馬永會(huì)，葉永造，姜月明，薛偉明，高鑫，譚國(guó)偉，王占祥

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.033

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)于高血壓腦丘腦出血破入腦室的患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)和一般情況等作相關(guān)研究，以期為高血壓丘腦出血破入腦室的患者的臨床診治提供相關(guān)的參考依據(jù)。方法 方便選取2018年1—10月在該院神經(jīng)外科住院，首次經(jīng)過(guò)影像學(xué)確診的高血壓丘腦出血破入腦室的患者84例，研究患者手術(shù)的GCS評(píng)分、出血部位、出血量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、設(shè)計(jì)調(diào)查表。再與電話隨訪相結(jié)合的方法。隨訪患者家屬或者患者本人，以GOS評(píng)分作為近期預(yù)后指標(biāo)，以ADL分級(jí)發(fā)作為隨訪時(shí)評(píng)估患者生活能力的指標(biāo)，采用SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 格拉斯格評(píng)分高者預(yù)后明顯好，GCS評(píng)分為3～8分（等級(jí)1～5的數(shù)據(jù)分別為2、8、6、2、2）與GCS評(píng)分13～14分（等級(jí)1～5的數(shù)據(jù)分別為0、0、6、12、20）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.971 P=0.000 <0.01）;患者在超早期手術(shù)（6h以內(nèi)52例中有48例好轉(zhuǎn)）和24～48 h手術(shù)的預(yù)后（共12例數(shù)中好轉(zhuǎn)例數(shù)為0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.12，P=0.016 <0.05），患者在6～24 h內(nèi)手術(shù)預(yù)后（共20例數(shù)中好轉(zhuǎn)例數(shù)為12）和患者在24～48 h預(yù)后（共12例數(shù)中好轉(zhuǎn)例數(shù)為0）并，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.10，P=0.319 >0.05）。患者在<6 h（共52例中有48例好轉(zhuǎn)）和在6～24 h預(yù)后（共20例數(shù)中好轉(zhuǎn)例數(shù)為12）狀況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.32，P=0.129 >0.05）。開(kāi)顱組（44例中34例轉(zhuǎn)好）和引流組（40例中34例轉(zhuǎn)好）的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)GOS和ADL評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.18，P=0.192 >0.05）。結(jié)論 術(shù)前患者GCS評(píng)分、出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等因素與患者預(yù)后有著一定的相關(guān)性，因此，在臨床上我們針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)化和治療。達(dá)到較為滿意的臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)方式;手術(shù)時(shí)機(jī);丘腦出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（b）-0033-05

Different Surgical Methods and Timing of Operation Clinical Analysis of Thalamic Hemorrhage Breaking into Ventricle

MA Yong-hui， YE Yong-zao， JIANG Yue-ming， XUE Wei-ming， GAO Xin， TAN Guo-wei， WANG Zhan-xiang

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000， China

[Abstract] Objective To provide reference for the clinical diagnosis and treatment of hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles by studying the operation methods， timing and general conditions of patients with hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles. Methods 84 cases of hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles were convenient studied in our hospital from January to October 2018. The GCS score， bleeding location， bleeding volume， operation mode， operation timing and questionnaire design were studied. Then， it combines with telephone follow-up. Follow-up patients'family members or patients themselves， GOS score as a short-term prognostic index， ADL grade seizures as a follow-up index to assess patients' ability to live， using SPSS data analysis. Results The prognosis of patients with high Glasgow score was significantly better. The GCS score was 3-8 （grade 1-5 data were 2， 8， 6， 2， 2） and the GCS score was 13-14 （grade 1-5 data were 0， 0， 6， 12， 20）， respectively. There were significant differences between the twothe difference was statistically significant （χ2=4.971，P=0.000<0.01）; the prognosis of patients with super-early surgery （48 out of 52 cases within 6 hours） and 24-48 hours surgery （12 cases in total）. There was no significant difference in prognosis within 6-24 hours （12 out of 20 cases improved） and 24-48 hours （0 out of 12 cases improved）.the difference was not statistically significant （χ2=2.10，P=0.319>0.05）. There was no significant difference in the prognosis of patients less than 6 hours （48 out of 52 cases improved） and 6-24 hours （12 out of 20 cases improved）.the difference wasnotstatistically significant（χ2=4.32，P=0.129 >0.05）. There was no significant difference in GOS and ADL scores between craniotomy group （34 out of 44 cases improved） and drainage group （34 out of 40 cases improved） the difference was not statistically significant（χ2=3.18，P=0.192 >0.05）. Conclusion Preoperative GCS score， bleeding volume， timing of operation， operation mode and other factors have a certain correlation with the prognosis of patients. Therefore， in clinical practice， we should personalize the treatment according to the specific situation of patients， strengthen and treat the related problems. To achieve a more satisfactory clinical effect.

