楊朝暉，徐 力

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率不斷上升[1-2]。乳腺癌的高危因素有年齡、初潮年齡過早、絕經(jīng)年齡過晚、未生育、未母乳喂養(yǎng)、乳腺癌家族史、生活方式（高脂高熱量飲食、酗酒、外源性雌激素攝入過多）等[3-4]。乳腺癌在早期由于缺乏典型臨床癥狀容易被患者忽視，因此確診時往往已至中晚期。乳腺癌的診斷方式主要依靠影像學(xué)檢查（乳腺B超、鉬靶、核磁）、BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)及病理檢查。

目前，乳腺癌的治療模式已轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨飳W(xué)特性為指導(dǎo)的綜合治療模式，根據(jù)TNM分期，各期乳腺癌治療手段也各不相同，包括了手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。其中，中醫(yī)中藥以其在乳腺癌治療中的特殊臨床療效逐漸受到了全球腫瘤臨床界的關(guān)注。

徐力教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，腫瘤學(xué)博士后，醫(yī)學(xué)博士。南京中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所副所長、腫瘤內(nèi)科學(xué)教授。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和科研近30載，善治各類惡性腫瘤，對于乳腺癌，吾師有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到見解。筆者跟師抄方至今， 略得恩師診治乳腺癌經(jīng)驗(yàn)一二，如下所述。

1 病因病機(jī)

在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，乳腺癌被稱為“乳石癰”“乳巖”，又被稱為“乳疳”“奶巖”“翻花乳”等?！吨T病源候論》中“結(jié)核如石”是對乳腺癌最早的記載。而后宋金年代提出“乳巖”的病名并且沿用至今。朱丹溪《格致余論》曰：“遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年后方為瘡陷，名曰奶巖。以其瘡形嵌凹似巖穴也，不可治矣”。說明乳腺癌早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時多為晚期且預(yù)后不佳。此外，朱丹溪在《丹溪心法》中還提到男子也可患乳癌。樸炳奎教授認(rèn)為乳腺癌中醫(yī)證型多為本虛標(biāo)實(shí)[5]。本虛為臟腑陰陽失調(diào)、七情內(nèi)傷，標(biāo)實(shí)為寒邪、氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等邪氣。其中，痰邪較為關(guān)鍵，痰邪可形成痰飲、痰核等，當(dāng)痰與濕、與飲、與水相互為患時，可形成胸水、腹水及心包積液等。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)中，李瑞明[6]認(rèn)為乳腺癌主要涉及肝脾腎三臟。徐師強(qiáng)調(diào)肝郁氣滯為本病的主要病機(jī)。肝主疏泄，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，氣滯日久則導(dǎo)致血瘀、痰凝， 邪氣相互搏結(jié)，積于乳中，最終發(fā)為乳腺癌。

跟師抄方期間，乳腺癌患者常在術(shù)后、圍化療期或化療后就診，伴隨癥狀多為咽部異物感、情緒抑郁、胸脅刺痛、口干口苦、潮熱盜汗、心煩易怒等，因此徐師常強(qiáng)調(diào)乳腺癌辨證論治尤其應(yīng)注重肝郁痰結(jié)。且肝郁氣滯證往往出現(xiàn)在乳腺癌早期患者中，因此治療效果較佳，患者預(yù)后較好，部分患者甚至可治愈。

2 治則治法

在治法上，徐師認(rèn)為應(yīng)從整體出發(fā)，辨證施治，合理運(yùn)用中藥扶正祛邪，從而調(diào)整人體的臟腑、陰陽、氣血，減少患者因抗癌治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。目前中醫(yī)治療乳腺癌的分證論治概括起來有疏肝消痰、益腎助火、理氣活血、解毒散瘤、健脾和胃、扶正散結(jié)[7]。乳腺癌早期多為肝郁氣滯，治療當(dāng)疏肝理氣化痰；中期多為氣滯血瘀、熱毒壅盛，治療理當(dāng)行氣活血、清熱解毒；至晚期氣陰兩虛、正虛毒熾，治療當(dāng)扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰[8]。徐師強(qiáng)調(diào)在臨床中，應(yīng)當(dāng)因人制宜，結(jié)合病人的情況，制定合適的治療方式。還要注重“養(yǎng)生有道”，主次分明、消補(bǔ)有序。

