姚鵬宇，王光澤，呂翠霞*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847；2.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355）

陶漢華是山東中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，主要研究仲景內科雜病的辨證論治規(guī)律。陶師從事科研、教學、臨床四十余年，擅長常見病、多發(fā)病的辨治，尤其擅長疑難雜癥的診治。脈診是中醫(yī)診斷的重要組成部分，屬四診之一，是歷代醫(yī)家在臨床實踐的基礎上逐漸形成的具有中醫(yī)學特色的完備系統(tǒng)的診斷方法，是中醫(yī)認識和判斷疾病證侯的重要手段。中醫(yī)的脈學理論形成于《黃帝內經》，歷經后世醫(yī)家在實踐中不斷摸索總結，逐漸形成系統(tǒng)完整的理論體系。

1 脈診

1.1 脈診意義 脈診即切脈，又稱按脈、持脈，是辨證論治不可缺少的客觀依據，是醫(yī)生用手指切按患者的脈搏，感知脈動應指的形象，以了解病情、判斷病證的診察方法。中醫(yī)脈診系統(tǒng)是一個非線性的多維多階的可以無限組合的復雜巨系統(tǒng)[1-3]?；厮菝}診古籍，中醫(yī)脈診部位由“遍身診”“三部診”衍變?yōu)椤蔼毴〈缈凇?，其發(fā)展軌跡由繁入簡。陶師認為，臨床以獨取寸口為診脈主法具有顯著優(yōu)勢，但也不能忽略其他診法的價值?！蔼毴〈缈凇泵}法源于《內經》，確立于《難經》，過渡于《傷寒》，基本完善于《脈經》，并經后世醫(yī)家不斷補充及再研究、再探討，一直發(fā)展至今[4]。寸口診脈在反映全身生理狀態(tài)、病理變化方面具有代表性，能夠全面表現(xiàn)人身整體氣血陰陽的變化，并能指導臨床立法組方用藥。需明確脈診的應用是以人體存在的經脈結構為基礎，是對經脈病理變化診察不斷簡化而形成的。

李時珍說：“脈乃四診之末，謂之巧者爾。上工欲會其全，非備四診不可”，四診相參，脈證相應，不可固執(zhí)一端。張景岳曰：“古人以切居望聞問之末，則于望聞問之際，已得病情矣，不過再診其脈，看病應與不應也?！悦}參病，意蓋如此，曷以診脈知病為貴乎!”陶教授亦遵古訓，根據望聞問三診得到的信息對疾病進行辨析，確診證侯，以脈診來判斷診斷的準確與否，以證應脈，據脈判證，則斷無錯漏之虞。陶師強調把脈診放到四診合參的診療體系中，遵循望聞問切的診療次序，重視脈診而不偏于脈診，陶師認為脈診在四診中作用：1）脈診印定三診之確否；2）脈診以補三診信息之未備；3）脈診合三診以明因機變化。至于癥狀的真假虛實，即“脈癥從舍”的認識，陶師認為“假”中寓“真”，實際上是整體信息與局部表現(xiàn)的把握，強調診斷不能脫離數(shù)學的“概率論”，搜集診斷信息的廣泛性、完整性、綜合性，是正確診斷疾病的依據。

蕭龍友言：“切脈乃診斷方法之一，若舍其他方法于不顧，一憑于脈，或仗切脈為欺人之計，皆為識者所不取”。臨床上需正確客觀的評價脈診的價值，陶師對復診者常憑脈化裁，但對于初診患者必四診合參，遵循《內經》“見其色，知其病，命曰明。按其脈，知其病，命曰神。問其病，知其處，命曰工”理論。脈證合參是陶師學術思想的重要內容。脈證合參源于《內經》，其理論用于臨床，則始于張仲景，在其著作《傷寒論》中，脈法貫穿于整個辨證施治的過程中[5]。陶教授崇尚仲景脈學，脈證合參，互為印證，重脈而不執(zhí)。

