田 熹，劉亞曼，楊 明，張 靜，秦 燕，郭艷巍

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宮產史的女性，再次妊娠時孕囊著床于子宮下段，即前次剖宮產切口瘢痕處，常導致陰道大量流血及晚期子宮破裂，是較難處理的異常妊娠。CSP若誤診為宮內早孕而行常規(guī)人工流產手術，易引起子宮破裂、難以控制的大出血等嚴重并發(fā)癥，危及孕婦的生命安全。CSP專家共識指出[1]，目前，CSP的發(fā)生率為1：2216～1：1800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%。由于既往一胎剖宮產率較高，近年來，隨著二孩政策逐步實施，孕產婦發(fā)生CSP的概率逐漸上升；而隨著醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，診斷CSP的病人也相應增加。與其它異位妊娠相比，CSP早期癥狀無特異性，多為停經后陰道異常出血，一般無明顯腹痛，或僅有輕微腹痛，往往確診時已發(fā)展至中晚期。目前，臨床上有較多方法治療CSP，但治療效果尚存在爭議。為此，本文對目前臨床CSP的治療方法進行了初步的歸納總結，旨在為臨床CSP的治療提供文獻支持。

1 CSP的臨床表現及診斷方法

CSP為剖宮產遠期并發(fā)癥的一種，具體的發(fā)生機制目前尚不明確。JURKOVIC等[2]研究報道的，剖宮術后子宮切口部位肌層斷裂、內膜損傷、切口部位愈合不良、瘢痕過大等與CSP的發(fā)生密切相關。王玉霞[3]發(fā)現，滋養(yǎng)層細胞在低氧環(huán)境下有更高的增殖和侵入能力，剖宮產所導致的子宮瘢痕易形成低氧環(huán)境，從而增加CSP的發(fā)病幾率。雖然CSP在孕早期常無特異性的臨床表現，但有文獻報道，部分病人可出現停經后陰道少量出血、輕微下腹痛等癥狀[1]。確診CSP目前推薦影像學檢查，如經陰道三維超聲檢查、玻璃體成像技術、三維彩色能量多普勒超聲、超聲靜脈造影、磁共振成像、計算機斷層掃描等[4]。血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）可用于輔助診斷及評價療效[3]。

2 CSP的分型

VIAL等[5]將CSP分為I型（內生型）和Ⅱ型（外生型）。妊娠囊種植于既往瘢痕部位，向宮腔內生長為內生型，此種類型的妊娠囊可能繼續(xù)發(fā)育，但孕中晚期有子宮破裂及大出血的風險；妊娠囊種植于既往瘢痕部位，并凸向膀胱或腹腔為外生型，此類型在孕早期即可導致子宮破裂、大出血。2010年，袁巖[6]提出將CSP劃分為瘢痕處肌層內孕囊型、瘢痕處及宮腔內孕囊型、包塊型三型。

3 CSP的治療方法

CSP分型不同，治療方法也有所不同。內生型CSP主要治療方案為藥物聯(lián)合超聲下清宮術，外生型CSP建議采用經陰道或腹腔鏡手術[7]。對于瘢痕處肌層內孕囊型及瘢痕處及宮腔內孕囊型CSP患者切勿盲目清宮，可能會導致子宮破裂、大出血及膀胱破裂等，建議參照外生型采取腹腔鏡手術或經陰道手術治療。