[Key words] Operation mode; Timing of operation; Thalamic hemorrhage

隨著現(xiàn)代先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)，患者會(huì)在第一次腦出血后繼發(fā)第二次腦出血或者腦水腫的情況。在發(fā)生腦出血最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，血管活性物質(zhì)的釋放，和水腫的擠壓給大腦帶來(lái)了不良的影響，嚴(yán)重影響大腦的相關(guān)功能和神經(jīng)損傷，因此在高血壓腦出血后，積極的早期干預(yù)措施會(huì)直接影響著患者日后的預(yù)后情況。目前的神經(jīng)外科醫(yī)療界的水平，有影像學(xué)的準(zhǔn)確而又立體的定位，有著微創(chuàng)的技術(shù)，有著神經(jīng)導(dǎo)航，有著先進(jìn)的神經(jīng)內(nèi)鏡等工具，手術(shù)中對(duì)大腦的損傷已經(jīng)明顯減少，手術(shù)適應(yīng)癥正在不斷地被完善，外科治療規(guī)范化的趨勢(shì)已經(jīng)開(kāi)始建立。

該研究為回顧性研究，通過(guò)方便搜集該院神經(jīng)外科2018年1—10月高血壓腦出血中丘腦出血破入腦室手術(shù)患者的資料，共為84例，搜集并記錄患者的一般資料（如性別、年齡、血壓、肌力、意識(shí)等）和相關(guān)手術(shù)資料（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)前評(píng)分、手術(shù)中出血量、出血部位等），通過(guò)對(duì)病例資料的整理和分析，分析出單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱皮質(zhì)入路腦內(nèi)血腫清除術(shù)兩種手術(shù)方式，在患者發(fā)生高血壓腦出血6 h內(nèi)，24 h內(nèi)，48 h內(nèi)手術(shù)的患者預(yù)后的影響，包括對(duì)肌力，語(yǔ)言、死亡情況，有無(wú)再出血、意識(shí)，并為臨床決策提供相關(guān)數(shù)據(jù)參考，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究為回顧性研究，該次納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共為方便選取的84例，其中男士64例，女士20例，按照GCS評(píng)分（格拉斯格評(píng)分）其中3～8分以上患者為10例，9～12分患者為13例，13～14分患者為19例，42例患者中，有II型糖尿病患者有5例，患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病患者為8例，高血壓病患有5年以上的患者為40例，發(fā)病之前伴有吸煙史，飲酒史患者為31例，有勞累，情緒激動(dòng)，用力排便等情況患者有9例，調(diào)查時(shí)住院為患者第1次高血壓腦出血患者為35例，第2次高血壓腦出血患者為7例，尚無(wú)第3次腦出血患者，所選擇的患者其家屬知情并同意參與調(diào)查。該文所進(jìn)行的研究篩選的病例經(jīng)過(guò)了醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?病例納入標(biāo)準(zhǔn)

患者已經(jīng)確診為高血壓病，有長(zhǎng)期服藥史。且排除嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓病?；颊卟v資料中，均有CT或MRI影像學(xué)資料證實(shí)顱內(nèi)發(fā)生丘腦出血，且已經(jīng)破入腦室，出血量≥30 mL。

患者年齡小于70歲

患者術(shù)前GCS評(píng)分≥5分。排除了一些手術(shù)禁忌，且達(dá)到了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，具有臨床手術(shù)指癥。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

先天腦血管畸形，外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的腦出血患者除外;腦內(nèi)腫瘤、腦卒中所導(dǎo)致的腦出血患者除外;口服抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能異常，引起的腦出血或肝腎功能異?；颊叱?發(fā)病年齡≥70歲者;腦出血壓迫腦干的患者;GCS評(píng)分<5分患者。

1.4 ?參照標(biāo)準(zhǔn)