1.2 診脈要素 脈象是脈動應指的形象。其形成與心臟搏動、脈道通利和氣血盈虧直接相關[1]。脈診認識方式有直觀概括、形象描述、要素分析、脈圖描記等多種類型[6]。其中要素分析是最常見的一種。脈象的種類很多，從位、次、形、勢四個方面加以分析歸納，掌握脈象要素，對于理解各種脈象的特征及形成機理，可起執(zhí)簡馭繁作用。近代通過對脈學文獻的深入理解和實驗研究的資料總結，可將構成各種脈象的主要因素大致歸納為脈象的部位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度八個方面[7-8]。診脈中根據指下感覺，對脈象要素，具體分析，最后統(tǒng)一整體把握歸納，得出結論。

《脈理會參》“脈象二十有八，統(tǒng)貫于浮沉遲數(shù)四脈”強調脈位與脈次。陶師臨證診脈對于位、勢、次、形四者，均十分重視，并據不同特點而加以論述。脈位是指脈動部位的淺深；脈次主要指脈動的頻率和節(jié)律；形和勢是指脈的搏動形態(tài)和趨勢狀態(tài)。脈勢，就是指脈搏的氣血通行程度。脈形包括脈道粗細、脈形長短、脈象流利度和脈管的緊張性，二者關系密切，難以細致區(qū)分，《脈義簡摩》認為“形者挺亙于指下而靜乾者也，血之端倪也。勢者，起伏于指下而動者，氣之征兆也” 形、勢、次三者合稱脈體，《類經》“蓋彼言脈體，此言脈位，二者相根據，所謂一也”。陶師言“細為血虛，沉為氣虛”以舉例說明明確形、位之不同，認為細強調脈形，沉強調脈位，形的改變多與有形精血津液病變有關，勢、位、次多與無形之氣有關，然必據病辨體而論。陶師認為明確脈象四要素，能夠直接把握單一脈象，但臨證少有單一脈象，以復合脈象較為多見，要綜合脈象要素，明確主次，執(zhí)簡馭繁，分析脈象，進行論述。如慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)虛勞病，其主要脈象有“脈虛沉弦”“脈浮弱而澀”“脈極虛芤遲”“脈沉小遲”[9]的不同，但虛是其主要脈象表現(xiàn)，即主脈，又有血瘀、痰凝、濕阻的澀脈，陽氣虧虛的弱脈，陰虛血弱的細脈、芤脈等次要脈象表現(xiàn)，二者均具有重要臨床意義，但前者多為病之本，后者為病之標。

脈象是對于人體整體狀態(tài)的反映，一種脈象往往蘊意豐富，要充分把握脈象特點，結合患者體質具體問題具體分析，如陶師解讀《傷寒論》第276條曰：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。從體質與發(fā)病的關系來看，太陰表證是素體中陽不足，即太陰脾虛體質之人感受外邪而引起的表證，具體癥狀原條文未明說，僅舉出脈浮，以脈代證，推知當伴有微發(fā)熱、惡風寒、身困重等臨床表現(xiàn)[10]。而臨床中遇到部分表述能力較差的患者，以脈代證，以脈推證，均具有重要意義。