3.1 藥物保守治療 適用于孕周＜8周、無腹痛、生命體征平穩(wěn)、影像學提示無子宮破裂征象的CSP患者[8]。（1）甲氨喋呤（methotrexate，MTX）：葉酸類似物，通過間接抑制DNA合成、細胞復制，從而抑制細胞增殖[9]。目前，MTX被認為是藥物治療異位妊娠的首選藥物，MTX應用24小時內，滋養(yǎng)細胞會逐漸凋亡，絨毛、胎盤組織變性壞死，進而排出妊娠囊。MTX給藥途徑不同，療效也存在差異。據文獻報道，與肌肉給藥相比，MTX妊娠囊內給藥時，血β-HCG水平下降較快，療效較好，且副作用小[10-11]。（2）米非司酮：炔諾酮類衍生物，為孕酮受體競爭性抑制劑，主要作用于蛻膜組織及間質毛細血管內皮的孕酮受體，可導致絨毛變性壞死、黃體生成素水平下降，黃體萎縮，使依賴黃體發(fā)育的妊娠囊、蛻膜剝脫，變性壞死引發(fā)流產[12]。也有學者認為，MTX聯(lián)合米非司酮治療CSP的臨床治療效果顯著[13-14]。（3）5-氟尿嘧啶：抗代謝類抗腫瘤藥物，通過阻止脲嘧啶脫氧核苷酸轉變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账幔种艱NA的合成和細胞的復制[15]。高繁殖期的滋養(yǎng)細胞對5-氟尿嘧啶特別敏感，是治療滋養(yǎng)細胞疾病的特效藥[16]，提示臨床可以考慮應用5-氟尿嘧啶治療CSP。（4）傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，不同部位的異位妊娠皆為少腹血瘀之證，淤血不去，則諸癥難消，治療上應以活血化瘀為主，消淤散結、隨癥加減，止痛殺胚，消癥殺胚[17]。

3.2 介入治療 （1）子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）是在超聲、計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）、X線、腹腔鏡等現代醫(yī)學影像技術引導下，經右股動脈穿刺行雙側子宮動脈插管，將不同的栓塞劑（臨床上常用可吸收明膠海綿）注入子宮動脈，阻斷子宮大部分螺旋小動脈的血液供給，使瘢痕部位的妊娠囊缺血、缺氧壞死。（2）子宮動脈化療栓塞術（uterine arterial embolization chemotherapy，UAEC）是在栓塞劑中加入MTX，通過抑制妊娠囊的生長，減少病灶血液供應來治療CSP。在對患者行UAEC時，栓塞劑可減少病灶交通支的血液供應，避免了因術中血竇開放引起大出血需要行子宮切除術等不良后果，提高了CSP的治療成功率[18]。但因UAEC存在缺陷而未能在臨床廣泛應用，如栓塞時間過長，可使子宮內膜基底層細胞發(fā)生缺血壞死，導致子宮內膜再生修復能力下降、子宮內膜萎縮、宮腔內部發(fā)生炎性粘連等[19]。對于發(fā)生宮腔粘連的病人，即使應用宮腔鏡下宮腔粘連松解術治療，術后生育能力仍不理想。另外，由于子宮動脈與卵巢動脈存在有交通支，在栓塞子宮動脈時應注意保護，若發(fā)生異位栓塞，可導致卵巢功能障礙性閉經。

3.3 手術治療 CSP手術治療方式有清宮術、宮腔鏡妊娠囊電切術、腹腔鏡妊娠囊切除及修補術、高強度聚焦超聲、子宮切除術等。手術治療CSP的困境是存在影響患者生育能力的風險，對于有生育需求的孕齡期女性，子宮切除術應當作為其它治療無效后的選擇。

3.3.1 清宮術：清宮術常于藥物保守治療失敗的CSP患者。由于CSP時妊娠囊的著床部位肌層菲薄，病灶部位血運豐富，直接給予清宮術時，著床部位肌層缺乏有效收縮，術中形成的血竇不能自行關閉，可導致大出血，甚至子宮破裂。若清宮術中發(fā)生子宮破裂、難以控制的陰道大出血，需要開腹切開子宮，取出妊娠組織，并修補瘢痕處；若局部病灶切除后仍存在危及患者生命的出血，還需行子宮切除術。因此，臨床上一旦確診CSP，較少單獨應用清宮術，而是聯(lián)合其它方法共同治療，多在血HCG降至1000mIU/L、陰道超聲提示妊娠囊停止發(fā)育后，在床旁超聲引導下行清宮[7]。

