a的應(yīng)用避免了過早的LH峰出現(xiàn)，抑制卵泡過早的黃素化，間接影響子宮內(nèi)膜容受性。GnRH-a可以影響子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a可以抑制子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)的分泌，增加子宮內(nèi)膜整合素的表達(dá)水平，增加子宮內(nèi)膜上胞飲突的數(shù)量，導(dǎo)致同源盒基因HOXA10的表達(dá)上調(diào)，增加子宮內(nèi)膜GnRH-1和GnRH-2分泌，激活相關(guān)的酶，促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛋白水解，促進(jìn)內(nèi)膜蛻膜化，有利于早期胚胎著床[10]。此外，GnRH-a還可以調(diào)節(jié)盆腔及宮腔微環(huán)境，抑制局部炎性反應(yīng)，改善生殖內(nèi)環(huán)境[10]。同時(shí)，有基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)，GnRH-ant亦可以影響多種子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物。有研究提示，GnRH-ant可影響子宮內(nèi)膜中HOXA10基因表達(dá)、整合素水平以及胞飲突的形態(tài)[12]，影響muc1糖蛋白的表達(dá)[13]，影響子宮內(nèi)膜表面雌激素受體的表達(dá)[14]。上述這些影響，往往是負(fù)性調(diào)控了子宮內(nèi)膜容受性。在種植窗期的子宮內(nèi)膜基因譜研究中發(fā)現(xiàn)，無論是GnRH-ant還是GnRH-a均可影響子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)譜，而在GnRH-ant方案中更為明顯，尤其是在介導(dǎo)細(xì)胞凋亡分化的基因上顯示出明顯的差異[15]。此外，GnRH-ant可以導(dǎo)致分泌中期子宮內(nèi)膜中炎癥因子表達(dá)異常[16-18]。

雖然在基礎(chǔ)研究中顯示出GnRH-a和GnRH-ant對子宮內(nèi)膜容受性的不同影響，但在臨床研究中該結(jié)論還存在一定的爭議。一項(xiàng)薈萃分析納入了5個(gè)RCT研究，這些研究在ICSI周期的黃體期使用了單一GnRH-a或安慰劑，結(jié)果顯示黃體期使用GnRH-a可以提高著床率[11]，提示GnRH-a對子宮內(nèi)膜容受性可能具有正性促進(jìn)作用。而在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，納入了840個(gè)冷凍周期，激素替代周期(HRT)的基礎(chǔ)上，610個(gè)周期使用GnRH-a，230個(gè)周期使用GnRH-ant，結(jié)果顯示兩組的臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]，提示我們單獨(dú)使用GnRH-ant似乎并不影響子宮內(nèi)膜容受性。

綜上，GnRH-ant方案在多項(xiàng)基礎(chǔ)研究出顯示出對子宮內(nèi)膜容受性有影響，但是目前在臨床研究中仍未發(fā)現(xiàn)其直接證據(jù)，故該方案對子宮內(nèi)膜容受性的影響仍然有爭議，需要進(jìn)一步的探索研究。

三、GnRH-a黃體期長方案的不足之處

1.GnRH-a黃體期長方案導(dǎo)致OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加：既往多項(xiàng)薈萃分析均顯示，GnRH-a方案中OHSS的發(fā)生率顯著高于GnRH-ant方案[3，9]。OHSS是促排卵過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是各生殖醫(yī)學(xué)中心防控的重點(diǎn)。GnRH-a黃體期長方案中多卵泡同時(shí)發(fā)育，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平明顯增加。在扳機(jī)日使用HCG扳機(jī)，由于HCG半衰期長，激發(fā)體內(nèi)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致OHSS的發(fā)生率升高。在預(yù)防上，改變COS方案、降低COS中Gn的使用量、改變扳機(jī)策略以及全胚冷凍等可以降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

