李玉林

1下沙方回春堂國醫(yī)館，中國 浙江 杭州，310018

前言：支原體（MP）是目前七種常見原核生物之一 ，它的突出結(jié)構(gòu)特征是無細(xì)胞壁[1]。支原體肺炎（Mycoplasma Pneumonia，MPP）是引發(fā)兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體[2]。兒童支原體肺炎的早期癥狀與普通細(xì)菌或病毒性呼吸道感染癥狀較為相似，有大約45%的支原體肺炎患兒早期被誤診為細(xì)菌或病毒性呼吸道感染[3]。肺炎在臨床上治療辯識不精，加之抗生素濫用，導(dǎo)致支原體耐藥性不斷增強，影響后期療效,甚則發(fā)展為難治性肺炎，遷延不愈，成為兒童長期反復(fù)性咳嗽主因[4]。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的報道在全球范圍內(nèi)日益增多，在我國的耐藥率更是達(dá)90%以上[5]。阿奇霉素、紅霉素及其衍生物是最為常用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有學(xué)者認(rèn)為多數(shù)耐藥組患兒繼續(xù)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍然有效 [6-8]。但阿奇霉素胞易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)形成高濃度，在達(dá)到或超過耐藥MP的最小抑菌濃度（MIC）而成為患兒治療MP的首選藥[9]。進(jìn)來，熱毒寧聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體肺炎(MP)的臨床療效[10]，麻杏石甘湯聯(lián)合阿奇霉素注射液治療[11]，痰熱清聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎[12]等中西醫(yī)結(jié)合治療方法被廣泛應(yīng)用治療MP。

中醫(yī)藥在治療支原體肺炎方面具有明顯的優(yōu)勢，既可以快速治療支原體誘發(fā)的高熱，一劑退熱；又可以截斷高熱退卻后殘留的咳嗽，不留后遺癥。本文通過觀察柴苓湯治愈支原體肺炎的效果，意圖闡發(fā)柴苓湯的作用機(jī)理。

從調(diào)整水液代謝的角度治療支原體肺炎。支原體肺炎臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽，初期伴有發(fā)熱，中醫(yī)治法一般從痰熱閉肺的角度去治療，臨床驗證此法，退熱慢，支原體轉(zhuǎn)陰慢，容易導(dǎo)致高熱持續(xù)不退，癥狀持續(xù)加重，不得不依靠大環(huán)酯類抗生素來協(xié)助治療。人體內(nèi)水液的輸布代謝是形成內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)重要的一環(huán)，從六經(jīng)辯證角度看肺支原體感染屬于“蓄水證”范疇，人體內(nèi)水液循行出現(xiàn)障礙，有助于肺支原體感染的發(fā)生和發(fā)展，與中醫(yī)“濕則生蟲”的理論相符。人體內(nèi)的水液循行輸布是整體性的，《素問?經(jīng)脈別論》：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也［13］。人體內(nèi)的津液循行輸布決定了人體內(nèi)環(huán)境的燥濕情況，津液循行障礙，燥濕分布不均，人體內(nèi)環(huán)境適合肺支原體生存，則容易感染肺支原體。治療支原體肺炎，實則柴苓湯，虛則五苓散?！峨y經(jīng)?三十一難》：三焦者水谷之道路，氣之所終始也［14］。調(diào)節(jié)水液代謝要疏通三焦道路，《傷寒論》：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解［15］。小柴胡湯常用于通暢三焦水道，促進(jìn)水液代謝，五苓散為治療“太陽蓄水證”的主方，根據(jù)《素問?經(jīng)脈別論》：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也［13］。桂枝、白術(shù)、茯苓作用于脾氣散精，上歸于肺；豬苓、澤瀉作用于通調(diào)水道，下輸膀胱，五苓散作用到水液輸布的整個過程，使人體水精四布，五經(jīng)并行。支原體肺炎高熱持續(xù)者，用柴苓湯，柴胡為少陽經(jīng)的解熱鎮(zhèn)痛藥［16］；支原體肺炎脾虛明顯，低熱持續(xù)者，五苓散為主方，多為飲邪致熱，可以加黨參，甘草為春澤湯，咳嗽加五味子，厚樸，杏仁。

病案分析：醫(yī)案一：葉某，女，10歲，2018年9月20日發(fā)熱，體溫達(dá)39℃以上，于2018年9月22日到門診就診。

刻下：發(fā)熱，體溫39.4℃，咳嗽，少痰，無鼻塞流涕，咽干無扁桃體腫大，大便2日未行。手腳涼，頭暈，納尚可。舌淡紅苔白膩。脈左三部浮弦有力，右三部浮弦細(xì)有力。處方：小青龍+生石膏湯2劑。

