楊冰祎，周一辰，曾薇薇，孔玨瑩，祝永鶴，劉 娟，陸齊天， 殷岫綺，指導(dǎo)：戴德英

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期婦女最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為5%～10%，其在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]，且據(jù)統(tǒng)計約有75%的PCOS患者有不孕[2]，是育齡夫婦的生殖健康不良事件。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的多樣性，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等疾病的范疇[3]。上海市名中醫(yī)戴德英教授，治學(xué)嚴謹，技術(shù)精湛，行醫(yī)50余載，擅長治療各種婦科疑難雜癥，提出“難病不難”，關(guān)鍵在辨證精準，PCOS是一種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合征，是目前婦產(chǎn)科治療方面的一大難題。戴師透過現(xiàn)象看本質(zhì)，認為其病機關(guān)鍵仍在腎虛為本，痰瘀互結(jié)為標，擬“補腎滋陰，化痰活血”法治療此病，收效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將戴師治療多囊卵巢綜合征之臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為本 多囊卵巢綜合征在臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等，戴師認為當(dāng)以 “腎藏精、主生殖”立論。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。說明腎氣盛是身體生長發(fā)育的前提，也是促使先天之癸水成熟的必要條件[4]?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中”。腎陰是形成月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽則起到推動、溫煦的作用。腎陰不足，癸水不充，精（卵）失涵養(yǎng)則無以成熟；腎陽不足，一方面無力推動氣血，致氣血運行不暢、瘀滯沖任胞脈，卵子則無法排出；另一方面無以溫化腎陰癸水，致其潴留于胞宮胞脈之中，卵子無法脫膜而出，并逐漸形成痰瘀水潴。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，此病核心在于排卵發(fā)育停滯即卵泡發(fā)育障礙及無排卵，其機制基本為卵泡募集數(shù)量過多，選擇及優(yōu)勢化受阻，發(fā)育停滯；卵巢表面平滑，白膜增厚且明顯膠原化，形成較正常粗的膠原纖維素寬帶，呈板層狀包繞卵巢，阻礙了卵子的釋放，最終和發(fā)生無排卵[5]的理論不謀而合。

1.2 痰瘀為標 細觀多囊卵巢綜合征患者，多伴見肥胖、多毛、四肢倦怠，面色晦暗等表現(xiàn)。戴師認為這均是痰濕內(nèi)停、瘀血阻滯的臨床表現(xiàn)。痰濕和瘀血既是機體受致病因素后形成的病理產(chǎn)物，又會成為新的致病因素作用于機體，形成惡性循環(huán)[6]。

《景岳全書·痰飲》指出：“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎”?！夺t(yī)宗必讀》云“脾為生痰之源”。故腎為生痰之本，脾為生痰之源。腎主水，脾主運化，若腎虛氣化失司，脾失健運，水液代謝失常，則聚濕成痰，阻滯沖任胞宮，則不能攝精成孕；痰濕內(nèi)困，清陽不升，濁陰不降則頭暈胸悶；痰濕溢于肌膚則肥胖；流滯于經(jīng)隧，則四肢倦怠，疲乏無力。王清任言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。若腎陽不足，則氣血失于溫煦，寒凝經(jīng)脈，故見血瘀；或腎陰虧虛，虛火灼津成瘀。久而久之，痰瘀互為因果，痰阻氣機，氣滯血瘀，瘀阻經(jīng)脈，阻礙脾腎輸布運化水液，聚而成痰。

歷代醫(yī)家都認為“久病怪病皆由痰作祟”，而多囊卵巢綜合征患者病情也多纏綿日久，難以根治。戴師從其病因病機出發(fā)，認為痰瘀互結(jié)是重要因素，即所謂的“痰夾瘀血，遂成窠囊”?！对⒁獠荨分性疲骸榜侥抑?，如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內(nèi),生長則易，剝落則難”[7]。故戴師在治療過程中始終貫穿化痰活血之法，痰化則沖任胞宮通暢，瘀去則血流滑利，最終可使患者恢復(fù)正常排卵。

1.3 兼證夾雜 多囊卵巢綜合征病程較長，臨床顯效較慢，多數(shù)患者為青壯年女性，容易受情志因素影響，病久不愈更會加重其心理負擔(dān)。女子“以血為本，以肝為先天”，情志失調(diào)嚴重，肝氣郁結(jié)，疏泄失常則見心煩易怒、乳房脹痛、胸脅滿悶[8]；郁而化火犯肺，肺經(jīng)郁火蒸騰顏面則見面部痤瘡[9]；肝熱內(nèi)盛，則見便秘、小便短黃；“氣為血之帥”，氣滯則瘀血內(nèi)停，脈道受阻，血海不充，出現(xiàn)經(jīng)閉不行；沖任不相滋養(yǎng)，不能受孕成胎[10]。

