周 青,江智霞△,李 元,吳 敏,楊懿敏,劉其蘭

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563009；2.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563009；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科，貴州遵義 563009)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等) 穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈(superior vena cava，SVC)下1/3段或靠近右心房[1]。據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率為2.3%～76.0%[2-3]，尖端異位不僅會降低導(dǎo)管的使用效率，還會引起靜脈血栓、心律失常等嚴(yán)重的并發(fā)癥。導(dǎo)管尖端位于正確位置對于患者治療、預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。近年來，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)因其簡便易學(xué)、可動態(tài)監(jiān)測，實(shí)時(shí)定位，并可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免不必要的放射損傷，廣泛應(yīng)用于臨床，已成為國際公認(rèn)的臨床可行的確定導(dǎo)管尖端位置的方法之一[4]。腔內(nèi)心電圖技術(shù)是在PICC置管過程中根據(jù)心電圖P波形態(tài)判斷導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端位于SVC以外靜脈或剛?cè)隨VC時(shí)，P波與體表心電圖無顯著差異；當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入SVC，P波逐漸增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)SVC/RA交界處(解剖位置)時(shí)，P波達(dá)高峰；當(dāng)導(dǎo)管尖端超過交界處進(jìn)入右心房或到達(dá)下腔靜脈時(shí)，高峰P波回落，和(或)出現(xiàn)負(fù)向P波。由此原理指導(dǎo)PICC尖端定位，可以保證導(dǎo)管到達(dá)理想位置，消除誤判[5]。

通過查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)有關(guān)心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于PICC導(dǎo)管尖端定位的靈敏度和特異度報(bào)道不盡相同，心電圖定位技術(shù)能否取代X射線成為判斷導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，在各項(xiàng)研究中尚未得到一致的結(jié)論。因此，本研究通過診斷性Meta分析，綜合評價(jià)心電圖定位技術(shù)的效果，為心電圖定位技術(shù)的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)和參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library和中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，獲取關(guān)于心電圖定位技術(shù)判斷PICC導(dǎo)管尖端位置的文獻(xiàn)，檢索年限為建庫至2018年4月。中文檢索詞：“外周導(dǎo)管插入術(shù)”或“經(jīng)外周中心靜脈置管”“靈敏度”“特異度”“心電圖”或“心電描記術(shù)”；英文檢索詞：“peripherally inserted central catheter”或“PICC”“electrocardiogram”“ECG”“EKG”“intracavitary electrocardiogram”“IC-ECG”。中文檢索策略：(外周導(dǎo)管插入術(shù) OR 經(jīng)外周中心靜脈置管 OR PICC) AND (心電圖 OR心電描記術(shù))；英文檢索策略：(“peripherally inserted central catheter” OR “PICC”) AND (“electrocardiogram” OR “ECG” OR “EKG” OR “intracavitary electrocardiogram” OR “IC-ECG”)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為含有心電圖定位技術(shù)診斷價(jià)值的試驗(yàn)； (2)研究對象為采用心電圖定位技術(shù)后再行X線胸片確認(rèn)尖端位置的患者，X射線定位技術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)； (3)文獻(xiàn)提供了心電圖定位技術(shù)的真陽性(TP)、真陰性(TN)、假陽性(FP)、假陰性(FN)例數(shù)或通過提供的數(shù)據(jù)可以計(jì)算。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除綜述、文摘、案例報(bào)告； (2)文獻(xiàn)中沒有直接或間接提供TP、TN、FP、FN例數(shù)或根據(jù)提供的數(shù)據(jù)計(jì)算出的靈敏度和特異度與文獻(xiàn)報(bào)道不符合；(3)資料描述不清晰，無金標(biāo)準(zhǔn)X射線對照。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)并交叉核對，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)調(diào)解決或參考第三方意見。資料提取包括文獻(xiàn)基本信息、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)驗(yàn)原始數(shù)據(jù)(TP、TN、FP及FN的例數(shù))。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評估(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)工具。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Meta-Disc軟件分析異質(zhì)性，包括閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性及異質(zhì)性來源。通過匯總受試者工作特征曲線(SROC)判斷有無閾值效應(yīng)，通過P值和I2評估異質(zhì)性的大小。整合分析各研究的原始數(shù)據(jù)，采用Dersimonian Laird(隨機(jī)效應(yīng)模型)分別計(jì)算心電圖定位技術(shù)的合并靈敏度、特異度、似然比及各自的95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以每次減少1篇文獻(xiàn)的方法進(jìn)行Meta分析，評價(jià)匯總靈敏度與特異度，結(jié)果變化不顯著，說明納入研究的穩(wěn)定性較好，反之，則穩(wěn)定性不好。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)1 659篇，去重后獲得843篇，閱讀題目和摘要后排除752篇，初步納入91篇，經(jīng)過進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的81篇，最終納入10篇文章進(jìn)行分析，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià) 共納入10篇文獻(xiàn)，累計(jì)1 297例樣本量。各研究的研究設(shè)計(jì)及心電圖定位技術(shù)的TP、TN、FP、FN例數(shù)見表1。QUADAS共14個(gè)條目，其中第3、8、9條列入非必需評價(jià)條目。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入研究的質(zhì)量，見表2。

