李文意，何雪婷，陳愛妮，陳慧儂

1成都中醫(yī)藥大學(xué)，中國 四川 成都，610072；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)，中國 廣西壯族自治區(qū) 南寧537000

陳慧儂，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、第三批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。業(yè)醫(yī)已50余載，對婦科疑難雜病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤擅治不孕癥、月經(jīng)不調(diào)及更年期諸癥等疾病。筆者有幸隨師臨證，經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)吾師用補腎活血的方法治療膜樣痛經(jīng)療效甚佳，受益匪淺，茲舉一例，以饗同道。

一.病因病機

膜樣痛經(jīng)多見于未婚或未孕婦女，主要癥見經(jīng)行量多，夾大血塊，伴小腹劇烈疼痛，塊下痛緩，痛劇可伴惡心嘔吐、肢冷、腹瀉、頭暈、全身無力等，甚者或暈厥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是因黃體功能不足，引起孕激素分泌功能低下，子宮內(nèi)膜分泌欠佳，不能溶解而整塊排出，子宮內(nèi)膜收縮增強或不協(xié)調(diào)收縮致經(jīng)行小腹疼痛[2]。辨病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”范疇，追源溯本可見于《蕭山竹林女科》中“經(jīng)來不止兼片如牛膜”，《葉天士女科》[3]中亦有“經(jīng)行伴有膜狀物排出，甚至痛厥”。朱丹溪認(rèn)為“經(jīng)將行腹痛，屬氣之滯” ，又“經(jīng)將來，腹中陣痛，乍作乍止者，血熱氣實也” ?；蕜t提出“經(jīng)行前臍腹絞痛如刺，寒熱交作，如黑豆汁，兩尺沉澀，余皆弦急，此由下焦寒濕之邪搏于沖任” 。陳老臨證認(rèn)為本病主要責(zé)于肝腎失常，氣血失調(diào)，臨床可分為氣滯血瘀型及腎虛血瘀型，治以補腎疏肝，活血化瘀調(diào)經(jīng)為法，根據(jù)月經(jīng)周期性及節(jié)律性特點，靈活選用方藥加減，每每取效[4]。

二.驗案資料

患者，張某，女，24歲，2016年04月20日初診。主訴：自初潮起經(jīng)行小腹疼痛9余年，加重2年?，F(xiàn)病史：自初潮始月經(jīng)來潮前1天至月經(jīng)行經(jīng)第1-2天小腹疼痛，以刺痛為主，痛勢劇烈，偶有小腹冰涼，得熱稍減，量較多，色暗，血行不暢，經(jīng)行有大血塊及較多膜樣物排出，塊下痛緩，伴有腰酸腰脹。期間數(shù)次于外院門診就診，訴檢查均無特殊異常（未見報告），長期于經(jīng)前服用“布洛芬止痛片”對癥治療。近2年經(jīng)行腹痛加重，痛劇時面色蒼白，全身冷汗出，曾暈厥1次。后于中醫(yī)診所就診，予口服中藥治療（具體不詳），上述癥狀未見明顯改善?？滔掳Y：月經(jīng)周期第15天。訴工作壓力大，脾氣波動大，怕冷，手腳易冰涼（冬天甚），脫發(fā)明顯，無口干口苦，納一般，寐可，大小便正常。舌暗紅，苔白，脈弦。既往無特殊疾病史。月經(jīng)史：月經(jīng)初潮15歲，月經(jīng)周期28天，6-7天干凈，量較多，色暗，有大塊血塊及膜樣物質(zhì)，經(jīng)前1天至行經(jīng)第1-2天下腹疼痛甚，塊下痛緩，伴腰酸。末次月經(jīng)4月6日，行經(jīng)期6天，量色質(zhì)同前。帶下量中，色白，無異味，無陰癢。未婚，否認(rèn)性生活史。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)—腎虛血瘀證；西醫(yī)診斷：膜樣痛經(jīng)?？紤]患者現(xiàn)為經(jīng)間期，此期重溫補腎元，健脾以養(yǎng)氣血。方選毓麟珠加減。

處方：

鹿角霜 10g 人 參 10g 炒白術(shù) 10g 茯 苓 10g炙甘草10g 菟絲子10g 杜 仲10g 炒白芍10g當(dāng) 歸 10g 熟 地 10g 巴戟天 10g 仙靈脾 10g 10劑，每日一劑，水煎服，分三次服用二診（2016-05-01）：月經(jīng)周期第26天，患者月經(jīng)將至，目前無明顯不適，偶有口干，納寐可，小便可，大便溏爛，日行兩次。舌暗紅，苔薄白，脈弦。因患者經(jīng)期將至，故譴方用藥溫經(jīng)散寒，活血化瘀止痛為主，選用溫經(jīng)湯加減，囑經(jīng)前3-4天服用至經(jīng)凈為止。

處方：

桂 枝 10g 白 芍 10g 川 芎 10g 丹 皮 10g麥 冬 10g 莪 術(shù) 10g 牛 膝 10g 當(dāng) 歸 10g黨 參 20g 甘 草 10g 炮 姜 5g 川 斷 10g 10劑，每日一劑，水煎服，分三次服用三診（2016-05-21）：末次月經(jīng)5月3日，現(xiàn)月經(jīng)周期第19天，量中，色暗紅，經(jīng)行第二天小腹疼痛，疼痛程度較前明顯緩解，血塊及膜樣排出物較前減少，仍稍覺腰酸，經(jīng)前乳房稍脹?，F(xiàn)無明顯不適，納寐可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈弦?？紤]患者上癥大減，但因工作壓力大，肝氣不疏，性急易怒，經(jīng)前乳房脹，故治以益腎疏肝，祛瘀止痛為主，方選三子金鈴八珍湯加減。