2 辨證論治

基于以上病因病機，戴師結(jié)合臨床實際，提出治療多囊卵巢綜合征的主要原則為“補腎滋陰，化痰活血”，在《葉氏女科》蒼附導(dǎo)痰丸的基礎(chǔ)上加減后總結(jié)出治療PCOS的自擬方地知柏方，取得滿意的療效。藥物組成：生地黃15 g，知母9 g，黃柏9 g，川牛膝9 g，茯苓12 g，陳皮6 g，枳實9 g，膽南星9 g，香附9 g，蒼術(shù)9 g，當(dāng)歸9 g，桃仁9 g，路路通12 g，甘草3 g。

2.1 沿用經(jīng)方 蒼附導(dǎo)痰丸是經(jīng)典的祛痰濕的古方，具有蕩滌痰濕壅塞之功，效如桴鼓。此方源自二陳湯，二陳湯是祛痰的通用方劑，標本兼顧，燥濕化痰，理氣和中[11]。導(dǎo)痰湯在二陳湯基礎(chǔ)上加枳實、膽南星，南星豁痰又清熱，伍半夏燥濕化痰之力強；枳實破氣消積，化痰除痞[12]。《本草新編》言：“枳實之性，小而猛，大而弱，收于夏，得夏令之威也。脾乃土臟也，宜于夏氣，故能下行，而推蕩其脾中之積滯，非枳實性急而速行也”。佐陳皮行氣之力增，故祛痰行氣之功均較二陳湯為著，主治頑痰膠結(jié)之證。蒼附導(dǎo)痰湯則在導(dǎo)痰湯基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、香附。蒼術(shù)燥濕健脾，《本草綱目》贊其能“治濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊，及脾濕下流，濁瀝帶下，滑泄腸風(fēng)”?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蒼術(shù)可降低血糖而起到調(diào)控血糖，調(diào)節(jié)代謝等的作用[13]。痰濕停滯則氣機不暢，故用香附，香附芳香辛散，其性宣暢，通行氣分，散解六郁，兼入血分，疏通脈絡(luò)，為血中氣藥，行肝經(jīng)之氣滯而調(diào)經(jīng)，并引藥入肝經(jīng)[14]。

2.2 標本同治 戴師臨證擅通補兼施，通即化痰活血，補即補腎填精。但戴師認為多囊卵巢綜合征之瘀多由腎虛所致，不能過用活血化瘀之品，以防傷及沖任，應(yīng)選用較為柔和的活血養(yǎng)血之物，或少量添加活血藥，緩圖緩治。故予當(dāng)歸補血活血、桃仁活血祛瘀、川牛膝補腎活血祛瘀，引血下行。補腎則選用生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生精，《珍珠囊》稱“涼血、生血、補腎水真陰”[15]；知母味苦甘，性寒，能“瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰”[16]；黃柏味苦，性寒，善清下焦虛熱，兩者相須為用，加強滋陰降火之效。再加路路通取其通利之功，用之為開路先鋒[17]。全方多用健脾助運、燥濕化痰之品，掃痰濕脂滿之壅滯；佐補腎滋陰、活血化瘀之藥，疏通沖任胞脈之阻滯，滋化源以調(diào)水道，從而達到治療目的。

2.3 酌癥加減 戴師用藥靈活，常根據(jù)患者癥情加減藥物。若肥胖明顯，酌加青礞石豁痰下氣，生山楂化濁降脂[18]；若兼見胸脅脹滿，口干咽燥者，口苦用炒梔子以清肝經(jīng)氣分之火，口不苦則用牡丹皮以清血分之火[19]。若便秘嚴重，加大黃后下以清熱瀉火、瀉下攻積。若兼有畏寒、便溏等陽虛表現(xiàn)，去當(dāng)歸、生地黃，加淫羊藿、紫石英、巴戟天等溫而不燥之品以補腎壯陽，益精補血[20]；同時又取“陽中求陰使陰得陽升而泉源不竭”之意。