2.1 三段六辨 中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌患者在圍手術(shù)期、放化療期及術(shù)后鞏固期[9]這3個階段的病機(jī)特點(diǎn)有較大差異，徐師指出每階段所用方藥應(yīng)有所不同，不可盲目使用抗腫瘤中藥。徐師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出“三段六辨”論，將乳腺癌患者的治療分為三期：輔助治療期、維持治療期和姑息治療期。輔助治療期，即圍手術(shù)期、圍放化療期的治療，此時患者術(shù)后氣血大傷，為促進(jìn)手術(shù)康復(fù)，減輕放化療的毒副反應(yīng)，此時用藥應(yīng)以扶正為主，不宜過用抗癌藥，因此以健脾和胃為主要治法，以六君子湯為基礎(chǔ)方，藥用太子參、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、陳皮、法半夏等，具體再根據(jù)臨床癥狀加減。維持治療期，即手術(shù)、放化療結(jié)束后,此時患者一般無實(shí)體瘤存在，用藥旨在改變利于乳腺癌生長、復(fù)發(fā)的微環(huán)境，此時可加大抗腫瘤力度，從而減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故而以疏肝解郁、扶正抗癌為主要治法，方以逍遙散為基礎(chǔ)方，藥用柴胡、當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)、茯苓、大棗等并酌情加減。姑息治療期，即不宜手術(shù)、放化療的晚期腫瘤治療，旨在延長生存期、改善生活質(zhì)量，甚至達(dá)到“帶瘤生存”，因此，以滋補(bǔ)脾腎、化瘀生新為主要治法，方以左歸丸、右歸丸為基本方，藥用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、菟絲子等。另外，徐師總結(jié)出“六辨”：辨癌癥病位，辨病理類型，辨指標(biāo)水平，辨病機(jī)特點(diǎn)，辨證候虛實(shí)，辨兼加癥狀[10]。有助于在臨床中全面把握患者病情，將西醫(yī)檢測結(jié)果為中醫(yī)辨證論治服務(wù)，從而更好的辨證施治。

2.2 截斷療法 截斷理論是徐師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)開創(chuàng)的腫瘤治療新模式，理論核心是采用特殊方藥迅速祛除病邪，截斷疾病的發(fā)展蔓延，從而縮短病程、提高療效。截斷理論的核心思想是先證而治，掌握疾病發(fā)展過程中的整體變化規(guī)律[11]。因此，徐師認(rèn)為乳腺癌在發(fā)生肝、肺、腦、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前，就開始積極有效的治療，通常能截斷病情的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)病勢。

2.3 基因表達(dá) 徐師通過研究發(fā)現(xiàn)，某些乳腺癌相關(guān)基因與其中醫(yī)證型存在對應(yīng)關(guān)系，因此，治療時可根據(jù)患者的基因表達(dá)情況辨證論治。對于ER、PR 陽性的患者，要酌情使用疏肝理氣的中藥，如柴胡、郁金、白芍、川楝子等。對于Her-2 陽性及VEGF 高表達(dá)的血瘀證患者，要加強(qiáng)使用活血化瘀的中藥，如三七、紅花、川芎、郁金、莪術(shù)等。另外，還要加大中藥抗轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的力度，如白花蛇舌草、貓爪草、漏蘆、山慈菇等。Ki67 陽性率越高，代表腫瘤的增殖率越高，因此，要配伍滋陰藥預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，常用女貞子、旱蓮草等。對于P53 突變和GSTπ高表達(dá)的患者，根本治法為疏肝解郁、扶正抗癌[12]，藥用柴胡、白芍、枳殼等。對于CK5/6陽性的患者應(yīng)重視扶正抗癌，可通過豐富抗癌藥的種類并適當(dāng)增加抗癌藥的劑量達(dá)到目的。