3.3.2 宮腔鏡、腹腔鏡CSP妊娠物清除術：宮腔鏡主要適用于內生型生長的妊娠囊，可在宮腔鏡探查術中同時行妊娠囊電切術[8]。腹腔鏡多適用于外生型生長的妊娠囊[20]。臨床上常采取宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療CSP，既可完成CSP病灶切除，又可對瘢痕部位進行修復；在切除病灶的同時，對瘢痕部位的缺損進行修補術，可促進瘢痕愈合，且能顯著降低CSP再次發(fā)生的概率[21]。也有研究采取藥物聯(lián)合手術方案治療CSP患者，并取得了良好效果[22]。

3.3.3 HEOS冷刀宮腔鏡CSP妊娠物清除術：傳統(tǒng)的宮腔鏡手術主要以電切為主，HEOS冷刀宮腔鏡為冷刀技術，該技術采用非能量器械進行宮腔鏡手術操作，術中不會產生熱、電損傷。HEOS冷刀宮腔鏡治療CSP患者術前常需預處理，如MTX、子宮動脈栓塞等，對于妊娠囊尚未機化的CSP患者先行清宮術，然后在宮腔鏡下直接使用HEOS3mm雙關節(jié)鉗鉗夾并摘除殘留組織；對于妊娠囊已經機化的CSP患者，可直接行HEOS3mm雙關節(jié)鉗鉗夾并摘除。與宮腔鏡手術相同，HEOS冷刀宮腔鏡只適用于內凸型CSP。傳統(tǒng)的宮腔鏡手術過程中需要使用非電解質膨宮液(5%甘露醇膨宮液或5%葡萄糖膨宮液)，而HEOS冷刀手術采用生理鹽水膨宮，減少了病人水中毒的風險；另外，HEOS冷刀宮腔鏡手術時間短，對子宮內膜的損傷較小，對病人生育能力的影響較小[23]。

3.3.4 經陰道手術：經陰道CSP組織切除及子宮修補手術適用于外凸型CSP，手術時，下拉宮頸前唇，切開陰道穹窿，上推膀胱，暴露子宮下段，即瘢痕妊娠部位，經陰道將病灶切除，并修補子宮[24]。與經腹CSP妊娠病灶切除術相比，利用陰道這一天然孔道進行手術操作，可以顯著減少術中出血量，患者術后恢復較快。但對于陰道狹窄、嚴重的陰道炎、子宮與周圍組織粘連嚴重的患者不建議選擇此種手術方式[25]。

3.4 高強度聚焦超聲 高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)技術開始于20世紀40年代，其最大優(yōu)勢在于能夠無創(chuàng)、快捷地作用于病灶區(qū)域，使病灶區(qū)域組織瞬間凝固、壞死，相比于傳統(tǒng)的手術操作或保守治療手段具有較好的臨床應用價值。近20年來，隨著精準定位技術和成像技術的不斷成熟，HIFU技術也隨之快速發(fā)展，成為臨床上新型的消融治療技術[26]。治療CSP時，HIFU向妊娠囊內發(fā)射聚焦超聲波，使妊娠囊內溫度升高，瞬間可達到65～95℃，直接導致胚胎和絨毛組織發(fā)生不可逆性凝固、壞死，但對其它正常組織細胞不產生損傷，或僅有微小損傷[27]。

4 小結

目前，CSP的治療方法主要有藥物保守治療、介入治療、手術治療三個方面，在臨床治療CSP時，需要通過影像學檢查對CSP進行分型，再依據分型結果選擇相應的治療方案。當孕周＜8周，患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛、陰道大量出血，且影像學檢查未見子宮破裂征象時，可選擇藥物保守治療[8]；對于需行手術治療的CSP患者，可選擇清宮術、介入術、宮腔鏡妊娠囊電切術、腹腔鏡妊娠囊切除及修補術、高強度聚焦超聲等方式。但目前治療CSP的最優(yōu)手術方案尚未統(tǒng)一，以上不同手術方式的療效對比也缺乏臨床證據支持。未來仍需臨床研究進一步探討是否有標準的手術方式，以使行手術治療的CSP病人避免如生育能力的破壞、子宮破裂大出血等手術風險。