GCS評(píng)分：即格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估，其中包括3個(gè)方面：睜眼反應(yīng);語(yǔ)言反應(yīng);和肢體運(yùn)動(dòng)，這3個(gè)方面分?jǐn)?shù)的綜合，即為格拉斯哥昏迷指數(shù)，得分越高，證明意識(shí)患者狀態(tài)越好。ADL評(píng)分：ADL生活量表包括有14項(xiàng)，包括兩部分，一個(gè)是工具性日常生活能力量表，一個(gè)是軀體生活自理表。指數(shù)指標(biāo)越高，患者預(yù)后效果越好，指數(shù)水平越低，患者預(yù)后生活能力越差。GOS評(píng)分：GOS評(píng)分為格拉斯哥結(jié)局評(píng)分，分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，患者恢復(fù)狀況越好。

1.5 ?手術(shù)時(shí)機(jī)

患者發(fā)生高血壓腦出血后到醫(yī)院的時(shí)間和神經(jīng)外科主管醫(yī)師做出是否需要手術(shù)的時(shí)間，即為手術(shù)時(shí)機(jī)，該次84例高血壓丘腦出血破入腦室患者手術(shù)時(shí)間分為3組，及發(fā)病時(shí)間<6 h內(nèi)，6～24 h，24～48 h內(nèi)接受神經(jīng)外科手術(shù)治療，52例6 h內(nèi)接受神經(jīng)外科手術(shù)治療，20例在6～24 h內(nèi)接受手術(shù)治療，在24～28 h內(nèi)接受手術(shù)的患者為12例。

1.6 ?方法

1.6.1 ?手術(shù)方式 ?開(kāi)顱手術(shù)清除術(shù)：患者全麻后，進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，手術(shù)操作記錄為從顴弓的位置選擇皮瓣切口，然后經(jīng)耳屏前位置1 cm處，選擇沿耳廓上方向，然后到頂結(jié)節(jié)，一直到中線旁3 cm處，才停止，骨窗的大小為15 cm×12 cm，位置盡量選擇低點(diǎn)。顳窩和蝶骨平臺(tái)需在除掉蝶骨脊后，暴露在視野中。在顳上回前部皮層進(jìn)入，避開(kāi)血管。進(jìn)入血腫腔，清除血腫周?chē)挠傺?，?duì)于破裂的大腦動(dòng)脈進(jìn)行止血，電凝止血后，覆蓋無(wú)菌紗布，或覆蓋止血絨。使用人工硬腦膜進(jìn)行腦膜修補(bǔ)，留置引流管后，逐層縫合，直至皮膚層完全縫合好，此種手術(shù)方式適合腦疝及危重且疾病進(jìn)展較快的患者。

側(cè)腦室穿刺引流術(shù)也是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式之一。其操作方式為采用硬膜下局部麻醉的方式或者全身麻醉的方式，在額角處進(jìn)行定位，進(jìn)行側(cè)腦室引流術(shù)，解剖部位的位置是冠狀縫前和冠狀縫中線旁，2.5 cm處為穿刺定位點(diǎn)，切開(kāi)5 cm左右的切口，采用十字切口切開(kāi)大腦硬膜，電凝對(duì)大腦皮層進(jìn)行止血，以90°角的位置，緩慢放入14號(hào)大小的硅膠管，待探及血性的腦脊液后，將探針拔出，將硅膠管放置深度為1.5 cm的位置，另一端則進(jìn)過(guò)皮下隧道接入引流裝置。采用生理鹽水聯(lián)合尿激酶進(jìn)行沖洗，術(shù)后復(fù)查，選擇合適時(shí)機(jī)，拔出引流管。合適的拔管時(shí)機(jī)為血腫清除80%，腦脊液清涼。則可以復(fù)查頭顱CT，腦中線結(jié)構(gòu)沒(méi)有明顯的改變，顱腦無(wú)受壓迫的圖像。早期可以降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)水腫，同時(shí)能夠避免腦水腫時(shí)應(yīng)用甘露醇產(chǎn)生的肝腎損傷，應(yīng)用腦室外引流。其缺點(diǎn)是清除率不高，易二次出血，適合腦血腫且無(wú)腦疝的丘腦出血破入腦室者。

1.6.2 ?患者隨訪 ?該次研究所調(diào)查的患者的預(yù)后情況為該院康復(fù)科主治以上2名醫(yī)師共同評(píng)定，在治療3周后或者出院時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估，在術(shù)后半年左右時(shí)間進(jìn)行最終評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為GOS評(píng)分和ADL評(píng)分。

