陳立浩

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)，中國(guó) 湖南 長(zhǎng)沙，410208

干眼是由各種原因?qū)е碌难蹨I質(zhì)、量異?；蛘吡黧w動(dòng)力學(xué)異常，造成淚膜不穩(wěn)定和眼表?yè)p害并且伴隨一系列眼部癥狀的疾病。常見的臨床癥狀包括：干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感和視力波動(dòng)。2013年中國(guó)角膜病學(xué)專家達(dá)成共識(shí)，將干眼癥、干眼病、干眼綜合征統(tǒng)稱為干眼[1]。

隨著近年來自然、社會(huì)環(huán)境的變化，干眼逐步受到普通群眾和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注,其目前已成為眼科門診量排名第二的疾病，占比超過30%，僅次于屈光不正[2]。它在給患病群體帶來身心痛苦的同時(shí)，也造成了社會(huì)資源的浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)財(cái)富的大量流失，因此對(duì)于干眼的研究十分必要。

干眼以“干”為主要臨床表現(xiàn)，這與《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載的“燥勝則干”理論不謀而合。完整地把握燥邪的理論，有利于提高干眼的臨床治療效果，筆者試從燥邪角度淺析燥邪致干眼病的理論與治療，以供探討。

一. 從燥邪論治干眼的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 淚膜與津液

DEWS Ⅱ認(rèn)為干眼的主要特征為淚膜失穩(wěn)并伴有眼部不適癥狀[3]。這一觀點(diǎn)體現(xiàn)出：淚膜在干眼的病理發(fā)生機(jī)制上占據(jù)主要地位。

淚膜的定義是覆蓋于眼球表面的一層液體[4]，而中醫(yī)認(rèn)為津液是人體一切正常水液的總稱[5]。據(jù)此，筆者認(rèn)為：眼表淚膜也當(dāng)屬津液。干眼患者發(fā)病原因無非脂質(zhì)層受損，淚液蒸發(fā)過強(qiáng)[6]；或水液層缺乏導(dǎo)致淚液不足；或黏蛋白層遭到破壞，淚膜不穩(wěn)。不論哪種類型的干眼，都是淚膜的三層組成與結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常，即津液異常。歸根結(jié)底，此病屬中醫(yī)津液病范疇。

影響津液的病理因素眾多，這其中又以燥邪最為直接和重要，所以本文主要從燥邪角度展開論述。此外，寒性凝結(jié)、濕性黏滯，也可導(dǎo)致津液生成與輸布障礙，誘發(fā)干眼，常見病因包括寒濕、濕熱、陽(yáng)虛等，病機(jī)包括寒濕互結(jié)、脾肺濕熱內(nèi)蘊(yùn)、中焦陽(yáng)虛水停、脾腎陽(yáng)虛水泛等，本篇不作詳述。

1.2 燥邪的特點(diǎn)與分類

1.2.1 燥邪的特點(diǎn)

燥邪是指一切具有干燥和收斂特性的外邪[5]。其特點(diǎn)一為燥傷津液，眼表的津液受燥邪所侵，則淚膜不穩(wěn)，發(fā)為本病；二為燥易傷肺[7]，中醫(yī)眼科五輪八廓學(xué)說認(rèn)為白睛屬肺，干眼即《審視瑤函》中所描述的白澀病，其病位為白睛，在臟屬肺，與之相符。

1.2.2 燥邪的分類

燥分內(nèi)外。針對(duì)干眼這一疾病，具體問題，具體分析。外感燥邪致病，多傷肺氣，津液不得布散，目失濡養(yǎng)，發(fā)為“干眼”；內(nèi)燥所致“干眼”成因與外燥完全不同，或?yàn)榛颊吣昀象w衰、陰虛內(nèi)燥，或?yàn)閶D女產(chǎn)后血虛內(nèi)燥，或干眼日久、久病傷陰，或由其他外邪傳變、內(nèi)生燥邪所致。干眼新發(fā)者多究于外燥，久病者多究于內(nèi)燥。

