田 麗，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011）

糖皮質(zhì)激素亦稱為腎上腺皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏、抗休克及免疫抑制等作用，在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛。激素藥物是把雙刃劍，雖然其臨床療效顯著，但其毒副作用及并發(fā)癥也較為嚴(yán)重，仍為臨床應(yīng)用面臨的瓶頸。對此，中醫(yī)辨證論治，在預(yù)防及治療糖皮質(zhì)激素毒副作用及并發(fā)癥方面具有顯著而獨特的優(yōu)勢。筆者有幸跟隨張偉教授學(xué)習(xí)，結(jié)合跟師經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)，試從少火壯火論淺談中藥對糖皮質(zhì)激素的增效作用機(jī)制及其毒副作用的防治。

1 從少火壯火論糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制

“少火壯火”理論，出自于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，“陰味出下竅，陽氣出上竅。味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰……壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”[1]。經(jīng)文在“水為陰，火為陽”前提下，對藥食氣味劃分了陰陽屬性。所謂“壯火”，即為藥物飲食之氣厚者；所謂“少火”，指藥物飲食之氣薄者。氣，即為人體之正氣。故“壯火之氣衰，少火之氣壯”指藥物飲食之氣厚者，可使人體之氣衰減；而藥物飲食之氣薄者，可使人體之氣壯盛[2]。對于此理論，歷代醫(yī)家各有不同見解與發(fā)揮。如王冰認(rèn)為“火之壯者，壯已必衰，火之少者，少已則壯……人之陽氣，壯少亦然”，指出，人身中之火，即為陽氣、少火。陽氣可抵御陰寒，溫養(yǎng)臟腑及四肢百骸，運行全身氣血及津液。然陽氣壯已必衰，此解符合人體“生長壯老已”的生命規(guī)律[3]。張景岳認(rèn)為，少火即正氣，是人體的生理之火；壯火則為邪氣，為病理之火，是人體亢盛的陽氣。少火生于命門，而腎與命門相通，且藏命門之火，即水中之火，亦即相火，是為立命之本[4]。

人體腎上腺皮質(zhì)束狀帶所分泌的糖皮質(zhì)激素，在生理劑量時主要影響人體三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，在藥理劑量時除影響生理代謝外，還具有抗炎、免疫抑制、抗過敏、抗休克等多種作用[5]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂1]曰：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛?！睆垈ソ淌谥赋?，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律與人體陽氣運行規(guī)律相似，都具有晝夜節(jié)律性，午夜時分泌量最低，清晨時分泌量最高[6]。內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素是維持人體正常生理機(jī)能的“少火”，始終發(fā)揮著“少火生氣”“生生不息”的作用[7]。

外源性糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中常用于抗炎及免疫抑制，在獲得療效的同時，也常出現(xiàn)很多副作用。如誘發(fā)或加劇消化道潰瘍，甚至造成出血或穿孔，導(dǎo)致消化系統(tǒng)并發(fā)癥；誘發(fā)或加重感染；過量導(dǎo)致脂質(zhì)和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，如高血壓、動脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松、糖尿病等不良反應(yīng)，以及醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全和反跳現(xiàn)象等停藥反應(yīng)[8-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素其性“純陽”，歸于腎經(jīng)。臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素即為外源性補(bǔ)充“少火”“少火生氣”，扶正以祛邪，而超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素則反饋性抑制垂體-腎上腺軸，致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，產(chǎn)生毒副作用，表現(xiàn)為“壯火”，耗損人體正氣[10-11]。張偉教授認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素性溫?zé)?，治療初始階段，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素類同“壯火”，易劫灼真陰，致機(jī)體呈現(xiàn)陰傷火旺狀態(tài)，腎陰虛不能斂陽，虛陽浮越。長期大劑量維持階段，“壯火食氣”，元氣虧損，而致陰虛為主的氣陰兩虛；腎陰耗傷，虧損愈甚，陽勝則陰病，陰病而陽氣無所依附，陰損及陽，而致陰虛為主的陰陽兩虛。激素撤減或停藥階段，一因激素應(yīng)用日久，陰損及陽，陰陽俱虛，虛陽上??；二因藥量漸減，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素降低，腎陽失于溫養(yǎng)，陽虛益甚，表現(xiàn)為陽虛為主的陰陽俱虛。

2 中藥可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素療效

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主五臟之陰陽，為水火之臟，藏精而主生殖，為天癸之源，沖任之本?！瓣幤疥柮亍?，腎中陰陽協(xié)調(diào)平衡為維持人體正常生理機(jī)能的基礎(chǔ)。臨床中，外源性補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，可彌補(bǔ)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素不足，中藥聯(lián)合激素治療，可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素療效。

