呂雙宏，田 露

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

惡性腫瘤相關性抑郁是患者經(jīng)確認患有惡性腫瘤后，治療過程中出現(xiàn)明顯且持久的情緒低落的一種心境障礙。隨著人類生活水平提高以及平均壽命的延長，惡性腫瘤對人們的威脅也日益突出，在對人類身體造成傷害的同時，也日漸影響著患者心理健康，造成負性心理負擔，加重情緒障礙，其中抑郁在眾多情緒障礙中成為關注的焦點。研究[1]表明，腫瘤患者抑郁癥發(fā)病率較高，對于危險因素暴露者和具有不良預后因素的腫瘤抑郁癥患者，應及早給予治療。筆者檢索了近10年來中醫(yī)研究的相關文獻，對于惡性腫瘤相關性抑郁病癥的病因病機及其治療方法做綜述如下。

1 理論淵源

迄今，惡性腫瘤相關性抑郁在中醫(yī)學界還沒有與其相對應的病名，中醫(yī)將其歸類于“郁證”范疇，也有文獻[2]指出腫瘤相關性抑郁患者以肝郁脾虛證最為多見。

中醫(yī)學中的“郁”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其含義為五運之氣郁。漢代張仲景《金匱要略》最早記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣2種證候?！端貑枴ちo大論》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，屬五氣之郁，后世合稱五郁。元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中認為“氣血沖和，萬病莫生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，將郁證分為氣郁、血郁、濕郁、熱郁、痰郁、食郁，總稱六郁，并創(chuàng)立了越鞠丸和六郁湯加以治療?！毒霸廊珪び糇C》指出郁證“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明確。清代葉天士認識到郁證之初在氣分，久延及于血分。

中醫(yī)認為郁證等情緒障礙的發(fā)生，多因郁怒、思慮、悲哀、憂愁等七情之所傷，導致肝失疏泄，脾失健運，心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣滯血瘀[3]。肝藏魂，主疏泄，具有疏通、暢達全身氣機及調(diào)暢情志的作用；心藏神，主通明，具有溫通全身血脈及興奮精神的作用。由此看來，郁證的發(fā)生與心、肝兩臟密切相關。

2 病因病機

2.1 肝郁氣滯 張彩霞等[4]對于臨床51例原發(fā)性肝癌患者并發(fā)抑郁的觀察中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌并發(fā)抑郁發(fā)病率高，在肝郁證候基礎上，脾虛、血瘀、濕困為主要兼夾證候。郭麗麗等[5]提出腫瘤抑郁癥是在原發(fā)腫瘤虛、瘀、痰、毒等病理因素基礎上，加之情志不遂等因素導致肝、脾、心、腎等受累，且以肝郁氣結為主要。周天[6]根據(jù)調(diào)查分析惡性腫瘤伴抑郁、焦慮的患者情況，認為半數(shù)以上屬肝郁氣滯證，遠高于其他證型。陳立梅[7]通過臨床研究得出胃癌前病變（PLGC)與焦慮抑郁有明顯相關性，且肝胃不和證與焦慮抑郁關系最為密切。楊婧等[8]對248例乳腺癌患者采取SDS和SAS評估，得出乳腺癌伴抑郁者最常見的證型為肝郁痰凝型（占46.94%）。

2.2 痰氣郁結 楊玉興等[9-10]從理論淵源的角度出發(fā)，認為癌癥并發(fā)的抑郁癥根本原因是惡痰內(nèi)阻，導致氣血津液紊亂，臟腑功能失調(diào)，痰邪泛溢，上蒙清竅，神志失常所致。另外其從魏品康教授的學術思想中發(fā)現(xiàn)，癌癥并發(fā)抑郁癥病因為惡痰內(nèi)阻，病機為痰氣火三邪相雜，病位可累及五臟六腑。許晉東等[11]通過對319例原發(fā)性支氣管肺癌患者量表分析，發(fā)現(xiàn)其中262例患者合并抑郁（抑郁率為82.0%），相關中醫(yī)證素有14種，以痰（23.0%）、陰虛（22.3%）、氣虛（16%）、瘀（15%）為主，病位證素以肺（47.0%）、脾（20.0%）、腎（16.0%）、肝（15.5%）為主，重度抑郁患者以痰瘀互阻為主。