燥分陰陽(yáng)。外感六淫中風(fēng)、暑、火屬陽(yáng)，寒濕屬陰[8]，唯獨(dú)“燥邪”沒有明確陰陽(yáng)屬性。陳一凡[9]、馬伯艷[10] 等對(duì)燥邪的陰陽(yáng)屬性做了系統(tǒng)論述，筆者通過其綜述發(fā)現(xiàn)古代及近現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于燥邪陰陽(yáng)屬性的爭(zhēng)議較大，大致分為燥屬陰、燥屬陽(yáng)、燥分陰陽(yáng)三種觀點(diǎn)?！端貑枤鈾C(jī)保命集·病機(jī)論第七》：“寒能收斂，收斂則燥澀皴揭，熱能縱緩，縱緩則滋榮潤(rùn)澤，皆屬燥金之化也”，筆者據(jù)此認(rèn)為燥分陰陽(yáng)分別體現(xiàn)為寒燥、熱燥。寒可致燥[11]，繼而致干的原因可能是寒性收引、凝結(jié)，使津液運(yùn)行停滯，無法正常發(fā)揮出滋潤(rùn)濡養(yǎng)的生理功能，自然出現(xiàn)“干燥”的外在癥狀。中醫(yī)治病求本，此類“干眼”當(dāng)究于寒。古籍中“形寒引冷，皆傷于肺”敘述了表寒傷肺之情形，從而影響肺氣對(duì)津液的宣發(fā)與輸布，空調(diào)冷氣導(dǎo)致干眼即為此種原因；久吹冷氣或久食生冷易致肺、脾、腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒，此為里寒引發(fā)本病。燥還易從火化，一方面，最初外感的邪氣即為熱燥，耗傷津液；另一方面，寒燥日久也可化熱。

1.3 干眼中燥邪與臟腑的關(guān)系

外燥與臟腑的關(guān)系：脾胃為后天之本，胃部受納的水谷要經(jīng)過脾的運(yùn)化，才能生成氣血津液等精微物質(zhì)，這是眼部津液生化之源頭。脾主升清，能夠散津上歸于肺，而肺氣宣降，其宣發(fā)功能對(duì)于眼部津液的獲得至關(guān)重要，可將脾臟化生的津液宣發(fā)上至頭面、眼部。同時(shí)肺主治節(jié)，可調(diào)節(jié)包括眼部在內(nèi)的全身津液的輸布與代謝。胃喜潤(rùn)惡燥，易為燥邪所傷，而脾胃相表里，胃的功能異常必然影響于脾，脾胃失司使津液生化無源，造成“干眼”；燥易傷肺[5]，肺失通調(diào)則氣機(jī)逆亂、津液無法上承于目；肺與大腸相表里，大腸主津，大腸經(jīng)功能失司亦可影響津液輸布，導(dǎo)致“干眼”。

內(nèi)燥與臟腑的關(guān)系：肝在竅為目；肝主藏血，目受血能視等，都闡釋了目與肝的關(guān)系；腎為先天之本，且腎屬水，為全身津液之本源；肝腎乙癸同源，互相生化，相互聯(lián)系。血虛或肝腎陰虛，都可致燥邪內(nèi)生，傷津耗液，引發(fā)“干眼”。此外當(dāng)外燥導(dǎo)致本病的病程較長(zhǎng)時(shí)，最終往往也會(huì)累及肝陰腎陰，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重疾病。