服藥二天后，反饋仍發(fā)熱，體溫39℃以上，干咳，少痰，囑其去醫(yī)院查血常規(guī)和流感病毒檢測。血常規(guī)示:白細(xì)胞5.901×109/L，單核細(xì)胞（%）16.8%↑，單核細(xì)胞（Mon#）0.99×109/L↑，流感病毒檢測為陰性?？诜t(yī)院所開抗生素和減熱鎮(zhèn)痛藥（美林）同時服用中藥后，體溫仍在38.5℃-40℃之間，于9月27日在杭州市中醫(yī)院住院治療。肺部CT顯示肺部大面積的炎癥滲出，住院期間高熱不退，出現(xiàn)劇烈的頭痛，甚至抽搐，其母對患兒病程的總結(jié)如下：9月20日開始發(fā)熱，耳溫38.3℃，伴頭暈。9月21日市中醫(yī)院血常規(guī)結(jié)果正常，服用頭孢兩日持續(xù)高燒不退。9月23日市中醫(yī)院血常規(guī)結(jié)果正常，服用希舒美兩日，高燒未退。每晚予以美林退熱，最高40℃。9月25日新華醫(yī)院CT懷疑支氣管肺炎，血常規(guī)白細(xì)胞正常，EB病毒陰性，支原體抗體陰性。9月26日新華醫(yī)院服用希舒美，咳嗽有黃痰。9月27日轉(zhuǎn)至杭州市中醫(yī)院，咳嗽加劇，經(jīng)MP咽拭子培養(yǎng)確診為支原體肺炎。9月27日到10月2日七天注射希舒美，心電圖檢查正常。9月30日到10月3日四天靜點頭孢曲松。9月30日到10月1日體溫正常，咳嗽有黃痰。10月2日上午體溫正常，下午兩點發(fā)燒38.3℃，頭疼，咳嗽減少，高燒時頭疼厲害，服用退熱藥降溫后緩解。10月3日持續(xù)高熱，頭疼，服用三次美林，退熱后頭疼緩解，最高溫度39.9℃，血常規(guī)白細(xì)胞12.55×109/L，肺部CT有陰影。10月4日上午體溫39.3℃，頭疼劇烈，檢查發(fā)現(xiàn)咽喉紅腫，頸部略硬，懷疑腦炎，建議行腦CT及腰穿。

2018年10月4日，再次于門診就診。根據(jù)患者的病情經(jīng)過，舌苔和診斷報告，處方柴苓湯如下：

葛 根 30g 柴 胡 24g 黃 芩 9g 太子參 30g炙甘草 10g 桂 枝 10g 生白術(shù) 30g 茯 苓 30g豬 苓 10g 澤 瀉 30g 厚 樸 15g 杏 仁 10g細(xì) 辛 3g 五味子 6g 生 姜 5 片 紅 棗 5 枚2劑，水煎服2018年10月5日，體溫下降至38.4℃，咳痰清爽，精神體力好轉(zhuǎn)，腰穿排除腦炎。2018年10月6日，體溫37℃。效不更方，2018年10月7日，體溫36.7℃，咳嗽不明顯，痰不多。2018年10月8日，體溫36.7℃，諸癥減輕，并于10月8日出院，出院后服用麥門冬湯合五苓散三天后，復(fù)學(xué)。

此名患兒，發(fā)病過程中以高熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，初次看診，筆者按照肺炎喘嗽的思路治療，療效不佳，患兒住院后，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的規(guī)范流程治療，仍不能退熱，癥狀加劇，筆者改變思路，從水飲病的角度治療，調(diào)整患兒的水液代謝，從而使疾病好轉(zhuǎn)，痊愈。醫(yī)案二：彭某，女，6歲。于2018年12月04日就診，發(fā)熱，體溫38℃，干咳不甚，體質(zhì)瘦弱，乏力，精神不佳，余無不適。經(jīng)醫(yī)院檢測肺炎支原體抗體IgM弱陽性。舌淡紅苔薄白，脈左右三部沉緩無力。辯證為脾虛水停之飲咳。

處方：

黨 參 10g 桂 枝 8g生白術(shù) 10g 茯 苓 10g豬 苓 10g 澤 瀉 10g 炙甘草 5g 厚 樸 10g杏 仁 5g 法半夏 8g

2劑，水煎服

患兒體質(zhì)虛弱，脾氣尤虛，發(fā)熱不甚，故為支原體肺炎虛證，用五苓散加味治療，兩劑而愈。

小結(jié)：肺炎支原體感染需要與上呼吸道病毒感染相鑒別，區(qū)別在于肺炎支原體感染沒有典型的卡他癥狀，根據(jù)支原體肺炎治療經(jīng)驗，支原體感染的主要癥狀表現(xiàn)發(fā)熱、干咳少痰、鼻塞流涕不明顯、咽紅但是不痛、血常規(guī)單核細(xì)胞偏高、超敏C反應(yīng)蛋白偏高，其余基本檢查指標(biāo)均正常。

結(jié)果：肺支原體感染患者多白膩苔，為中醫(yī)之水飲證。治療支原體感染應(yīng)著眼于人體的免疫系統(tǒng)和人體內(nèi)環(huán)境，免疫系統(tǒng)之強弱取決于消化系統(tǒng)，消化系統(tǒng)的活躍程度決定了免疫合成的進(jìn)度，消化系統(tǒng)的功能主要取決于迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)。肺炎支原體患者均有飲邪，應(yīng)用五苓散疏通三焦水道、氣道，給體內(nèi)停滯飲邪以出路，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，讓機(jī)體內(nèi)環(huán)境不再適合支原體生存，小柴胡湯調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)，既可退寒熱往來之熱，亦能改善體內(nèi)的水飲分布，祛除飲邪。

由此，將肺炎支原體感染治療分為虛實兩端，實則小柴胡湯合五苓散，虛則五苓散。根據(jù)患者的體質(zhì)，感染支原體后，患者的反應(yīng)態(tài)不同，體質(zhì)壯實者為少陽太陽蓄水證，體質(zhì)虛弱者為太陰水飲證。