3 病案舉例

徐某，女，25歲，已婚，2017年9月27日初診。主訴：月經(jīng)延后2年?；颊?4歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)正常，2年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，40～50 d一行，經(jīng)行4～6 d，色暗紅，量中，時有小血塊，偶伴腹痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為多囊卵巢綜合征，經(jīng)西醫(yī)治療1年余效果欠佳，前來本院治療。末次月經(jīng)2017年8月31日，色暗紅，量少，有塊，伴腹痛。查體見體形肥胖，面部痤瘡，大便干，舌暗，苔膩，脈沉細滑。BMI為26.7。輔檢彩超：左側(cè)卵巢：35 mm×26 mm×22 mm，右側(cè)卵巢33 mm×22 mm×22 mm。雙側(cè)卵巢見＞10個卵泡無回聲區(qū)，直徑均＜10 mm。月經(jīng)第3天血清激素E2：57 pmol/mL，F(xiàn)SH：6.63 IU/L，LH：26.87 IU/L，T：0.77 ng/mL。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛火旺，痰瘀互結(jié)）。治法： 滋陰清熱，化痰活血。方用：地知柏方加生山楂12 g，大黃3 g（后下），7劑。囑控制飲食，加強體育鍛煉。2017年10月5日2診，藥后未行經(jīng)，服藥后便干稍有好轉(zhuǎn)，面部痤瘡色較前略淺，偶有胸脅部脹痛，口干不苦，舌暗，苔薄膩，脈沉細滑。續(xù)以上方加木香6 g，牡丹皮9 g，7劑。2017年10月12日3診，上方服后行經(jīng)，末次月經(jīng)：2017年10月7日，5天，經(jīng)量中等色紅，腹痛較前減輕，便調(diào)，面部痤瘡如前，舌紅，苔薄，脈沉細小滑。方用：地知柏方加生山楂12 g，澤蘭12 g，枸杞子9 g，14劑。2017年10月26日4診，痤瘡較前好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量減輕2 kg，近來工作繁忙，自覺乏力明顯，續(xù)以上方加太子參15 g，7劑。2017年11月2日5診，痤瘡?fù)?，乏力較前改善，續(xù)以地知柏方加生山楂9 g，菟絲子9 g，14劑。2017年11月16日6診，末次月經(jīng)：2017年11月14日，未凈，量中色紅，血塊較前減少，無明顯腹痛，痤瘡較前減少，舌淡紅，苔薄，脈沉細小滑。予地知柏方加紅花6 g，桃仁6 g此后治療中仍以地知柏方為基礎(chǔ)，酌加溫腎活血之品促進卵泡發(fā)育及排出，并隨癥加減，積極體育鍛煉，控制飲食，經(jīng)半年左右的治療，月經(jīng)周期基本維持在35～40天，量中，偶有血塊，無痛經(jīng)，面部痤瘡較前明顯減輕，BMI為24.5。月經(jīng)第3天血清激素：E2：71 pmol/mL，F(xiàn)SH：5.77 IU/L，LH：8.75 IU/L，T：0.48 ng/mL。月經(jīng)第14天陰道彩超示：內(nèi)膜4.5 mm，左側(cè)卵巢見較大卵泡約10 mm×10 mm×10 mm，形態(tài)規(guī)則；右側(cè)卵巢見較大卵泡約13 mm×11 mm×14 mm，形態(tài)規(guī)則。

按：患者初診時屬腎虛火旺，又因其經(jīng)閉日久，必有痰瘀互結(jié)為患，所以用地知柏方燥濕通絡(luò)、活血化瘀、引血下行的藥物助其行經(jīng)，并用了生山楂化濁降脂，大黃瀉下；2診時患者未行經(jīng)，并有胸脅部脹痛，口干不苦的癥狀，所以加入了木香行氣止痛、牡丹皮以清血分熱。3診患者就診時處于其經(jīng)后期，在化痰活血的基礎(chǔ)上，酌加補腎陰之枸杞子。4診患者勞倦過度，損傷中氣，予太子參益氣健脾。5診患者就診時處于經(jīng)前期，用菟絲子兼顧溫補腎陽；6診患者就診時處于經(jīng)期，經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰階段，血海由滿而溢，氣血均以下行為順，酌加紅花、桃仁活血通經(jīng)。以上諸法在注重補腎的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的臨床癥狀，兼顧月經(jīng)周期的不同時段，靈活施用化痰活血、滋陰清熱之法，最終使得患者月經(jīng)恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征是常見病、多發(fā)病，治療頗為棘手，運用中醫(yī)藥治療PCOS有其獨到的優(yōu)勢。PCOS多為本虛標實，戴老師注重標本結(jié)合，扶正祛邪，運用自擬地知柏方辨證治療，體現(xiàn)了中醫(yī)特色，選藥之靈活，值得學(xué)習(xí)和借鑒。