3 組方用藥

徐師在辨證分型的基礎(chǔ)上，處方一般由基本方、抗癌藥和對癥用藥組成。另外，徐師特別強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃藥的運(yùn)用以顧護(hù)后天之本?；痉揭话銥殄羞b散或柴胡疏肝散，配合扶正之品，如太子參、黃芪、絞股藍(lán)、紅景天補(bǔ)氣，當(dāng)歸、阿膠、熟地黃、雞血藤補(bǔ)血，南沙參、北沙參、天冬、麥冬、枸杞子、黃精補(bǔ)陰，菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲補(bǔ)陽。再選用2～3味具有抗乳腺癌作用的中藥如山慈菇、八月札、龍葵、女貞子、仙鶴草、貓爪草、白花蛇舌草、蛇莓、半枝蓮等。徐師還擅長用一些療效確切、副作用小的中成藥治療乳腺癌，如平消膠囊、紅豆杉膠囊、鴉膽子油軟膠囊等。現(xiàn)代研究表明，平消膠囊不僅可以抑制腫瘤細(xì)胞生長、減輕化療后骨髓抑制，促進(jìn)白細(xì)胞恢復(fù)，又能降低化療中腫瘤細(xì)胞的耐藥性，還可以抑制乳腺癌血管生成，起到預(yù)防乳腺癌的作用[13]，相較于他莫昔芬，還能減少誘發(fā)子宮內(nèi)膜增生和深靜脈血栓的風(fēng)險[14]。再如紅豆杉中提取的紫杉醇可通過穩(wěn)定微管，干擾細(xì)胞的有絲分裂從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

在臨證加減上，徐師常依據(jù)患者的兼證加減,如上臂水腫常加路路通、絲瓜絡(luò)、漏蘆、地龍；疼痛加乳香、沒藥、郁金、延胡索、三七粉、白屈菜、鼠婦；胸水、少量心包積液常加葶藶子、桑白皮；胸悶加全瓜蔞、石菖蒲；乳房皮膚潰瘍加仙鶴草、紫花地丁、地榆、白及；口干常加沙參、麥冬、天花粉；腹瀉加炒薏苡仁、芡實(shí)、澤瀉、蒼術(shù)；便秘可用中成藥麻仁丸或火麻仁、郁李仁；血脂高可用生山楂、荷葉或中成藥荷丹片；咳嗽可加桔梗、百部、紫苑、款冬花，肺燥痰熱內(nèi)結(jié)可用肺寧合劑；自汗常加生龍骨、生牡蠣、浮小麥、五味子；盜汗可用旱蓮草、龜板、地骨皮；失眠加夜交藤、酸棗仁；疲倦乏力加黃芪、仙鶴草等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加腫節(jié)風(fēng)、貓爪草等；骨轉(zhuǎn)移加杜仲、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等；肺轉(zhuǎn)移加天冬、麥冬、魚腥草、川貝母等；肝轉(zhuǎn)移加龍葵、田基黃、凌霄花等；腦轉(zhuǎn)移加生地黃、枸杞子、菊花等。

4 生活調(diào)攝

4.1 節(jié)制飲食 徐師認(rèn)為飲食有節(jié)、起居有常對于腫瘤病人十分重要。乳腺癌患者忌煙、酒，忌濫服雌激素，忌含有雌激素的食物、高脂高糖、低纖維素、腌臘霉變的食物。應(yīng)多吃富含維生素C的瓜果蔬菜，少食高脂肪高熱量的食物。徐師指導(dǎo)患者術(shù)后要多吃益氣養(yǎng)血之品，如紅棗、桂圓等，放療期應(yīng)多食益氣養(yǎng)陰之品，如藕汁、梨等，化療期應(yīng)多食健脾開胃、寬胸利膈之品如生姜、山楂等[15]。另外，食物也有寒熱溫涼，因此徐師提醒乳腺癌患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身寒熱虛實(shí)偏勝選擇適合自己的食物。

4.2 調(diào)節(jié)情志 乳腺癌患者在術(shù)后由于乳房缺失、上臂水腫、傷口疼痛等原因容易悲觀自卑、怨天尤人,長期更會造成失眠,誘發(fā)一系列疾病。怒傷肝,思傷脾,肝郁氣滯,脾胃失調(diào),易加重病情或造成復(fù)發(fā)。故徐師認(rèn)為調(diào)節(jié)情志十分重要。跟師抄方期間，徐師面對情緒抑郁患者總能耐心開導(dǎo)，并鼓勵患者樂觀堅強(qiáng)，從而使患者重拾信心，積極配合中藥治療。