梁燁朗，魏 華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

魏華教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家路志正學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝學(xué)中西醫(yī)臨床、教學(xué)與研究工作，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝性疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的診療特色。筆者有幸?guī)煆奈喝A教授學(xué)習(xí)，獲益良多，魏華教授對(duì)肥胖癥的病因病機(jī)有充分認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，臨床上取得良好的治療效果，現(xiàn)將魏華教授的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肥胖的患者有效藥物甚少，目前有通過(guò)FDA并明確應(yīng)用于肥胖的藥物屈指可數(shù)，如奧利司他、氯卡色林、芬特明以及利拉魯肽等，這些減肥藥物雖有明確的減肥作用，但是帶來(lái)的副作用不可忽視，這些藥物均有明顯的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致使用者不同程度的不適感。魏華教授通過(guò)健脾祛濕法對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行診治，均取得良好效果，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療，均無(wú)明顯的胃腸道反應(yīng)，患者反應(yīng)良好。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)“肥胖”的病名，中醫(yī)古籍最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及，將肥胖分為“膏人”“脂人”“肉人”3種類(lèi)型，目前，并未追尋到相關(guān)的中醫(yī)病名；現(xiàn)代醫(yī)家為了更好地歸類(lèi)，將其命名為“肥胖癥”；同時(shí)在《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》按照人的稟賦不同，將人的形體分為25種不同的體質(zhì)類(lèi)型，其中土型之人與水型之人容易發(fā)生肥胖??；結(jié)合路老臨床經(jīng)驗(yàn)，脾為后天之本，氣血生化之源，對(duì)食入的水谷精微具有消化、吸收及運(yùn)輸功能[1]。故魏華教授認(rèn)為肥胖與先天稟賦不足相關(guān)。脾為先天之本，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”。脾的功能對(duì)于水谷精微的吸收及運(yùn)化起到相當(dāng)重要的作用。如果先天脾氣虛弱，脾的運(yùn)化功能失職，分清降濁功能失常，水谷精微失于正常代謝，致水聚成飲，濕聚為痰，從而導(dǎo)致肥胖。同時(shí)，魏華教授也提出后天的飲食不節(jié)也是導(dǎo)致肥胖的重要因素之一。當(dāng)脾胃功能正常時(shí)，食入的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)過(guò)胃的受納，脾的運(yùn)化和升清降濁，其中精微部分被人體所利用，多食則導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)堆積，聚而成痰濕，導(dǎo)致肥胖。所以，魏華主任認(rèn)為肥胖癥為本虛標(biāo)實(shí)的疾病，而且脾在肥胖癥的形成中極為重要，健脾為主是肥胖的治療大法。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

魏華教授認(rèn)為此病為本虛標(biāo)實(shí)的疾病，肥胖癥患者素體脾氣虛弱，兼夾痰濕、氣滯、血瘀、痰熱等實(shí)證病理因素。魏華教授師從路老，深得路老治療思想“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化?！睂W(xué)術(shù)思想[2]。魏華教授認(rèn)為脾虛痰濕貫穿肥胖疾病的始終，故治療時(shí)以益氣健脾，化痰祛濕為治療大法，兼以行氣理氣、活血化瘀、化痰清熱等。魏華教授以自擬清脂方為基礎(chǔ)方，根據(jù)虛、實(shí)以及兼夾氣滯、血瘀、痰熱等隨癥加減。

2.1 自擬清脂方治療肥胖癥 此方為魏華教授將自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)以及師從路老先生所得擬成基本方：雞內(nèi)金15 g，炒山楂15 g，黃連10 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，荷葉10 g，枳殼15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，甘草5 g。此方取于路老先生的路氏甘露飲化裁而成，主要使用于脾虛痰濕所致的肥胖癥，患者素體脾虛，后天之本不足，痰濕內(nèi)傷，聚而成脂，脂濁不化，聚積于內(nèi)而發(fā)為本病。常見(jiàn)的癥候有：痰多色白質(zhì)稀，或痰黃易出，面色萎黃，脘痞腹脹，便溏，或納呆，口黏膩，肢體麻木困重，舌淡，苔白膩或黃膩，脈滑或濡。方中雞內(nèi)金、茯苓、薏苡仁健脾利濕作用，雞內(nèi)金有顯著的健運(yùn)脾胃之效，山楂消食導(dǎo)滯，魏華教授認(rèn)為肥胖癥患者為中焦脂肪堆積所致，山楂入脾、胃、肝經(jīng)，有消食健胃、活血化瘀等功效，對(duì)于中焦的疏導(dǎo)起到良好的作用。黃連、蒼術(shù)清熱化痰燥濕，魏華教授認(rèn)為肥胖者多為飲食不節(jié)所致，胃火旺盛則易引起多食，黃連作為清中焦熱的良藥，胃火消則患者飲食可得到節(jié)制；《中國(guó)藥典》中提到蒼術(shù)治濕阻脾胃而見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、食欲不振、倦怠乏力、舌苔白膩、厚濁等癥。荷葉利濕、升發(fā)清陽(yáng)，枳殼行氣導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)，魏華教授認(rèn)為，肥胖癥為日積月累所致，久病必瘀，故此方中加入丹參活血通絡(luò)，同時(shí)，在現(xiàn)代藥理研究中，薏苡仁、黃連、丹參、茯苓、山楂等均有明確的降血脂之效[3-13]。路老思想中“持中央，運(yùn)四旁”重視脾胃的調(diào)理。路老說(shuō)脾與胃以膜相連，同居中焦，一陰一陽(yáng)、一臟一腑、一表一里，一運(yùn)一納、一升一降、一燥一潤(rùn)、相反相成，關(guān)系密切，存在著不同于一般臟腑關(guān)系的結(jié)構(gòu)[2]。方中藥物搭配均很好地體現(xiàn)了路老這一重要思想。