2.3 臟腑虧虛 肖彬[12]采用單純隨機分組法將60例病例按照1：1的比例分配入中醫(yī)組和西醫(yī)組，根據(jù)SDS評定以及HAMA量表分析發(fā)現(xiàn)，60例患者在證型方面，以脾氣虧虛為主的肝郁脾虛型最為多見（占40.0%）。曹仕健[13]通過文獻研究和理論研究的方式，對胡國俊教授診治郁證的學術思想和臨床研究進行了溯源，在整理總結中非常重視臟腑辨證，認為病程后期多表現(xiàn)為虛證，如心脾兩虛、陰虛血虧等。茅亞紅[14]對觀察婦科惡性腫瘤患者術后抑郁癥狀與辨證分型的變化發(fā)現(xiàn)，患者術后1月中醫(yī)辨證分型觀察組以心腎陰虛證比例最高，其次分別為憂郁傷神證、心脾兩虛證等。由此可見，惡性腫瘤相關性抑郁在臟腑虧虛方面尤以心、脾、腎三臟為主。

2.4 本虛標實 孔維靖[15]就145例乳腺癌術后患者的抑郁狀況、一般情況、臨床信息及中醫(yī)四診結果等4個方面的記錄，乳腺癌伴抑郁傾向患者的中醫(yī)證候以陽虛證（39例、占67.2%）和氣虛證（33例、占56.9%）為主，氣滯、痰濕、血瘀等證次之。許晉東等[11]從319例原發(fā)性支氣管肺癌患者量表分析發(fā)現(xiàn)，輕中度抑郁患者以氣陰兩虛為主。

3 治療方法

3.1 中藥治療 中藥治療惡性腫瘤相關性抑郁，臨床實踐中多以疏肝解郁、消痰化積、健脾益腎等為主，可減輕患者的焦慮情緒，提高生存質(zhì)量，降低腫瘤患者的病死率，療效明顯。

3.1.1 疏肝解郁 王錦輝等[16]、齊靜等[17]分別采用簡單數(shù)字表隨機方法得出柴胡龍骨牡蠣湯加減治療腫瘤后抑郁總有效率優(yōu)于對照組，能明顯改善患者狀態(tài)。孟闊等[18]選取100例老年惡性腫瘤抑郁患者根據(jù)量化評分，得出老年惡性腫瘤抑郁患者應用加味甘麥大棗湯加減疏肝養(yǎng)心法能有效改善患者抑郁狀態(tài)。王曉星[19]采用自身前后對比法共觀察惡性腫瘤患者265例，通過相關性抑郁患者在經(jīng)過28 d治療后有效率達56.4%，認為加味逍遙顆粒能在一定程度上緩解患者抑郁情緒，改善免疫功能。陳敬賢等[20]根據(jù)臨床研究，得出血府逐瘀湯加味能顯著緩解肺癌/乳腺癌患者的臨床癥狀，降低抑郁焦慮量表評分，改善抑郁焦慮心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。馬新玉[21]通過臨床病患對照治療，認為疏肝解郁化積法組方能提高患者生活質(zhì)量，降低不良反應。

3.1.2 消痰化積 何志華[22]認為氣機不暢、痰濕內(nèi)阻是導致腫瘤相關性抑郁的關鍵，其通過設置隨機對照試驗指出，白龍解郁顆粒與黛力新均能提高腫瘤伴發(fā)抑郁癥患者的生活質(zhì)量，在治療抑郁癥上2者療效相當，但關于不良反應、復發(fā)情況均前者優(yōu)于后者。車勇[23]就30例惡性腫瘤抑郁障礙患者的對照觀察發(fā)現(xiàn)，化痰導解湯治療惡性腫瘤患者抑郁障礙有效，且不良反應小，尤其適用于輕、中度患者。許蕾[24]通過對58例胃癌術后抑郁癥患者隨機對照試驗，依據(jù)HAMD各因子及總分變化發(fā)現(xiàn)六君子湯合半夏厚樸湯配合心理疏導治療胃癌術后抑郁癥療效顯著。

3.1.3 健脾益腎 陶穎娜等[25]綜合SAS、SDS評分，認為乳腺癌患者憂思傷脾導致氣機郁結、脾失健運、內(nèi)生痰濕、濕聚成痰、結滯乳中，治療應以健脾益腎法為主，中醫(yī)復方治療3年可改善乳腺癌患者的焦慮、抑郁。李響[26]以30例癌癥合并抑郁狀態(tài)的脾腎虧虛型患者為研究對象，結果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥通過健脾益腎法可改善此類患者的生存質(zhì)量。葉金竹等[27]提出抑郁癥的發(fā)生是由于郁滯不舒，脾失健運，神失所養(yǎng)而成，其因為情志因素，其本為脾氣虛弱，其標為在本虛之下，臟腑功能失調(diào)而致的實證。治療當以健脾益氣為主，兼以情志疏導，代表方劑選用健脾湯。

3.2 針灸治療 針灸治療惡性腫瘤相關性抑郁，以體針、耳穴壓豆熏蒸、艾灸埋線、按摩等最為常見，可有效緩解患者的疼痛程度，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)。

