沈 東，鄧厚波，劉鐵軍*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

劉鐵軍，二級教授，長春中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室指導(dǎo)教師，第四、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，吉林省名中醫(yī)。劉鐵軍教授從事臨床40余年，擅長運用經(jīng)典方劑治療各類疾病，尤擅于消化系統(tǒng)疾病的治療。

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是由多種病因引起的以胃黏膜的慢性炎癥和固有腺體萎縮、常伴有不同類型的胃黏膜上皮和腺體的化生為主要病理特征，以上腹部不適、上腹部飽脹、上腹部疼痛、惡心、噯氣及食欲不振等為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性胃部疾病[1]。慢性萎縮性胃炎與胃癌關(guān)系密切[2]，“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生（中重度）→胃癌”，是目前醫(yī)學(xué)界廣泛認可的胃癌前發(fā)展演變模式[3]。近年來，西醫(yī)CAG常運用根除幽門螺桿菌（HP）、抑酸、內(nèi)鏡下干預(yù)治療等[4]，效果不盡如人意。中醫(yī)藥對CAG無論是延緩疾病進程、逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮、提高患者生活質(zhì)量、改善患者焦慮情緒方面均有確切療效[5]，防止疾病進一步發(fā)展，體現(xiàn)“已病防變”的“治未病”思想。筆者有幸侍診于劉鐵軍教授，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 脾胃虛損 毒損胃絡(luò)

劉師認為，CAG發(fā)生以脾胃虛損為本，其常由慢性非萎縮性胃炎遷延發(fā)展而至，本身脾胃已受損；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛損，運化不及，開闔功能受阻，正氣不能鼓邪外出，且胃多氣多血，其以通為用，以降為和，“邪之所湊，其氣必虛”，由于脾胃虛弱，病邪侵入，氣機升降失司，氣血運行不暢，邪氣聚而為毒，胃腑經(jīng)邪毒侵襲，胃體失養(yǎng)，胃黏膜損傷。絡(luò)為氣血流通之通道，也是邪氣侵入人體的途徑[6]，《靈樞》曰：“久病者，邪氣入深”，疾病日久，郁積化毒，毒損胃絡(luò)發(fā)為本病。以上是疾病的發(fā)生過程，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易，虛邪、賊邪之乘機竊發(fā)，其間消長不一……初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”。在本病漫長發(fā)展過程中，多因外感寒邪、飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦過度、藥毒伏里等多種病因誘發(fā)。外感寒邪經(jīng)口鼻、腠理循肺胃之經(jīng)入里，扼制胃陽，飲食不節(jié)滋生痰濁[7]；肝郁化火，可橫逆犯胃[8]；勞倦尤及脾胃[9]；久服拉唑類抑酸藥，藥毒伏胃，傷及胃黏膜；以上諸因皆可傷及脾胃，導(dǎo)致氣血失調(diào)，久郁成毒，損及胃絡(luò)。而如《張聿青醫(yī)案》所謂“邪既入絡(luò)，易入難出”，故該病療程漫長、治療難度較大。

2 虛寒為因 滋生毒邪

劉師認為：“十人九胃病，胃病多虛寒”，基于國醫(yī)大師任繼學(xué)教授：正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時而發(fā)，待機而作的“伏邪”理論[10]的影響，結(jié)合內(nèi)經(jīng)所述“寒氣生濁”“寒傷血”，劉師指出寒邪是CAG的最主要致病因素，也是毒邪滋生的關(guān)鍵；胃多氣多血，寒邪侵襲則易傷及血分，日久由血入絡(luò)，產(chǎn)生濁陰，滋而為毒，且“寒傷形”，寒邪亦能使有形之胃黏膜受損。寒邪常導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，“寒則血凝泣”即寒邪易使得血流運行滯澀不暢，凝滯為瘀；寒克于腸胃，則“賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄，食不化”生為食積；“夫寒者，陰氣也”其易傷陽氣，“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”陽氣受損，開合失序，而生“內(nèi)寒”；“寒甚久乃熱”，寒居日久，郁而化熱；熱耗氣傷陰，致使氣虛、胃陰不足等；寒傷脾陽，脾運不行，則生濕濁，或成痰飲等；以上寒邪叢生之病理產(chǎn)物即為毒邪，其郁結(jié)于胃絡(luò)，閉阻不通，終使得胃黏膜損傷，胃絡(luò)萎縮、增生、異變。

3 郁貫始末 病郁相生

CAG的發(fā)生、發(fā)展、遷延不愈過程中，肝郁始終貫穿在病程始末，劉師常說“胃病多抑郁”，精神因素對慢性胃炎的產(chǎn)生有較大影響[11]，其中以CAG最為常見。CAG屬于病程較為漫長的慢性疾病，久治不愈、癥狀不見好轉(zhuǎn)、或因“癌前病變”環(huán)繞在患者心頭等，導(dǎo)致情志不暢，產(chǎn)生郁證；而人體遇到強烈的精神刺激，超出了人體情志的控制能力，則氣機郁滯，氣血逆亂，導(dǎo)致肝脾等臟腑功能紊亂，繼而變生種種病證，引起多種消化系統(tǒng)心身疾病的發(fā)生[12]，以上即是張景岳論述的“因病致郁，因郁致病”的理論，同時，郁可凝滯氣血，與上述毒邪相合，導(dǎo)致CAG的進展加重，形成病郁相生的惡性循環(huán)。

4 溫陽通絡(luò) 肝胃同調(diào)