二 .從誘發(fā)干眼的高危因素看燥邪致病

2.1 外燥角度

氣候干燥、空氣污染、空調(diào)與視頻終端的濫用是誘發(fā)干眼的重要危險(xiǎn)因素[12]。談及地區(qū)因素：《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺”的記載。中國(guó)西部大部分屬于溫帶大陸性氣候，終年干旱少雨，其干旱程度明顯高于東部地區(qū)。姜德等論證了西北地區(qū)燥證更易誘發(fā)或加重慢性結(jié)膜炎[13]，而慢性結(jié)膜炎與干眼癥狀極其相似[14]，單從癥狀學(xué)角度看，西北地區(qū)燥證可導(dǎo)致并加重干眼；此外，慢性結(jié)膜炎患者人群?；加胁€板腺功能障礙，而瞼板腺功能障礙是干眼發(fā)病的主因[15]，從疾病角度看干燥地區(qū)更易誘發(fā)干眼的觀點(diǎn)也成立。

季節(jié)氣候因素：秋季燥氣當(dāng)令?！俺跚锷袩?，則燥而熱；深秋既涼，則燥而涼。”揭示了初秋易感熱燥屬陽(yáng)，晚秋易感涼燥屬陰的自然規(guī)律。燥不獨(dú)發(fā)于秋[16]，例如中國(guó)北方冬季寒冷干燥，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為寒邪可致燥[17]，單純考慮季節(jié)因素此時(shí)易感陰燥；而屬于亞熱帶季風(fēng)氣候的南方大部分地區(qū)冬季雖然寒冷少雨，但是空氣濕度仍呈較高水平，不易感受燥邪。

近年來空氣質(zhì)量不容樂觀，霧霾問題逐步進(jìn)入大眾視野并受到關(guān)注，而空氣污染可誘發(fā)干眼[13]?！端貑枴ちo(jì)大論》：“金郁之發(fā)，天潔地明，風(fēng)清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數(shù)起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲”，論述了天行涼燥，以致霿霧數(shù)起。同時(shí)從現(xiàn)代地理學(xué)角度看，秋冬季節(jié)霧霾天造成能見度下降，日照時(shí)間變少；從而使氣溫偏低[18]。寒可致燥，燥盛則干，發(fā)為“干眼”。患者此時(shí)外感的燥邪為寒燥，屬于陰邪。

長(zhǎng)時(shí)間的空調(diào)環(huán)境會(huì)使眼表的濕潤(rùn)淚液蒸發(fā)過快，造成眼表干燥。燥邪會(huì)受空調(diào)冷暖的不同以及自身體質(zhì)的寒熱從化，分別產(chǎn)生寒燥、熱燥。長(zhǎng)時(shí)間注視視頻終端，眨眼頻率大幅減少也會(huì)造成視疲勞和眼表淚液的過快蒸發(fā)，亦符合燥邪（外燥）致病特點(diǎn)。

2.2 內(nèi)燥角度

老齡人群更易獲得干眼，例如Lee等[19]調(diào)查研究了1058名印度尼西亞居民，并發(fā)現(xiàn)干眼發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，楊真龍等[20]調(diào)查了680名西藏自治區(qū)居民也得到了相同結(jié)果。中醫(yī)則認(rèn)為由于老年人陰常不足，肝腎陰虛，內(nèi)生燥邪，傷津耗液，從而更易出現(xiàn)眼目昏澀的癥狀。

女性人群干眼患病率高于男性，項(xiàng)廣珍[21]、肖秀林 [22]、嚴(yán)厲 [23]、Versura P[24]、McCarty CA[25]等都印證了這一觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將女性是高危因素的原因歸結(jié)于激素水平的衰減[26]，在中醫(yī)看來，更多與肝相關(guān)，“女子以肝為先天”，女子的生理特點(diǎn)決定了其易肝血虧虛，血虛生燥，從而致病。

三.實(shí)驗(yàn)研究依據(jù)