手術(shù)方式：目前臨床上開(kāi)顱手術(shù)中的大骨瓣開(kāi)顱皮質(zhì)入路腦內(nèi)血腫清除術(shù)，是臨床上常用的手術(shù)之一，其優(yōu)點(diǎn)在于可以很好地暴露手術(shù)視野，對(duì)于血腫較大，壓迫中線導(dǎo)致中線移位的顱內(nèi)出血，清除血腫、止血效果很好，對(duì)于腦水腫引起的顱內(nèi)高壓起到很好的減壓作用。缺點(diǎn)在于手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷較大，出血量較多，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)需要全身麻醉，氣管進(jìn)行插管，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)中耗材使用量較大，手術(shù)費(fèi)用較高，如患者去骨瓣減壓，需再行手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，需要第2次承擔(dān)手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

單純側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)適用于出血部位較為淺，出血量較少，中線結(jié)構(gòu)偏移少，優(yōu)點(diǎn)在于：手術(shù)中創(chuàng)傷較小，手術(shù)出血量較少，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)降低手術(shù)時(shí)間較短，費(fèi)用較低。對(duì)于腦內(nèi)各個(gè)部位出血的患者更為適用，特別是一些基礎(chǔ)疾病較多，年紀(jì)較大的患者，缺點(diǎn)是：手術(shù)視野較窄，無(wú)法止血，患者有再次發(fā)生腦出血的可能。

綜上所述，選擇臨床上進(jìn)行手術(shù)的目的是挽救患者的生命，解除危急生命的病情，因此手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體化情況來(lái)進(jìn)行制定，不可以一成不變。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?吳江主編.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008， 170-174.

[2] ?馮鳴， 李兵， 李金泉，等. 丘腦出血破入腦室手術(shù)治療38例臨床分析[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2015， 40（16）：1873-1875.

[3] ?阮航，段發(fā)亮，羅明，等.導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下手術(shù)治療高血壓性丘腦出血破入腦室[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志， 2017， 22（7）：491-492.

[4] ?李兵.丘腦出血破入腦室的手術(shù)治療及療效分析[D].蘇州：蘇州大學(xué)， 2015.

[5] ?葉磊，汪海關(guān)，盧心延，等.早期立體定向手術(shù)治療丘腦出血破入腦室（附42例臨床分析）[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，9（28）：326-327.

[6] ?邱治春， 陳禮剛. 手術(shù)方法與時(shí)機(jī)選擇對(duì)丘腦出血破入腦室預(yù)后的影響[C]//中國(guó)中藥雜志2015專(zhuān)集：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員科技做寫(xiě)作培訓(xùn)會(huì)議論文集.北京：中國(guó)中藥雜志編輯部，2016.

[7] ?高血壓性丘腦出血破入腦室伴梗阻性腦積水的手術(shù)臨床療效及分析[D]. 鄭州：鄭州大學(xué)， 2016.

[8] ?手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)不同部位高血壓腦出血患者預(yù)后影響的臨床研究[D]. 合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[9] ?王學(xué)富， 楊國(guó)瑛. 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的療效[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2018， 39（1）：69-71.

[10] ?袁淼， 翟安林， 王帆，等. 不同手術(shù)方式治療丘腦出血破入腦室患者手術(shù)前后炎癥因子表達(dá)及預(yù)后觀察[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 20（11）：1287-1290.

[11] ?胡稻， 游濤， 劉先波，等. 腦室外引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室的研究[J]. 江西醫(yī)藥， 2014（6）：500-502.

[12] ? 江峰， 吳淼經(jīng)， 祝新根，等. 外側(cè)裂與角回入路顯微手術(shù)治療重型高血壓丘腦出血并破入腦室臨床療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2016， 33（6）：1190-1192.

[13] ?Silva Y，Leira R，Tejada J，et al.Molecular signatures of vascular injury are associatedwith early growth of intracerebral hemorrhage.Stroke，2015，36（1）：86-91.

[14] ?Misra UK，Kalita J，Ranjan P，Mandal SK：Mannitol in intracerebral hemorrhage：a randomized controlled study.J Neurol Sci，2015（234）：41-45.

[15] ?Tetri S，Juvela S，Saloheimo P，et al.Hyper tension and diabetes as predictors of earlydeath after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg，2009，110（3）： 411-417.

（收稿日期：2019-09-15）