2.2 兼夾氣滯、痰熱、血瘀等病理因素的治療 魏華教授結(jié)合路老經(jīng)驗(yàn)以及多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)得出肥胖病因主要有以下方面：1）飲食不節(jié)，偏食肥甘厚膩之品，積而生痰濕；2）起居失宜，脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱；3）情志內(nèi)傷，勞逸失調(diào)，肝郁脾虛，氣滯瘀阻，濕熱內(nèi)生。魏華教授認(rèn)為，痰濕貫穿肥胖的始終，但是患者常常會(huì)兼夾氣滯、血瘀、痰熱等其他病理因素。魏華教授認(rèn)為，肥胖患者素體脾氣虛，氣虛導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，久而氣滯；加之現(xiàn)代人生活節(jié)奏快速，工作壓力大，久而肝郁，肝主疏泄，肝郁則氣機(jī)愈亂，則氣滯，氣滯則血不通，血不通則瘀血內(nèi)生，久則蘊(yùn)而化熱；肝木克脾土，脾氣虛愈加重，水液運(yùn)化功能進(jìn)一步受阻，痰濕內(nèi)生，加重肥胖。治療上，自擬清脂方基礎(chǔ)上加柴胡15 g，白芍20 g，郁金15 g，決明子15 g增強(qiáng)疏肝行氣之效；木克土，當(dāng)肥胖癥患者兼夾氣滯等肝病癥狀時(shí)，在健脾基礎(chǔ)上加強(qiáng)疏肝理氣，肝氣郁滯，脾氣健運(yùn)功能被抑制，水谷精微難以被運(yùn)輸于全身，堆積于中焦，進(jìn)而加重肥胖。肥胖癥患者多為飲食不節(jié)，胃火旺盛，但中焦經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)不暢，水谷精微堆積于中焦，聚而成脂，久而化熱，進(jìn)一步加重胃火，出現(xiàn)惡性循環(huán)，故魏華教授在治療肥胖患者中必將評(píng)估中焦情況，胃火旺盛者可加知母，梔子，石膏等清中焦熱盛之藥；魏華教授還認(rèn)為肥胖癥非一日而成，必是患者長(zhǎng)期日積月累所導(dǎo)致的，久病必瘀，導(dǎo)致脈絡(luò)不通，加重阻礙水谷精微的運(yùn)輸，故病情反反復(fù)復(fù)，治療上，魏華教授常用莪術(shù)15 g，郁金15 g，當(dāng)歸5 g等增強(qiáng)活血化瘀之功。

3 病案舉例

林某，男，38歲，2012年9月24日初診，患者體形肥胖，活動(dòng)不便，2012年8月患者因“體質(zhì)量增加25年，雙下肢腫脹伴色素沉著1年”于某院內(nèi)分泌科住院治療，診斷為單純性肥胖，住院期間檢查血脂、肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常，腹部B超：肝內(nèi)光點(diǎn)明顯增粗、不均勻，請(qǐng)結(jié)合臨床。符合脂肪肝聲像。脾臟增大。平素喜食肥甘厚膩，現(xiàn)患者伴有下肢腫脹、皮膚色素沉著，局部組織增厚，精神可，時(shí)口苦，胃納可，二便尚調(diào)。血糖控制可，飲食控制。目前身高：174 cm，體質(zhì)量：140 kg，BMI：46.24。舌質(zhì)暗紅體胖，舌苔黃微膩，脈弦。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭冃苑逝职Y。中醫(yī)屬于脾虛痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，久而夾瘀，治法采用健脾化痰去濕，兼以清熱化瘀。方藥組成：雞內(nèi)金30 g，山楂30 g，黃連10 g，丹參30 g，茯苓20 g，荷葉20 g，枳殼15 g，干姜15 g，知母15 g，甘草5 g，制何首烏30 g，大黃炭10 g，牡丹皮20 g，決明子30 g，生地黃15 g。共14劑，水煎服。并配合廣東省中醫(yī)院自制藥品疏肝降脂片（0. 35 g×100 s）， 4片/次，3次/d，同時(shí)叮囑患者控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