1.3 候脈部位 脈診之法較為常見的有遍診法、三部診法及寸口診法三種。遍診法出自《黃帝內經》，它把人體頭部、上肢、下肢分成三部，每部各有上、中、下三處的動脈，在這些部位診脈，稱為三部九候[11]。三部診法是診察頸人迎、手寸口、足跌陽三個部位的脈象變化以推測病情的一種方法。由漢代張仲景所倡導，多見于仲景之《傷寒雜病論》，故后世常稱為仲景三部診脈法。寸口診法始見于《內經》，詳于《難經》，廣于《脈經》。寸口位置在腕后橈動脈所在部位。傳統(tǒng)的寸口診脈分寸關尺三部，如果對三部進行細致辨別，可將三部不斷劃分，劉景琪教授提出“上關上”這一脈部，系寸部以下關部以上的位置，在診斷心胃同病為病機特點的疾病中具有代表意義[12]。陶師認為這種細致劃分的脈學診斷方法頗具創(chuàng)新性，但對醫(yī)者要求甚高。陶師常以傳統(tǒng)寸關尺三部定臟腑、脈位看陰陽、脈勢觀氣血而診脈，要求診脈時既要左右比較、寸關尺互相參照細致鑒別，又要把握寸口整體脈象，如左手弦脈關部為主上寸下尺，則左手脈為弦，倘若右手寸關尺三部亦呈弦脈，則整體脈象以弦脈為主，弦是主脈。仲景于寸口診法，又分陰陽兩部，即陰陽脈診，陶師在對仲景原文的理解中，運用陰陽脈診，如胸痹“陽微陰弦”脈象，陶師認為陽微指寸脈微，寸脈候心肺，主上焦，即上焦胸陽不足；陰弦指關、尺脈弦。弦脈主疼痛、主寒邪、主痰濁，進一步可擴展主氣滯、血瘀。關脈候脾胃，尺脈候腎，心肺脾腎陽虛，寒邪內生，或痰飲阻滯，或瘀血內停，形成本虛標實之病機[13]。人身系一整體，寸口脈亦為一整體，陰陽互根互用，盛衰變更，每有聯(lián)系，不能固執(zhí)局部。

1.4 脈象反映 《傷寒論·辨脈法》“脈有陰陽，何謂也？凡脈大浮數(shù)動滑，此名陽也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”。八綱辨證陰陽為綱，脈診亦如是。脈象能夠反映人體陰陽的盛衰，表達疾病的陰陽屬性?！端貑枴ふ{經論》“人之所有者，血與氣耳”，脈乃氣血之象，脈診是以人身經脈結構為基礎的，脈象是對人身氣血直接的表達反映。故診脈必以明辨氣血陰陽之盛衰，一般而言，脈位以知陰陽偏盛，脈勢、脈體以斷氣血盛衰，然必綜合分析明辨某臟某腑氣血陰陽之變化以辨虛實、明病機。而陰陽氣血的變化，必須通過左右、寸關尺的對比及病脈與常脈的比較才能判斷，以常衡變是中醫(yī)理論的特色，體現(xiàn)在臨床的各個方面。脈象具有籠統(tǒng)性、模糊性的特點，如脾陰虛、胃陰虛共有癥狀是食欲不振、口舌干燥、大便秘結、舌紅少苔、脈細數(shù)等[14]。脈細數(shù)是脾胃陰虛的共有脈象，陶師認為二者臨證有時難以區(qū)分，必參合四診以區(qū)別分明。仲景在《傷寒雜病論》每多據脈論述病機的條文，將病機寓于脈象論述中，而脈象反映病機，離不開氣血陰陽臟腑的實體，陶師亦遵此法，并強調氣血陰陽臟腑的動態(tài)整體。脈部以候臟腑是中醫(yī)脈診的重要理論，也是明確病位的手段，根據兩手三部差異對比，辨別臟腑病位陰陽氣血變化，而曉病之所在，知病之虛實。

1.5 “明顯脈” 陶師認為臨床上表現(xiàn)明顯容易判斷具有代表意義的脈象，這類脈象屬于明顯脈，不會因診者主觀感受不同而產生較大差異，如遲脈、數(shù)脈、弦脈、結代脈等，這類脈象對于診斷疾病、明確病機更方便易行，如遲、數(shù)脈可以根據脈的頻次進行鑒別，容易區(qū)分。而臨床上部分脈象因診者個體差異而有明顯的不同，且臨床不太容易鑒別的脈象屬“非明顯脈”，如促脈、細脈、軟脈、弱脈，其中細脈不同醫(yī)生對于細的程度有不同認知，臨床差異很大，這類脈象必須依賴于望聞問才能明確判斷，再加上中醫(yī)學“取象比類”思維的影響，諸多脈象注重直覺感悟，缺乏客觀的指標，故古人有“心中了了，指下難明”之語。臨床上對于“明顯脈”的應用，可以達到憑脈辨病開方的程度，如炙甘草湯的結代脈就是“方脈相應”的一種體現(xiàn)。但陶師認為臨床上還是應參考其他診斷內容，綜合判斷，明確診斷，進行加減方藥，以求契合病機。明顯脈對于現(xiàn)代科學技術研究中醫(yī)脈診也頗有價值，對于脈學內容的量化，進而建立脈診儀，需要以病人本身為坐標，進行自身對照，這樣往往具有顯著個體差異，開展較為困難，而明顯脈則更容易做到量化應用。