因CAG的產(chǎn)生以脾胃虛損為本，虛寒為因，郁貫始末，滋生毒邪，毒損胃絡(luò)所致，劉師治療該病，提出“溫陽通絡(luò)，肝胃同調(diào)”為治則，常用當(dāng)歸四逆湯、黃芪建中湯等方劑加味治療，起溫中補虛，散寒通絡(luò)之效，從發(fā)病根源治療，疏通遭毒邪損傷的胃絡(luò)，標本兼治；而因郁貫始末，基于葉氏“肝為起病之源,胃為傳病之所”“凡醒胃必先制肝”理論，常加入柴胡疏肝散、逍遙散等方劑以疏肝解郁，肝胃同調(diào)；劉老善用“下法”治療肝病與脾胃病[13-14]，認為下法具有“日進新谷，日生新毒，燥屎得去，氣血得復(fù)”的特點，并提出“下法”不應(yīng)拘泥于有下下之癥方可下之，具有攻下腑實，祛邪外出，通臟腑之氣，調(diào)節(jié)一身氣機的功能[15]。而因寒傷生毒邪，致使其證候相關(guān)因素涉及到血瘀、食積、虛寒、熱毒、氣虛、胃陰不足、濕濁等方面。治療時常血瘀合于血府逐瘀湯，食積合于保和丸，熱毒為主以清胃散，氣虛合以補中益氣湯，胃陰不足合以新加湯，濕濁合以平胃散等，臨床治療，以方證為主導(dǎo)，切不可墨守成規(guī)，紙上談兵。

5 典型醫(yī)案 治療初探

王某，女，42歲，職員，2017年4月24日初診，慢性非萎縮性胃炎病史8年，因“間斷性腹部脹滿1年，加重5 d”于我院就診。患者自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿癥狀，未引起重視，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，期間自服奧美拉唑腸溶膠囊（具體用量不詳）可緩解，5 d前，無明顯誘因上訴癥狀加重，刻下癥：間斷性腹部脹滿伴疼痛，腹部及胃脘部怕涼，打嗝，因情緒波動而甚，晨起胃脘部不適，平素畏寒，頭暈，身重乏力，手腳涼，膝蓋疼痛，怕涼，納呆，眠可，小便略黃，尿頻尿急，大便不成形，日2次，質(zhì)黏，肛門瘙癢灼熱，偶有肛門下墜脹滿感，帶下色白，如清涕狀。舌淡苔白，脈滑。查腸鏡示：慢性結(jié)腸炎；胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理提示：慢性萎縮性胃炎，輕度異型增生，輕度腸上皮化生。中醫(yī)診斷：痞滿（脾胃虛寒證）；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，慢性結(jié)腸炎。方用當(dāng)歸四逆湯合完帶湯加味。處方：桂枝15 g，細辛6 g，通草15 g，炙甘草15 g，白芍20 g，大棗15 g，麻黃5 g，白術(shù)20 g，蒼術(shù)20 g，陳皮20 g，黨參10 g，車前子20 g，柴胡15 g，山藥30 g，荊芥炭20 g，大黃3 g，上藥7劑水煎服。2017年5月10日2診，患者諸癥較前皆緩解，舌脈同前，予上方7劑繼服。2017年5月24日3診，患者腹脹減輕，偶腹部怕涼，矢氣多，偶有腹痛，大便成形，日2～3次，質(zhì)黏，白帶基本消失，余癥同前，舌淡苔白，脈滑，予上方加黃連5 g，苦參10 g，秦皮10 g，再投10劑。2017年6月11日4診，患者偶有腹脹，矢氣仍在，手足稍涼，肛門瘙癢灼熱消失，仍有乏力、肛門下墜脹滿感，大便成形，日1次，減黃連、苦參、秦皮，加黃芪50 g，升麻9 g，繼投10劑。2017年6月30日5診，腹脹基本消失，手足溫暖，肛門下墜感、乏力輕微，舌脈同前，繼服上方15劑。2017年7月25日6診，諸癥消失，囑患者兩周后復(fù)查胃鏡。2017年8月4日復(fù)診，未見任何不適癥狀，胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

按：該患為中年女性，既往有胃炎病史，胃體素虛，繼而自服奧美拉唑腸溶膠囊1年已成藥毒，藥毒抑制胃酸分泌，使得胃黏膜受損，久病生濕濁之邪，兼之寒凝血絡(luò)，導(dǎo)致CAG的形成，治療過程中，以當(dāng)歸四逆湯溫中補虛，散寒通絡(luò)，以完帶湯燥濕止帶，調(diào)和肝脾，體現(xiàn)溫陽通絡(luò)，肝胃同治的原則，佐以大黃使邪有出處，對于逆轉(zhuǎn)CAG胃黏膜改變，效果明顯。

6 宗經(jīng)辨治 古方今用

基于《內(nèi)經(jīng)》“寒氣生濁”、葉天士“久病入絡(luò)”、任繼學(xué)“伏邪”理論，劉鐵軍教授提出慢性萎縮性胃炎以脾胃虛損為本，虛寒為因，郁貫始末，而滋生毒邪，毒損胃絡(luò)所致的疾病形成理論，并提出“溫陽通絡(luò)，肝胃同調(diào)”的治療思想，為CAG的治療提供新的治療理念，劉師以經(jīng)典方劑、經(jīng)典對藥合用治療疾病的思想更是值得吾輩學(xué)習(xí)，宗經(jīng)典之理辨證，倡古方今用以處方，是而遣方用藥，理法具存，療效顯著。