3.2.1 體針 王雨[28]就選取的82例乳腺癌患者對照觀察，發(fā)現(xiàn)治療組治療后SAS、SDS評分均明顯降低（P＜0.05），而對照組治療前后評分無明顯降低（P＞0.05），且治療組治療后的SAS、SDS評分均比對照組治療后的低（P＜0.05），得出五行針灸可以顯著改善晚期乳腺癌化療患者焦慮、抑郁情緒。李文虎[29]通過臨床病患觀察治療發(fā)現(xiàn)五行針灸在改善中晚期惡性腫瘤患者其抑郁、焦慮負性情緒方面療效顯著，有獨特優(yōu)勢。劉桂林[30]指出針灸配合磁珠貼耳穴法治療癌癥患者抑郁失眠療效顯著。張維新等[31]認為針灸治療可以有效降低乳腺癌患者的疼痛程度，但在抗抑郁方面效果并不顯著，還需進一步研究。

3.2.2 耳穴壓豆 吳輝淵等[32]通過對60例癌性相關性抑郁患者隨機分組治療發(fā)現(xiàn)研究組總有效率76.7%，優(yōu)于對照組的40%，得出耳穴壓豆能減輕癌癥相關性抑郁，同時能提高機體免疫能力并改善全身癥狀。

3.2.3 熏蒸、艾灸 李蒂文等[33]就73例惡性腫瘤伴抑郁焦慮狀態(tài)患者隨機分組對照，結合第1、2療程的VAS、SDS、SAS評分發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)通絡方熏蒸治療能有效改善患者疼痛、焦慮抑郁狀態(tài)，不良反應少。

3.2.4 埋線、按摩 王玉杰等[34-35]通過對臨床80例婦科惡性腫瘤術后抑郁病人隨機分組、評分量化發(fā)現(xiàn)穴位按摩配合心理干預有助于減輕病患術后抑郁狀態(tài)及不良反應。其還發(fā)現(xiàn)穴位埋線配合心理干預可以有效緩解患者抑郁狀態(tài)及身心癥狀。

3.3 其他療法 其他中醫(yī)療法治療惡性腫瘤相關性抑郁同樣療效明顯，如中醫(yī)五音療法，利用宮、商、角、徵、羽與五行的關系進行治療在臨床上成效顯著。另外有心理干預等非藥物治療對患者抑郁狀態(tài)也有了一定改善。林雪梅等[36]通過對臨床胃癌患者的量表評分發(fā)現(xiàn)，五音療法能減輕胃癌根治術后化療患者的焦慮、抑郁情緒，并提高患者的生活質(zhì)量。黃履芳[37]認為中醫(yī)情志護理能有效緩解乳腺癌術后患者焦慮、抑郁情緒，促進康復。梁木子[38]綜合文獻發(fā)現(xiàn)心理干預能夠有效提高惡性腫瘤的生存質(zhì)量和降低其情緒困擾水平，根據(jù)Meta分析，短期心理干預對緩解情緒困擾的效果更好，長期心理干預更有助于提高患者生活質(zhì)量。

4 小結

根據(jù)古醫(yī)籍文獻以及現(xiàn)代醫(yī)學對于惡性腫瘤合并抑郁狀態(tài)的研究，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的相互促進與發(fā)展。隨著人類生活質(zhì)量的提高，腫瘤患者對于生存質(zhì)量的要求也相應提高，因此對于惡性腫瘤相關性抑郁狀態(tài)的治療也逐漸成為社會關注的焦點。

中醫(yī)對于疾病的治療有其獨特的優(yōu)勢，具有治療方法多樣、不易復發(fā)、不良反應少等優(yōu)點，療效值得肯定。但學術各家對于惡性腫瘤相關性抑郁的病因病機各有所異，治療框架還處研究階段，在整理中也發(fā)現(xiàn)尚存在一些問題亟待解決：1）惡性腫瘤相關性抑郁的發(fā)病機制尚不明確，以肝郁氣滯為主，痰氣郁結次之，但也存在其他證型，臨床要審時度勢，辨證施治，不能一味盲從；2）臨床對于此類患者采用內(nèi)服藥物治療較多，其中尤以疏肝解郁為主，對于針藥結合的探究相對還是較少；3）惡性腫瘤患者心理應激往往較為強烈，心理負擔較重，因此加大心理方面的治療尤為重要，通過整理發(fā)現(xiàn)非藥物治療方面相對薄弱，有待于深入研究。

基于此，對于惡性腫瘤相關性抑郁的研究尚需規(guī)范、統(tǒng)一、精準，盡力做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，建立更加系統(tǒng)的診療體系，積極有效地預防此類病癥的發(fā)生。