2013年2月7日2診，問(wèn)診患者，按照上方續(xù)服28劑，患者體質(zhì)量減輕5 kg，現(xiàn)135 kg，體形肥胖，仍伴有下肢腫脹、皮膚色素沉著，局部組織增厚，述上次治療后胃納較前增加，時(shí)口苦，胃納可，二便調(diào)。血糖控制可，飲食控制。舌質(zhì)暗紅，舌苔燥黃，脈沉弦滑。結(jié)合患者癥狀，考慮兼夾氣滯，并順應(yīng)春季養(yǎng)肝的思想，調(diào)整中藥方：柴胡20 g，黃芩10 g，熟地黃15 g，法半夏15 g，生地黃30 g，玄參30 g，北沙參20 g，烏梅15 g，酒大黃15 g，牡丹皮15 g，知母30 g，白芍20 g，薄荷10 g（后下），黃連15 g，澤瀉30 g，共14劑，水煎服。

2013年6月6日3診，患者體質(zhì)量減輕5 kg，現(xiàn)130 kg，腹部組織質(zhì)地轉(zhuǎn)松軟，胃納可，大便偏軟，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈沉。考慮久病必瘀，予加強(qiáng)祛瘀之效，調(diào)整中藥方劑：柴胡15 g，黃連20 g，熟附子15 g，白芍30 g，干姜10 g，郁金30 g，莪術(shù)15 g，制何首烏30 g，山楂30 g，法半夏10 g，生地黃15 g，炙黃芪50 g，雞內(nèi)金30 g，決明子30 g，桑白皮15 g，續(xù)服28劑中藥后，電話隨訪患者體質(zhì)量減輕4 kg，囑患者定期復(fù)診，繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制飲食。

按：患者為年輕男性，自幼年開(kāi)始體質(zhì)量逐漸增長(zhǎng)明顯，體現(xiàn)患者先天不足，脾氣虛弱，運(yùn)化功能失調(diào)，故水谷精微堆積聚而成脂，患者體質(zhì)量逐漸增長(zhǎng)；加之平素喜食肥甘厚膩，進(jìn)一步加重脾的運(yùn)化功能，脾氣愈而虛弱；肥甘厚膩之品易于生痰濕，痰濕之邪堆積于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不通，水谷精微不化，發(fā)為肥胖。患者病程較長(zhǎng)，痰濕郁滯于內(nèi)，脈絡(luò)不通，故久而成瘀，血瘀進(jìn)一步導(dǎo)致下肢經(jīng)氣不通，故雙下肢腫脹伴色素沉著明顯，結(jié)合患者舌脈，此案為虛實(shí)夾雜，治法以健脾化痰去濕，兼以清熱化瘀為法。處方時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守脾虛痰濕的主要病機(jī)，初診時(shí)應(yīng)先以健脾祛濕化痰為主，后期以兼治氣滯、血瘀為主。魏華教授認(rèn)為健脾化濕為治療肥胖癥的主要大法，只有脾的功能正常，體內(nèi)堆積的痰濕之邪才能被運(yùn)化清除。2診時(shí)，患者氣滯血瘀情況明顯，胃納較前改善，脾臟功能恢復(fù)，故在健脾祛濕的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)理氣活血化瘀功效，且患者就診時(shí)處于春季，并在處方時(shí)順應(yīng)季節(jié)增加養(yǎng)肝之功。3診時(shí)患者腹部質(zhì)地松軟，血瘀情況明顯，故在原方的基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血祛瘀之品，配合飲食運(yùn)動(dòng)，故效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

研究表明，肥胖可導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、代謝綜合征、脂肪肝、骨關(guān)節(jié)病變、不孕不育、睡眠呼吸暫停綜合征等一系列疾病。對(duì)于肥胖的治療與預(yù)防，目前FDA認(rèn)定的藥物不多，且都有一定的副作用，反彈率高；相對(duì)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)，在中醫(yī)傳統(tǒng)思想的指導(dǎo)下，能起到相當(dāng)不錯(cuò)的效果，而且安全系數(shù)更高。魏華主任在肥胖癥的治療中，能夠融入路老的治療思想，同時(shí)對(duì)于整體觀念、辨證論治以及三因制宜學(xué)說(shuō)等思想貫穿始終，不拘泥于經(jīng)方文獻(xiàn)，在選方用藥方面真正做到隨證化裁、圓機(jī)活法。同時(shí)，在治療疾病的同時(shí)要抓住根本，不要舍本逐末。只有真正抓住了疾病的根本及核心，做到有的放矢，治療的效果就會(huì)展現(xiàn)出來(lái)。