張永敏

(新樂市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)4科，河北新樂 050700）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是臨床內(nèi)科常見的慢性、腎功能進(jìn)行性減退性疾病，主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，發(fā)展至終末期只能依靠腎移植或血液透析維持生命[1]。CRF患者長期存在的高血壓、貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥等極易引發(fā)心力衰竭，影響患者預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的CRF患者存在心功能不全表現(xiàn)，而在終末期腎病患者中心力衰竭的發(fā)生率更高[2]。對CRF患者合并心力衰竭做出早期診斷并進(jìn)行針對性處理，有利于改善患者預(yù)后。雖然氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是臨床診斷心功能不全的常用指標(biāo)，但其血液含量因受腎功能的影響，用于CRF合并心力衰竭的診斷價值相對較小[3]。可溶性ST2（sST2）、白介素-33（IL-33）在心力衰竭的診斷中有較高的臨床價值[4]，但這兩項(xiàng)指標(biāo)用于CRF合并心力衰竭的診斷國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。為此，本研究探討了sST2、IL-33在CRF患者心功能不全診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年4月新樂市中醫(yī)醫(yī)院收治的慢性腎衰竭（CRF）合并心衰患者160例。男性96例，女性64例；年齡36～73歲，平均（44.9±8.1）歲；基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎71例，腎病綜合征24例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病29例，痛風(fēng)性腎病14例；紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級45例，Ⅲ級36例，Ⅳ級37例；慢性腎臟疾?。–KD）分期：1期18例，2期19例，3期23例，4期18例，5期82例。不同分期CKD患者年齡、性別、心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。選擇同期在本院體檢的健康人員40例作為對照組，男23例，女17例，年齡39～72歲，平均（43.3±7.9）歲；對照組均無高血壓、糖尿病、痛風(fēng)及心臟疾病，體檢血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心臟超聲檢查均無異常。

所有CRF患者均符合2012年腎臟病生存質(zhì)量指南對CKD的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡35～75歲；且自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。入選研究對象均未接受血液透析或腹膜透析，并可排除惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心臟瓣膜病等；入組前4周內(nèi)未應(yīng)用激素和免疫抑制劑，無感染、手術(shù)和創(chuàng)傷。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法 所有研究對象均采集清晨空腹靜脈血4ml置于無菌抗凝管中，以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min，室溫下靜置1h，取上清液置于-20℃冰箱內(nèi)待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定所有研究對象血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平，試劑盒購自深圳晶美生物制品有限公司。比較對照組、不同分期CKD患者、不同心功能分級CKD患者血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）比較NT-proBNP、sST2、IL-33水平診斷CKD患者心功能Ⅳ級的效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0版本軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 CKD患者與對照組血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平比較 各期CKD患者血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平均明顯高于對照組（P＜0.05）；各期CKD患者血清sST2、IL-33水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各期CKD患者血清NT-proBNP水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 不同分期CKD患者與對照組血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平比較（±s ）

表1 不同分期CKD患者與對照組血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平比較（±s ）

與對照組比較：aP＜0.05；與CKD1期比較：bP＜0.05；與CKD2期比較：cP＜0.05；與CKD3期比較：dP＜0.05；與CKD4期比較：eP＜0.05

組別NT-proBNP（pg/ml）sST2（μg/L）IL-33（pg/ml）對照組（n=40） 312.9±29.8 38.4±9.0 482.2±84.5 CKD1期（n=18） 511.4±138.7a 58.9±13.1a 676.3±112.5a CKD2期（n=19） 764.6±161.6ab 59.4±12.8a 689.2±137.0a CKD3期（n=23） 1045.9±243.1abc 56.5±13.4a 714.6±132.7a CKD4期（n=18） 3210.5±604.9abcd 57.7±13.0a 702.9±130.2a CKD5期（n=82） 12401.8±1633.5abcde 58.1±13.3a 695.3±117.3a F 39.208 5.923 8.018 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同心功能分期CKD患者血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平比較 隨著CKD患者NYHA分級的增加，血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平逐漸升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 不同心功能分期的CKD患者血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平比較（±s ）

表2 不同心功能分期的CKD患者血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平比較（±s ）

與Ⅰ級比較：aP＜0.05；與Ⅱ級比較：bP＜0.05；與Ⅲ級比較：cP＜0.05；

NYHA分級例數(shù)NT-proBNP（pg/mL）sST2（μg/L）IL-33（pg/mL）Ⅰ 42 805.6±154.2 44.5±8.7 489.1±94.3Ⅱ 45 4733.9±411.5a 52.9±9.3a 692.2±105.4aⅢ 36 9246.2±758.6ab 59.2±9.5ab 778.4±116.3abⅣ 37 16084.7±1308.4abc 71.8±10.6abc 857.0±122.5abc F 35.189 8.216 9.043 P 0.000 0.000 0.000

2.3 血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平對CKD患者心功能Ⅳ級的診斷價值 繪制血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平診斷CKD患者心功能Ⅳ級的ROC曲線：血清sST2、IL-33水平診斷CKD患者心功能Ⅳ級的ROC曲線下面積分別為0.798和0.819，均高于NT-proBNP的0.644。見附圖：

附圖 血清NT-proBNP、sST2、IL-33水平對CKD患者心功能Ⅳ級的診斷價值

3 討論

心功能衰竭是CRF患者晚期常見并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)，是終末期腎病患者死亡的主要原因[6]。NT-proBNP是反應(yīng)心臟負(fù)荷的應(yīng)激性肽類激素，主要由心室肌細(xì)胞分泌，其血清水平與心衰程度呈正相關(guān)，是心衰診斷和預(yù)后評估的可靠指標(biāo)。但NT-proBNP的分泌受腎功能的影響較大，評價CRF患者心功能的可靠性不足[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者血清NT-proBNP水平隨著臨床分期的增加而顯著升高，證實(shí)了腎功能對血清NT-proBNP水平的影響；而不同CKD分期患者血清sST2、IL-33水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者血清水平隨著心功能分級的增加而顯著升高，提示在CKD患者心功能不全的診斷方面sST2和IL-33的價值可能更大。

sST2是白細(xì)胞介素-1家族成員，心肌細(xì)胞在機(jī)械刺激、成纖維負(fù)荷變化時會分泌結(jié)合性ST2（ST2L），ST2L可與其配體IL-33特異性結(jié)合而激活下游通路，抑制心肌的重塑過程，從而保護(hù)心肌[7]。sST2可競爭性地與IL-33結(jié)合，從而抑制ST2L與IL-33的結(jié)合，減弱ST2L/IL-33對心肌的保護(hù)作用，從而促進(jìn)心肌重塑，加速心功能不全。對sST2信號通路的有效抑制，可增強(qiáng)對心肌的保護(hù)作用，緩解心室重塑，改善心功能[8]。本研究考察了血清sST2、IL-33水平診斷CKD患者心功能衰竭的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清sST2、IL-33水平主要受CKD患者心功能的影響，而受腎功能的影響較小，且二者診斷CKD患者心功能Ⅳ級的ROC曲線下面積分別為0.797和0.819，均高于NT-proBNP，提示血清sST2、IL-33水平在CKD患者心功能不全的診斷中具有較高的臨床價值。

本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，且未對不同CKD分期患者心功能不全的診斷價值做進(jìn)一步探討，可作為下一步研究的方向。