現(xiàn)代眾多研究紛紛證實(shí)了“燥傷津液”、“燥易傷肺”的中醫(yī)理論，這可以作為證明燥邪與干眼具有相關(guān)性的間接證據(jù)。例如中國(guó)唐朝等[27]通過觀察云南春燥環(huán)境下的小鼠，發(fā)現(xiàn)春燥氣候因素可使小鼠出現(xiàn)一系列干燥的生物表征變化，例如可減少肺組織含水量并造成肺組織形態(tài)變化，能夠影響整個(gè)體內(nèi)津液的生成與輸布；高振等[28]也通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明寒燥可以增加COPD模型肺組織和全身IL-1β、TNF-a等炎性因子的釋放,產(chǎn)生MMPs并發(fā)揮降解機(jī)制作用，破壞肺泡壁證明了“燥易傷肺”；張六通、丁建中等[29-32]開展了一系列外燥對(duì)小鼠肺組織水通道蛋白和肺津的研究，證實(shí)了外燥與肺津相關(guān)性；此外，倪圣[33]、殷濤[34]也分別從細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)、分子機(jī)制為切入點(diǎn)，為“外燥傷肺”的中醫(yī)理論提供現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究依據(jù)。但以上大多研究外燥，缺乏對(duì)內(nèi)燥的相關(guān)研究。

四.臨床證據(jù)支持

筆者通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)研究者采用滋陰之中藥方劑內(nèi)服治療干眼，這與筆者在本文中所提出的陰虛內(nèi)燥型干眼相對(duì)應(yīng)。例如張繼旭[35]采用“滋養(yǎng)肝腎，生津潤(rùn)燥”的治法治療干眼，使用滋陰潤(rùn)目湯治療干眼患者55例，有效率達(dá)89. 09%，高于西藥常規(guī)治療72. 73%的有效率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；田席華[36]使用杞菊地黃湯加人工淚液治療干眼，結(jié)果顯示其對(duì)肝腎陰虛型干眼效果優(yōu)于單純?nèi)斯I液；李艷[37]、鄭偉[38]分別使用六味地黃丸、杞菊地黃丸治療干眼并取得積極效果。臨床中亦有采用補(bǔ)血之法治療血虛內(nèi)燥型干眼的案例，解春湘等[39]采用滋腎補(bǔ)血湯治療了68例干眼，取得較好效果。

從寒燥角度治療干眼的文獻(xiàn)相對(duì)較少。寒生燥邪，應(yīng)從病因角度即從“寒”治療干眼，筆者認(rèn)為此“寒”非獨(dú)指寒邪，而是指寒的特性，即包括實(shí)邪寒邪與陽(yáng)虛兩大部分，蔣鵬飛等[40]也從陽(yáng)虛角度探討了干眼發(fā)病的理論基礎(chǔ)，由于兩者聯(lián)系密切：陽(yáng)虛則寒，久寒亦可致陽(yáng)虛，所以治可溫陽(yáng)祛寒聯(lián)用，以潤(rùn)燥邪。筆者臨床上曾采用附子理中丸溫陽(yáng)散寒、健脾和胃治療干眼；李金田加減使用金匱腎氣丸或附子理中丸治療脾腎陽(yáng)虛型干眼[41]；鄧小艷[42]使用眼部局部為主的雷火灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療干眼，均取得了積極的臨床效果。

從熱燥治療干眼則主要體現(xiàn)在以下中西藥物的應(yīng)用上。例如西醫(yī)常規(guī)藥物人工淚液可緩解、改善干眼患者的癥狀，中醫(yī)則認(rèn)為其原理在于人工淚液可滋潤(rùn)眼表津液，緩解外感熱燥造成的津液損傷，但無法治療外感寒涼燥邪或內(nèi)生陰虛燥邪所致的干眼，這也可能是部分患者對(duì)人工淚液不敏感的原因所在。部分研究者采用中藥熏蒸的辦法治療干眼，所選中藥多為性寒涼的祛風(fēng)、除熱、潤(rùn)燥之品。例如陳來華[43]使用中藥外熏方：密蒙花、野菊花、刺蒺藜、紅花、秦皮、桑葉、薄荷；項(xiàng)承榮[44]使用外熏方：石斛、玄參、菊花、金銀花，均有效改善了干眼患者的癥狀與體征。在中藥內(nèi)服方面，筆者以方測(cè)證并認(rèn)為主治肺熱的桑白皮湯（由桑白皮、地骨皮、黃芩、旋覆花、茯苓、澤瀉、玄參、麥冬、菊花、桔梗、甘草組成）為內(nèi)服治療外感熱燥干眼的經(jīng)典代表方劑，馮磊等[45]桑白皮湯治療淚液分泌不足型干眼，李強(qiáng)等[46]應(yīng)用其治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，也都取得了良好的效果。