表1 納入原始研究的特征和心電圖定位技術(shù)的原始數(shù)據(jù)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3異質(zhì)性檢驗(yàn) 由SROC曲線圖可見，各研究對應(yīng)的點(diǎn)不呈“肩臂狀”分布，計(jì)算靈敏度對數(shù)與(1-特異性)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)P=0.053，提示不存在閾值效應(yīng)。合并診斷比值比(DOR)=332.9，Cochran-Q=4.51，自由度df=9，P=0.928。上述結(jié)果顯示研究文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.4心電圖定位技術(shù)診斷PICC導(dǎo)管尖端位置的靈敏度、特異度和似然比 心電圖定位技術(shù)對導(dǎo)管尖端位置診斷靈敏度為0.98(0.97，0.99)，心電圖定位技術(shù)對導(dǎo)管尖端位置診斷特異度為1.00(0.99，1.00)。心電圖定位技術(shù)的陽性似然比為7.70(95%CI：3.41～17.38)，陰性似然比為0.04(95%CI：0.02～0.07)，診斷比值比為332.90(95%CI：109.92～1 008.2)，見圖2、3。

圖2 心電圖定位技術(shù)的靈敏度森林圖

圖3 心電圖定位技術(shù)的特異度森林圖

2.5心電圖定位技術(shù)診斷PICC導(dǎo)管尖端位置的SROC曲線 心電圖定位技術(shù)的曲線下面積(AUC)為0.969 2，見圖4。

圖4 心電圖定位技術(shù)的SROC曲線圖

2.6靈敏度分析 納入研究逐一減少，再對剩下的研究進(jìn)行分析，合并靈敏度和特異度結(jié)果變化不明顯，說明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好。

3 討 論

HUGHES等[17]早在1959年將心電圖定位技術(shù)成功應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管頭端定位，2010年SMITH等[18]將其應(yīng)用于PICC尖端定位，得出P波振幅與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。近年來，隨著心電圖定位技術(shù)的不斷完善，其在PICC尖端定位中的價(jià)值逐漸體現(xiàn)，然而目前關(guān)于心電圖技術(shù)應(yīng)用于PICC尖端定位的研究存在一定的異議，有研究表明心電圖定位技術(shù)可替代X射線[19-20]，另有研究則認(rèn)為不可替代[21]。

診斷性試驗(yàn)Meta分析是一種全面評價(jià)診斷試驗(yàn)證據(jù)準(zhǔn)確性和重要性的研究方法，其目的是評價(jià)診斷試驗(yàn)對目標(biāo)疾病診斷的準(zhǔn)確性。本文共納入10項(xiàng)研究，綜合分析評價(jià)心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于PICC尖端定位準(zhǔn)確性的臨床應(yīng)用價(jià)值，文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級。根據(jù)文獻(xiàn)回顧，目前應(yīng)用較廣泛的技術(shù)是心電圖定位技術(shù)，各研究關(guān)于心電圖定位技術(shù)的靈敏度和特異度報(bào)道不一致，有必要綜合評價(jià)心電圖定位技術(shù)的效果，才能更為準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)管尖端是否到達(dá)正確位置，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。

目前，還未有研究對心電圖定位技術(shù)應(yīng)用于PICC尖端定位進(jìn)行診斷性試驗(yàn)效果評價(jià)。本Meta分析顯示，心電圖定位判斷導(dǎo)管尖端位置的合并靈敏度為0.98(0.97，0.99)，提示漏診率為2%；合并特異度為1.00(0.99，1.00)，提示誤診率為0，說明心電圖P波發(fā)生變化，PICC尖端向正確位置的方向發(fā)展，沒有誤判的可能。合并陽性似然比為7.70，合并陰性似然比為0.04，表明通過心電圖技術(shù)判斷導(dǎo)管尖端位置，正確判斷陽性可能是錯(cuò)誤判斷陽性的7.70倍，錯(cuò)誤判斷陰性是正確判斷陽性的4%，說明心電圖技術(shù)具有較高的診斷性和效能。SROC曲線顯示，心電圖定位技術(shù)的AUC為0.969 2，說明心電圖定位診斷PICC尖端位置的準(zhǔn)確性非常高。

本研究的局限性：納入研究的文獻(xiàn)只有中英文，對其他語種的文獻(xiàn)可能漏檢；檢索到的文獻(xiàn)是已經(jīng)公開發(fā)表的，對于未公開發(fā)表的研究未能獲取，可能漏檢一些灰色文獻(xiàn)；心電圖定位技術(shù)的結(jié)果依賴于操作者是否有扎實(shí)的知識和嫻熟的技巧，這是心電圖技術(shù)能否得到推廣的重要影響因素。