2.GnRH-a黃體期長方案的Gn用量和用時(shí)都增加：薈萃分析顯示，GnRH-ant方案Gn的用量顯著低于GnRH-a方案[β=-3.52，95%CI(-5.56，-1.48)，P<0.01]，GnRH-ant方案Gn使用時(shí)長顯著短于GnRH-a方案[β=-0.80，95%CI(-1.36，-0.23)，P<0.01][3]。而國內(nèi)研究也提示GnRH-ant方案Gn用量、Gn使用天數(shù)均顯著低于GnRH-a方案(P<0.01)[4]。這可能與GnRH-a使用時(shí)間長，造成垂體及卵巢抑制程度較深有關(guān)系。

3.GnRH-a黃體期長方案降調(diào)節(jié)后卵巢囊腫的形成：卵巢囊腫是應(yīng)用GnRH-a的副作用之一，發(fā)生率約在8%～56%[21]。GnRH-a應(yīng)用初期內(nèi)源性Gn發(fā)生一過性升高，發(fā)生短暫的LH釋放，導(dǎo)致黃體功能的維持，延退其萎縮。此外，GnRH-a可直接在卵巢類固醇激素的形成過程中發(fā)揮作用，促進(jìn)囊腫形成。另外卵巢囊腫形成與GnRH-a用藥的量和時(shí)機(jī)有關(guān)，當(dāng)垂體降調(diào)節(jié)不夠充分，或應(yīng)用GnRH-a時(shí)血清孕酮水平較高時(shí)也容易導(dǎo)致卵巢囊腫的形成[22]。

4.GnRH-a黃體期長方案獲得累積活產(chǎn)的時(shí)間長于GnRH-ant方案，患者滿意度低于GnRH-ant方案：一項(xiàng)RCT研究的二次科研設(shè)計(jì)納入了1 050例年齡<40歲的不孕婦女，比較這些患者不同促排卵方案的各項(xiàng)指標(biāo)和妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示自納入之日開始計(jì)算，GnRH-a方案獲得累計(jì)活產(chǎn)的平均時(shí)間顯著長于GnRH-ant方案(P<0.01)[5]。另一項(xiàng)RCT研究納入了1 023例婦女，分別對GnRH-a和GnRH-ant方案的治療組女性進(jìn)行生活質(zhì)量報(bào)告評分，結(jié)果顯示在ART治療中，GnRH-ant組的婦女比GnRH-a組婦女情緒化事件發(fā)生率低，睡眠質(zhì)量高，且這種情況在胚胎移植術(shù)后3 d更為明顯[23]。

綜上，GnRH-a黃體期長方案可以導(dǎo)致OHSS的發(fā)生率增加、Gn的用時(shí)用量增加，可能導(dǎo)致卵巢囊腫的形成，且達(dá)到累積活產(chǎn)的時(shí)間較長，患者總體的滿意度較低。

四、GnRH-a黃體期長方案適用人群

無論是激動(dòng)劑方案，還是拮抗劑方案，均有其優(yōu)勢及不足，相應(yīng)的適用人群也有所不同，所以應(yīng)該應(yīng)用個(gè)體化促排方案以獲得較好的妊娠結(jié)局。在促排卵過程中，臨床上往往將患者根據(jù)卵巢反應(yīng)性分為卵巢高反應(yīng)人群(約占3%～8%[24])、卵巢正常反應(yīng)人群(約占75%～90%[25])和低反應(yīng)人群(約占9%～25%[26])。