五 .討論

本文從中醫(yī)基礎(chǔ)理論、高危因素、實(shí)驗(yàn)依據(jù)與臨床證據(jù)四大方面論述了從燥邪角度診治干眼的合理性與優(yōu)勢(shì)。對(duì)于外燥，筆者認(rèn)為可分為寒燥、熱燥。張景岳也曾說：“燥為陽(yáng)者因于火，燥為陰者發(fā)于寒”。當(dāng)前中醫(yī)眼科領(lǐng)域，對(duì)干眼的治法多以滋陰潤(rùn)燥或清火瀉熱為主[47]，顯然理法方藥對(duì)應(yīng)外感熱燥或陰虛內(nèi)燥，而非外感寒燥。內(nèi)經(jīng)亦認(rèn)為燥屬陰[8]，在臨床過程中應(yīng)對(duì)外燥之寒涼燥邪給予足夠重視。對(duì)于內(nèi)燥，筆者認(rèn)為主要分為陰虛內(nèi)燥和血虛內(nèi)燥兩種類型。

辨證論治是中醫(yī)的靈魂。燥者潤(rùn)之，首必辨其屬寒燥、熱燥、內(nèi)燥。寒燥者，患者可見眼或兼有口鼻干燥，遇熱則舒，可伴有畏寒喜暖、喜靜聲低等癥，小便色白，舌胖大、苔白或白膩，脈緩；熱燥者，眼或兼有口鼻干燥，遇涼則舒，可伴有畏熱喜冷、呼吸有熱感、口臭、小便短赤、大便干結(jié)等癥，舌或偏紅可伴芒刺，苔可偏黃，脈偏數(shù)有力；陰虛內(nèi)燥者，除眼目干澀外，或可伴有體弱羸瘦，腰膝酸軟、頭昏耳鳴等癥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；血虛內(nèi)燥者可伴有面色無華、失眠多夢(mèng)、眩暈心悸等癥，舌淡，唇白，脈細(xì)弱。

在干眼的臨床治療過程中對(duì)于寒燥，我們可以使用杏蘇散、附子理中丸等祛寒溫陽(yáng)的溫潤(rùn)方劑加減化裁，或者使用艾灸等溫陽(yáng)之法。對(duì)于屬陽(yáng)的外感熱燥或陰虛內(nèi)燥，我們則以滋陰清熱為主。不同的是，外感熱燥的治療側(cè)重點(diǎn)在于祛熱，祛除外邪從而恢復(fù)肺布津液之功能，佐以滋陰，可以應(yīng)用桑杏湯、桑白皮湯等祛熱滋陰為主的涼潤(rùn)方劑；陰虛內(nèi)燥型干眼的治療重點(diǎn)應(yīng)以補(bǔ)益滋陰為主、佐以祛熱，例如治療肝腎陰虧證的杞菊地黃丸，治療肺陰虧虛證的麥門冬湯以及治療肺腎兩虛的百合固金湯等。對(duì)于血虛內(nèi)燥型干眼，我們應(yīng)以四物湯為主方。此外，在干眼的燥邪理論的基礎(chǔ)上，亦不可忽視其他病因病機(jī)。綜上所述，筆者認(rèn)為無論何證，辨證治之，方證對(duì)應(yīng)，可獲良效。