關木馨，劉德慧，劉霞霞，曲秀芬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201888；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

卵巢功能早衰（prenature ovarian failure，POF）是指40歲前，由于卵巢內卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷導致卵巢功能衰竭，嚴重影響婦女生殖健康及身心健康的卵巢功能減退的疾病，激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH＞40U/L，伴雌激素水平下降，表現(xiàn)為月經量少、繼發(fā)性閉經、性欲減退、性功能下降、不孕、圍絕經期綜合征等一系列癥狀[1-2]。西醫(yī)學目前主要采取激素替代療法（HRT）、誘導排卵、輔助贈卵、卵巢組織凍存法（OTCP）、免疫治療、基因治療等，其中以激素替代療法為主，但患者對其長期應用的毒副作用、療效的有效性、安全性、可接受性都不甚滿意。中醫(yī)中藥經過了幾千年的醫(yī)療實踐，對女性卵巢功能失調類疾病的防治具有突出優(yōu)勢，現(xiàn)如今已被大多數(shù)患者所認可。導師曲秀芬教授，主任醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科工作35年，曾師承全國著名婦科專家、百歲名醫(yī)韓百靈教授，深得其真?zhèn)鱗3]。導師在其學術思想基礎上注重創(chuàng)新，不斷進取，形成了自己獨特的診療風格。在治療卵巢功能早衰方面另辟蹊徑，突出中醫(yī)特色，療效顯著，現(xiàn)將導師治療經驗及典型病例介紹如下。

1 病因病機

卵巢功能早衰在中醫(yī)古籍中并無直接記載，屬中醫(yī)學中“血枯”“血隔”“閉經”“年未老而經水斷”之范疇?！陡登嘀髋啤吩啤敖浰鲋T腎”。《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，……故形壞而無子也”。論述了腎氣的盛衰在月經產生的生理活動及女性的生長發(fā)育中起主導和決定性作用。提示了月經的產生與“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的密切關系[4]?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩啤爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也”。指出肝腎二臟之氣的閉藏與疏泄作用的相互協(xié)調是女子行經的重要條件。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，先天與后天的互促互助，可以營養(yǎng)胞宮，使其發(fā)揮正常機能。陳素庵《婦科補解·調經門》“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八”。唐容川《血證論》云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻氣化”。故而吾師認為，本病多因脾腎虧虛、肝郁血瘀所致。腎精虧損，精虧血少，沖任虧虛，血海不能按時滿盈，天癸物質基礎匱乏，導致卵巢功能衰退。又因女性，素性抑郁，或七情所傷，肝氣郁結而不達，疏泄功能失常，以致血行不暢，氣滯則血瘀，瘀阻沖任，胞脈不通，則經血不得下行，或憂思過度，損傷脾氣，氣血生化無源，發(fā)為本病。

2 辨證論治

曲秀芬教授在卵巢功能早衰的治療中，針對由于卵巢功能衰退引起的月經不調、閉經、不孕、更年期綜合征等一系列癥狀，提出了以補腎為核心，兼以疏肝、健脾、活血遣方用藥的治療原則，臨床以滋腎湯（生地黃、熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、當歸、杜仲、菟絲子、牛膝、仙茅、淫羊霍、香附、郁金、紫河車）為主，取得良好療效。方中熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥為我院自制中成藥內障丸中的藥物組成，吾師前期課題組研究表明，內障丸所用中藥多具有類雌激素樣作用及免疫調節(jié)作用，可改善機體低雌激素的狀態(tài)，從而提高卵巢功能[5]，尤其對抗卵巢抗體陽性致免疫性卵巢功能早衰者，療效尤為明顯。此外，有研究證實，補腎中藥具有調節(jié)激素水平、興奮下丘腦和垂體的功用，并能改善子宮血流灌注，增強子宮內膜的增殖活性[6]。從而調節(jié)“丘腦—垂體—卵巢軸”的功能狀態(tài)，改善卵巢的生殖功能和內分泌功能。

2.1 乙癸同源、藏瀉互用 “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?！夺t(yī)學入門·臟腑》說“腎有兩枚……納氣，收血，化精，為封藏之本”。指出了腎精及其所化腎氣對人體的生長發(fā)育和生殖重要作用，是天癸化生的物質基礎，因而卵巢功能的成熟與維持和腎精及腎氣的盛衰密切相關。曲秀芬教授在治療本病時注重補腎調經。卵巢早衰多因內分泌功能紊亂，機體激素調節(jié)失常，以致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”不能正常運轉。曲秀芬教授繼承了韓老“肝腎學說”的學術思想，在以補腎為本的基礎上疏肝行氣，治療上，選用滋腎湯佐以疏肝理氣中藥，治以補腎益精、疏肝養(yǎng)血之效。并且有大量研究表明，補腎法、疏肝法均具有調節(jié)卵巢功能的作用[7-10]。

2.2 先天后天、相互資生 脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏先天之精，為先天之本。病理上，脾和腎?？上嗷ビ绊?，互為因果，兩臟精虛多可出現(xiàn)未老先衰的表現(xiàn)。故而吾師治療卵巢功能早衰，從脾腎論治，先天和后天相互資生，相互促進，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天。故在滋腎湯中加入補氣健脾中藥，全方既補腎陰亦補腎陽，既溫養(yǎng)先天亦培養(yǎng)后天，使陽生陰長，陰陽平衡，氣血相資，沖任調和，故月事自來矣。