2.1 可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素療效，減少糖皮質(zhì)激素用量 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熟地黃可補(bǔ)血滋陰、益精填髓，主治肝腎陰虛所致諸證。熟地黃主要成分為環(huán)烯醚萜類、苯乙醇苷類、紫羅蘭酮類和糖類等化合物。研究發(fā)現(xiàn)，地黃可競爭性拮抗皮質(zhì)醇與肝細(xì)胞受體結(jié)合，延緩肝細(xì)胞對皮質(zhì)醇的分解代謝[12]。甘草，味甘，性平，可補(bǔ)中益氣，止咳祛痰，清熱解毒，緩急止痛，有調(diào)和藥性的作用，本品含有三萜類、生物堿、黃酮類和多糖等成分。作為甘草主要有效成分的甘草酸，又名甘草甜素，在體內(nèi)可以水解成甘草次酸?，F(xiàn)代研究表明，甘草酸或者甘草次酸可通過抑制甾體激素失活代謝，提高外源性及內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素活性，臨床中常作為弱糖皮質(zhì)激素樣的藥物應(yīng)用[13]。淫羊藿，味辛、甘，性溫，具有補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)勝濕的作用。其主要成分為黃酮類化合物，可增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能[14]。張偉教授臨床中常運用淫羊藿、熟地黃、甘草等中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療激素敏感型間質(zhì)性肺炎，結(jié)果顯示，中藥能夠通過調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量，增加糖皮質(zhì)激素受體對糖皮質(zhì)激素的敏感性和親和力，顯著增強(qiáng)和延長激素的療效，減少激素用量。

2.2 可縮短糖皮質(zhì)激素增減量時間，鞏固療效，減少病情復(fù)發(fā) 間質(zhì)性肺疾病為呼吸系統(tǒng)常見病，糖皮質(zhì)激素可通過抑制免疫活性細(xì)胞，抑制組胺合成、抗體及淋巴因子、炎癥介質(zhì)釋放等發(fā)揮抑制免疫抗炎的作用，臨床中常應(yīng)用激素治療激素敏感性間質(zhì)性肺疾病，如隱源性機(jī)化性肺炎（COP）。臨床中，在增加激素用量過程中，張偉教授常辨證增加溫補(bǔ)腎陽或滋補(bǔ)腎陰中藥，既可增加激素療效，又可增強(qiáng)體質(zhì)，助患者較快較平穩(wěn)度過激素增量期。對于激素依賴型患者，張偉教授常根據(jù)患者情況，在激素減量過程中配合溫補(bǔ)腎陽藥物，如淫羊藿等，助激素“少火生氣”，以鞏固激素療效，減少激素減量過程中間質(zhì)性肺疾病的復(fù)發(fā)次數(shù)。經(jīng)臨床驗證，效果顯著。

3 中藥可減少糖皮質(zhì)激素副作用

外源性糖皮質(zhì)激素其性“純陽”，歸于腎經(jīng)，是把雙刃劍，臨床中長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其“壯火食氣”毒副作用常難以避免[15]。中醫(yī)藥在辨證防治激素毒副作用方面有其獨特的優(yōu)勢。

間質(zhì)性肺疾病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊階段，外源性糖皮質(zhì)激素驟然增加，類同“壯火”“壯火食氣”，易煎灼陰津，陰虛不能制陽，致機(jī)體出現(xiàn)陰虛火旺的病理狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為面色潮紅、煩躁易怒、食欲亢進(jìn)、盜汗、干咳少痰、口咽干燥、舌紅少津等陰虛癥狀，張偉教授在臨床中常用金水相生法滋補(bǔ)肺腎，選方麥味地黃湯加減等，或者應(yīng)用太圣清膏佐以滋陰降火類藥物，“壯水之主，以制陽光”，清虛亢之火，效果顯著。長期大劑量維持階段，“壯火”煎灼真陰日久，且耗散元氣，從而出現(xiàn)氣陰兩虛，患者可表現(xiàn)為神疲體倦、懶言少氣、納差、腰膝酸軟、形寒肢冷、頭暈耳鳴等，臨床上常選用生脈散合六味地黃丸加減以滋陰益氣；陰陽互根互用，腎陰耗傷日久，則陽氣無所依附，陰損及陽，而致陰虛為主的陰陽兩虛，患者陽虛癥狀更甚，治療上當(dāng)選擇陰陽雙補(bǔ)之法，常于上方基礎(chǔ)上增加溫陽藥物。后期激素用量逐漸撤減或者停藥，糖皮質(zhì)激素“壯火”漸變?yōu)椤吧倩稹?，“少火生氣”作用減弱，腎陽失去資助，機(jī)體失于溫養(yǎng)，患者較易出現(xiàn)陰虛向陽虛轉(zhuǎn)化，多表現(xiàn)為以陽虛為主的陰陽兩虛，治療上多益氣健脾、陰陽并補(bǔ)，調(diào)整腎中陰陽平衡，保證激素減量時患者病情穩(wěn)定。臨床中，對于激素引起的水鈉潴留，多采用溫陽、利水、滲濕等治法；對于激素引起的骨質(zhì)疏松，常采用補(bǔ)腎填精、壯骨益髓的方法治療；對于激素引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可以通過臨床癥狀進(jìn)行辨證施治，一般與脾、腎的關(guān)系較為密切。而對于其他一些少見的癥狀可以依據(jù)具體情況辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素其性“純陽”，臨床應(yīng)用即為外源性補(bǔ)充“少火”“少火生氣”，扶正以祛邪，而超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素則致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，產(chǎn)生毒副作用，表現(xiàn)類同“壯火”，耗損人體正氣。臨床研究表明，配合中醫(yī)整體觀念及辨證論治理論，聯(lián)合中藥治療，既可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的“少火生氣”作用，減少激素用量，縮短增減激素時間，又可減輕激素“壯火食氣”的毒副作用。