處方：

菟絲子10g 覆盆子10g 補骨脂10g 元 胡10g川楝子 10g 炒白術(shù) 10g 橘 核 10g 郁 金 10g茯 苓 10g 當(dāng) 歸 10g 川 芎 10g 白 芍 10g香附10g

10劑，每日一劑，水煎服，分三次服用

四診（2016-06-02）：患者今經(jīng)行第2天，量較前少，色暗，少許血塊，膜樣物質(zhì)碎且較前明顯減少，昨日下午小腹輕微隱痛，可忍?？诟?，納寐可，大小便正常。舌暗，苔薄白，脈滑?；颊弑敬谓?jīng)行腹痛明顯減輕，守溫經(jīng)養(yǎng)血活血之法鞏固治療，方選溫經(jīng)湯加減。

處方：

桂 枝 10g 白 芍 10g 川 芎 10g 麥 冬 10g莪 術(shù) 10g 懷牛膝 10g 當(dāng) 歸 10g 黨 參 20g甘 草 10g 艾 葉 10g 川 斷 10g

5劑，每日一劑，水煎服，分三次服用后3月連續(xù)隨訪訴經(jīng)行基本無腹痛。

按：患者月經(jīng)初潮時間較晚，結(jié)合患者經(jīng)行伴隨癥狀，考慮多因先天不足，稟賦薄弱，以致腎陽偏虛，外不能暖故形寒怕冷，四肢易冰涼；陽虛則內(nèi)寒生，沖任失于溫煦，寒邪于經(jīng)前或行經(jīng)期與沖任充盈之血相搏結(jié)，經(jīng)血排出艱澀不暢，故行經(jīng)時小腹冷痛，寒得熱化，故得熱則痛減；腎陽虛不能宣泄肝氣，肝氣郁滯，日久則瘀血甚，阻滯胞宮致新血不生，內(nèi)膜難以脫落，疼痛愈??；腰為腎之外府，故見腰酸腰脹。結(jié)合舌脈均提示腎虛血瘀之象。辨因定證后，根據(jù)月經(jīng)周期的特點，氤氳之時，陳老選用毓麟珠加減順而施之以達(dá)溫補腎元，健脾養(yǎng)血。方中四物養(yǎng)血活血，四君健運脾氣，菟絲子、杜仲、鹿角霜溫補肝腎，加入仙靈脾、巴戟天增強溫腎助陽之功。全方調(diào)補為主，既濟(jì)先天，又補后天，沖任精血充盈，胞宮得養(yǎng)，疼痛自除。二診時患者為經(jīng)前期，月經(jīng)將至，此期治以溫經(jīng)散寒，活血化瘀為法，方選《婦人良方大全》之溫經(jīng)湯，方中桂枝、炮姜溫經(jīng)散寒通脈；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，促瘀血去新血生；黨參補脾氣助桂枝散寒；莪術(shù)、丹皮、牛膝活血祛瘀，助滯血通行；川斷補腎健骨；白芍、甘草緩急止痛。諸藥配合旨在補虛祛邪，以達(dá)溫經(jīng)散寒、活血止痛之效。藥后患者腹痛大減，血塊血渣減少，故三診在方藥配伍時考慮患者工作壓力原因，繼續(xù)原補腎活血大法，加用大量疏肝理氣之品，使氣順經(jīng)調(diào)。四診正值經(jīng)期，沖任二脈充盛，治療上繼用溫經(jīng)湯加減以祛寒活血、散膜止痛為法，旨在乘其勢以導(dǎo)之，虛實并治。藥后患者痛經(jīng)得以明顯緩解，如此繼續(xù)鞏固調(diào)理3月，沖任和，瘀血去，膜塊消，終獲安康。

膜樣痛經(jīng)的特點是經(jīng)行小腹劇痛，并隨月經(jīng)周期而發(fā)作。治療上老師緊抓主要矛盾，重視補腎活血大法，腎、肝、脾同治，并遵循月經(jīng)周期節(jié)律而調(diào)整診療思路。如經(jīng)后血?？仗?，子宮宜藏不宜泄，此期老師著重補益脾腎,固護(hù)陰血,多選三子四逆四物湯加減以期陰血長而促子宮內(nèi)膜修復(fù)；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動之際，老師善用毓麟珠加減，既能補先天之本以生精，又能培補后天脾土以生血，精血充足，沖任得養(yǎng)而腹痛自除；經(jīng)前期陰盛陽生，陰陽俱盛，方選老師自擬方，在補腎助陽，養(yǎng)血益氣的基礎(chǔ)上，輔加疏導(dǎo)之品以促經(jīng)血按時而至；行經(jīng)期重陽則開，子宮血海由滿而溢，瀉而不藏，此期老師喜用溫經(jīng)湯加減以散寒止痛，活血調(diào)經(jīng), 促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌以及收縮，寒氣得消，瘀滯得通而腹痛得緩。