2.3 培元固本、去瘀生新 曲秀芬教授在治療“血枯”“閉經”的臨證用藥中，主張順應月經周期各期的陰陽氣血變化，而此時的變化與腎的陰陽消長以及氣血的活動相關。因此，補腎活血法始終貫穿其中。運用中藥補腎，同時配合活血化瘀以調節(jié)天癸、沖任、胞宮之間相互平衡進行治療，有助于改善卵巢的血液循環(huán)，促進卵泡發(fā)育成熟以排卵，月經大多能按時而下。因而可在補腎的同時活血通經，在以滋腎湯為主的基礎上配合雞血藤、丹參等活血中藥，靈活化裁，對治療卵巢功能早衰，縮短療程，起到滿意療效。

3 病案舉例

于某，女，38歲，已婚。2016年3月12日初診，主訴：繼發(fā)不孕2年，停經3月，月經不調2年，2～3個月一行，量少，帶血2～3天。LMP：2015年12月4日?，F(xiàn)患者自覺腰膝酸軟、烘熱汗出、心煩易怒、乏力氣短，舌淡紅、苔薄白，脈細弱。孕2流1產1，于2010年行人工流產術。檢查盆腔彩超示：子宮前位，內膜0.6 cm，兩側卵巢稍小。血生殖激素水平測定結果為E2：17.56 pmol/L，F(xiàn)SH：50.62 IU/L，LH：57.23 IU/L。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕，卵巢功能早衰。中醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕，月經后期，辨證為腎虛肝郁型。方選滋腎湯加減：熟地黃、生地黃、黃芪、黨參、麥冬、桑寄生、杜仲、枸杞子、山茱萸、淫羊藿、香附、柴胡各15 g，續(xù)斷、浮小麥各10 g，紫河車3 g研末沖服。25劑，水煎服。4月11日2診：4月1日月經來潮，本次月經量多，帶血3天，心煩易怒癥狀好轉，上方去續(xù)斷，加川楝子15 g，再服1個月。5月16日3診：月經第2天，腰膝酸軟等癥狀消失，前方去生地黃，繼服中藥并囑其服藥期間進行卵泡監(jiān)測，適時同房，下次月經第2、3天復查性腺激素六項。6月20日4診：月經第3天，諸癥好轉，復查血生殖激素水平測定結果為E2：57.73 pmol/L，F(xiàn)SH：13.98 IU/L，LH：15.82 IU/L。前方去浮小麥。上方加減又治療2個月，服藥期間正常行經，一般狀況良好。8月29日5診：現(xiàn)停經43天，晨起惡心、干嘔。自測尿妊娠（+），遂來我院進行相關檢查。診斷為：宮內妊娠。根據(jù)臨床癥狀進行保胎治療。

2018年5月12日因月經不調就診，自述產下一健康女嬰。

按：據(jù)《中國不孕不育現(xiàn)狀調研報告》顯示，中國不孕不育人數(shù)已經超過4 000萬，其中由卵巢因素引起的不孕占15%～25%，在如何恢復卵巢功能的治療上，仍是現(xiàn)代醫(yī)學積極研究的一個難題。內障丸具有整體調節(jié)作用，能夠提高機體已被削損的免疫功能，消除有害的免疫產物，改善卵巢功能，對于治療抗卵巢抗體陽性致卵巢功能早衰方面具有顯著療效。由于院內自制藥未納入醫(yī)保范圍，考慮患者經濟情況，不便配合治療，從內障丸中化裁，自擬滋腎湯加減治療，亦取得滿意療效?，F(xiàn)代女性受社會生活壓力和環(huán)境因素的影響，常出現(xiàn)腎虛肝郁的癥狀。吾師認為，腎精充實，腎氣旺盛，任通沖盛，則經調子嗣；肝藏血，主疏泄，“女子以肝為先天”，藏泄有度，疏泄有常，則沖脈盛，氤氳有期，月經應時而下。

4 討論

國外有研究[11-12]顯示，卵巢功能早衰在40、30、20歲以前的婦女中發(fā)病率分別為 1%～2%、0.1%、0.01%，且近年來該發(fā)病率不斷升高，發(fā)病年齡也趨于年輕化。POF患者卵巢分泌的雌激素減少，?？稍斐晒琴|疏松、脂質代謝紊亂和心血管疾病等，致使患者的生活質量明顯下降，給患者帶來極大痛苦，是當今生殖醫(yī)學和生殖健康研究的熱點和難點[13]，本病病因復雜，治療困難。中醫(yī)藥具有整體調控和多靶點、多方式調節(jié)的特點，能夠通過多環(huán)節(jié)發(fā)揮其療效，進而改善患者的不適癥狀，且無明顯不良反應，特別是能提高卵巢對促性腺激素的反應性和卵巢中性激素受體的含量，促使卵巢功能恢復和改善[14]。同西藥相比，避免了因長期應用而產生的毒副作用，降低了罹患乳腺癌、心臟病發(fā)作及中風風險，對卵巢失調類疾病的防治有顯著優(yōu)勢，達到防治卵巢功能早衰的目的。