宋天嬌，王 佩

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 06700；2.保定市第一中心醫(yī)院）

患者女性，73歲，農(nóng)民，主因頭暈伴惡心、嘔吐6小時(shí)入院?；颊哂谌朐?小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)頭暈伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含咖啡樣物質(zhì)，無(wú)言語(yǔ)不利及肢體活動(dòng)障礙等不適癥狀?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食差，大小便未見(jiàn)明顯異常，近期體重?zé)o明顯變化。既往反應(yīng)遲鈍3年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。查體：左側(cè)血壓130/80mmHg、右側(cè)血壓140/80mmHg，心率62次/分，呼吸19次/分，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志欠清，言語(yǔ)流利，定向力差，計(jì)算力差（93-7？）；雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；伸舌示齒不偏；四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征及克氏征陰性；頸軟，無(wú)抵抗；雙側(cè)痛覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查：入院頭顱CT示腦內(nèi)多發(fā)異常密度，建議進(jìn)一步檢查；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶；腦白質(zhì)疏松，老年性腦改變?；颊咄晟祁^顱MRI、MRA示：腦內(nèi)皮層及皮層下區(qū)（大腦半球?yàn)橹?，腦干未見(jiàn)明確病變）多發(fā)陳舊性微出血灶(見(jiàn)圖1～2)，雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)異常信號(hào)（考慮為血管源性水腫），以上綜合考慮為腦淀粉樣沉積疾?。ǖ矸蹣友懿〖澳X淀粉樣血管病相關(guān)的炎癥），建議治療后復(fù)查腦白質(zhì)病變；右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)軟化灶，老年性腦改變；左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈局部管腔變窄，請(qǐng)結(jié)合臨床。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜不均勻增厚伴斑塊（多發(fā)）；左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞可能。TCD：顱內(nèi)所見(jiàn)符合高阻型腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。診斷：考慮腦血管淀粉樣變。給予改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊等綜合治療。經(jīng)10天的治療，患者頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，家屬要求出院，予以自動(dòng)出院。后患者未定期復(fù)查，患者情況不明確。

圖1 T2WI示皮質(zhì)下微出血灶

圖2 DWI示皮質(zhì)下微出血灶

討論腦血管淀粉樣變（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一種腦小血管病變，在老年人群中多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異，并且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加，65～74歲發(fā)病率為2.3%，80歲以上為100%[1]。與C A A有關(guān)的危險(xiǎn)因素可能包括高齡、老年性癡呆等，其中年齡是CAA已知的最重要的危險(xiǎn)因素。

CAA在臨床上以反復(fù)性或多發(fā)性腦葉出血、癡呆及精神癥狀為主要表現(xiàn)，部分老年人可能先表現(xiàn)為癡呆或精神異常。根據(jù)病理表現(xiàn)，CAA一般沉積于腦膜及大腦皮質(zhì)，其中以頂枕葉受累多見(jiàn)，腦干、小腦及基底節(jié)等部位少見(jiàn)[2]。

CAA的病理生理學(xué)機(jī)制是β淀粉樣物質(zhì)沉積于血管引起病變。正常情況下，人體內(nèi)β淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生和降解保持動(dòng)態(tài)平衡；病理情況下，β淀粉樣物質(zhì)產(chǎn)生增多或清除障礙，造成淀粉樣物質(zhì)沉積。隨著病情進(jìn)展，淀粉樣物質(zhì)逐漸增多并向平滑肌細(xì)胞蔓延，引起平滑肌細(xì)胞變性、結(jié)構(gòu)破壞及功能受損，造成血管壁增厚和血管順應(yīng)性降低，血管壁對(duì)血流及壓力變化的反應(yīng)減弱，最終導(dǎo)致血管破裂出血。

目前，診斷CAA主要參考波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床上確診CAA主要依靠腦組織病理活檢或者尸檢，但很難實(shí)現(xiàn)。因此，選用合適的影像學(xué)檢查方法，對(duì)診斷CAA、判斷病情有著重要意義。CAA在影像學(xué)上最常表現(xiàn)為腦內(nèi)微出血。SWI是一種利用不同組織磁敏感性的不同，將提供的圖像進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)的新技術(shù)，在顯示腦內(nèi)小靜脈及出血方面的敏感性優(yōu)于常規(guī)梯度回波序列，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。本例患者為老年人，否認(rèn)高血壓等腦血管病危險(xiǎn)因素，既往反應(yīng)遲鈍病史，未引起重視。頭顱MRI提示腦淀粉樣血管病可能。

總之，CAA與其它腦血管病相比有不同的臨床特征、影響學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于既往無(wú)卒中危險(xiǎn)因素，尤其不伴有高血壓、糖尿病等，但表現(xiàn)癡呆或精神異常的老年人要考慮到CAA的可能，及時(shí)完善磁共振SWI檢查以明確診斷。此外，隨著人口老齡化加劇及抗血小板藥物的應(yīng)用，CAA的發(fā)病率逐年增加，CAA時(shí)腦內(nèi)微出血在臨床上較之前常見(jiàn)。因此，對(duì)于此類病人，在選用抗血小板藥物時(shí)應(yīng)更要慎重。