1.6 趺陽與少陰 趺陽脈解剖位置在足背第二、第三跖骨間，體表約有2～4 cm觸到的動脈搏動者，首見于仲景《傷寒雜病論》，用診斷脾胃疾病，比寸口、人迎、少陰等脈更精確[15-16]。少陰脈位于足內踝骨尖與跟腱水平連線中點處，為足少陰腎經之脈，以候腎氣?！吧訇幟}”的名稱是與寸口太陰肺經的“太陰脈”相對而言。少陰脈之稱，早在《諸病源候論》即有記載[17]。趺陽脈與少陰脈相參，可以確定病變部位和預測疾病發(fā)展趨勢。同時二者對于周圍血管疾病下肢病變具有明確診斷的意義，趺陽脈或少陰脈微象為診斷的下肢血行不利的重要指標，是陶師臨床使用驗方丹芍二地湯[18]（牡丹皮6～12 g，赤芍6～12 g，生地黃9～15 g，地骨皮6～12 g）與四妙散合方的重要指征。脾為化生氣血之源，且主四肢肌肉，腎主水液代謝，仲景言“血不利則為水”，氣血水三者為病相陳相因，均能在二脈上體現(xiàn)微象，而臨證又當氣血水并調，二脈復常則病痊。

1.7 憑脈用方 “方脈相應”的基礎是“方證相應”。方證相應是強調方與證的對應性，臨床上重視抓主證，有是證則用是藥，無是證則去是藥[19]。陶教授認為《傷寒雜病論》皆以“某病脈證并治”篇名，可見據病、脈、證三者而立治法，仲景之證與“癥”相通，將三者并列，可見仲景對脈象重視，在應用經方時要把握脈象，部分經方在原文論述不詳，故應結合方藥加以補缺，以方便臨床應用，如陶師在明確疾病、癥狀的前提下，根據病機特點，提出脈細而弦是小建中湯重要應用指征、脈沉緊是大建中湯重要應用指征，這一用方思維也可稱之為“方脈相應”。病之象見于脈，據脈立方，是方劑應用重要方面，但二者不是一一對應的關系，一方可療多種疾病，而不同疾病有不同脈象，這是仲景脈學的特點，如大青龍湯是《傷寒雜病論》著名方劑之一。書中有關大青龍湯證條文共3條，言及脈象者有兩處，《傷寒論》38條“太陽中風”，是機體感受風寒邪氣后，邪氣侵襲肌表，衛(wèi)陽郁閉，故見脈浮緊，此處云“太陽中風”蘊含“風熱偏盛”之理；39條“傷寒，脈浮緩”也是感受外邪，但偏于寒濕[20]。前者風寒郁表，有化熱之象；后者為寒濕郁表，濕邪略重，脈象不同，病機各異，而選同一方，此即異病同治之意。再如脾胃濕熱證治，多以滑數(shù)脈象為主，而濕熱二邪偏重不同，則脈象有所差異，熱邪偏重多屬胃濕，以“清熱燥濕和胃湯”治之（黃連、梔子、枳實、竹茹、木香、草豆蔻各10 g，蒲公英、茵陳各15 g）；濕邪偏重多屬脾濕，以三仁湯合六君子湯加減治之。

2 結語

脈診一途，至精至微，非熟讀精思多臨床，不能悟其道，古人有云：熟讀王叔和，不如臨證多。茲略述陶師脈診特色，僅舉管窺之見，以冀闡微于眾，陶師診脈師法仲景，講求脈證合參，辨脈必知臟腑氣血陰陽之理，識脈位、體、勢諸要素，臨證不拘寸口，講究遍體診法，依于經典，驗于臨床，值得學習探索。