1.GnRH-a方案在高反應(yīng)人群中的應(yīng)用：高反應(yīng)人群較常見的為多囊卵巢綜合征(PCOS)患者。還有一些其他指標(biāo)可以預(yù)測卵巢發(fā)生高反應(yīng)[27-28]，包括年齡≤35歲、卵巢竇卵泡數(shù)目(AFC)≥15個(gè)、抗苗勒管激素(AMH)>4.5 ng/ml等。有薈萃分析顯示，GnRH-ant和GnRH-a方案在PCOS患者中的臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=1.01，95%CI(0.86，1.91)，P>0.05][9]。國內(nèi)有研究納入卵巢高反應(yīng)患者1 916個(gè)周期(GnRH-ant方案480個(gè)周期，GnRH-a長方案1 436個(gè)周期)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲，不孕因素為女方輸卵管因素或男方因素，研究結(jié)果顯示GnRH-ant和GnRH-a長方案的活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；該研究進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，無論是獲卵數(shù)<15個(gè)還是獲卵數(shù)≥15個(gè)的患者，GnRH-ant和GnRH-a長方案的活產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[29]。以上研究提示對于高反應(yīng)人群，兩種方案都適用。但另有研究發(fā)現(xiàn)，相比于GnRH-a方案，GnRH-ant在<30歲的人群中可以獲得更好的累積活產(chǎn)率[5]。綜合評價(jià)，與GnRH-a方案相比，高反應(yīng)人群應(yīng)用GnRH-ant方案的妊娠成功率相近或略好。

2.GnRH-a方案在正常反應(yīng)人群中的應(yīng)用：卵巢正常反應(yīng)不孕癥婦女是臨床面對的主要人群，目前認(rèn)為年齡<35歲、卵巢儲備功能正常(1.4 ng/ml0.05][3]。國內(nèi)有研究納入正常反應(yīng)患者1 264個(gè)周期，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲，基礎(chǔ)FSH<10 U/L，AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml；排除標(biāo)準(zhǔn)：PCOS、卵巢功能減退者。結(jié)果顯示GnRH-ant和GnRH-a長方案在正常反應(yīng)人群中臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[31]。綜合現(xiàn)有研究提示，與GnRH-a方案相比，正常反應(yīng)人群應(yīng)用GnRH-ant方案的妊娠成功率相近或略差。

3.GnRH-a方案在低反應(yīng)人群中的應(yīng)用：卵巢低反應(yīng)往往預(yù)示著妊娠結(jié)局不佳。低反應(yīng)人群的特點(diǎn)包括：高齡(年齡≥40歲)，有導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良的其他因素，前一個(gè)IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵≤3，AFC<5～7，AMH<0.5～1.1 ng/ml[32]。關(guān)于黃體期長方案在低反應(yīng)人群中的應(yīng)用目前研究較少。一項(xiàng)薈萃分析顯示，在低反應(yīng)人群中GnRH-a方案和GnRH-ant方案的臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.85，95%CI(0.66，1.10)，P>0.05][9]。而另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了1 233例卵巢低反應(yīng)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：AMH<1.2 ng/ml，卵巢儲備功能下降，結(jié)果顯示：在年齡≤35歲的卵巢低反應(yīng)患者中，GnRH-a方案的活產(chǎn)率顯著高于GnRH-ant方案[33]。國內(nèi)有研究比較了年齡≥38歲患者的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，GnRH-a方案的臨床妊娠率顯著高于GnRH-ant方案[4]。綜合現(xiàn)有研究認(rèn)為，與GnRH-a方案相比，低反應(yīng)人群 應(yīng)用GnRH-ant方案的妊娠成功率相近或略差。

總結(jié)，GnRH-a長方案是目前國內(nèi)多數(shù)中心采用的經(jīng)典方案，各中心對此方案具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其獲卵數(shù)高，妊娠結(jié)局穩(wěn)定。對于高反應(yīng)的人群，與GnRH-ant方案相比，GnRH-a方案的妊娠結(jié)局相近或略差，且GnRH-a方案中OHSS的發(fā)生率會(huì)增加，故這部分人群使用拮抗劑方案更為合適。對于正常反應(yīng)和低反應(yīng)人群，與GnRH-ant方案相比，GnRH-a方案的妊娠結(jié)局相近或略好，因此對于此類人群，選擇GnRH-a方案似乎更為理想。