賀元辰， 韓宏光， 陶登順， 歷 志， 徐莉瑩， 張曉慧

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧沈陽110016

近年來，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的發(fā)病率逐年增加，臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸痛、胸悶及乏力等[1]。

冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致血管阻塞或狹窄，從而引起心肌缺氧、缺血，甚至出現(xiàn)心肌梗死、猝死等。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)能徹底重建血管，增加缺血心肌的血液供應(yīng)，有效解除或緩解心絞痛癥狀，避免心肌梗死的發(fā)生，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高其生活質(zhì)量，是CAD的主要治療方法。高齡是CAD患者行CABG的危險(xiǎn)因素之一[2-3]。本研究旨在探討80歲以上高齡CAD患者行CABG的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年12月至2018年12月收治的80歲以上高齡CAD患者20例為研究對(duì)象。其中，男性15例，女性5例；年齡80～88歲，中位年齡83.4歲；合并高血壓病18例，糖尿病17例，血脂異常15例，腦梗死病史4例。本組20例患者冠脈造影均顯示多支血管病變。

1.2 治療方法 本組20例患者均行非體外循環(huán)CABG，注射肝素，左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合左前降支，大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合。顯露所需搭橋的冠狀動(dòng)脈，固定靶血管的鄰近心肌，隨后吻合相應(yīng)冠狀動(dòng)脈?；颊咴诼樽碚T導(dǎo)前30 min口服地西泮，肌肉注射嗎啡后置入氣管插管、導(dǎo)尿管，橈動(dòng)脈測壓管及Swan-Ganz導(dǎo)管。麻醉方案分為誘導(dǎo)和維持2個(gè)階段，維持階段給予丙泊酚、枸櫞酸舒芬太尼、羅庫溴銨，吸入七氟醚。通氣策略為潮氣量8～10 ml/kg，呼吸12次/min，吸入氧濃度50%?；颊呔谌砺樽砗笕⌒毓呛笳星锌?，切開心包，探查冠狀動(dòng)脈病變情況，選擇適當(dāng)?shù)奈呛习悬c(diǎn)，確定吻合支數(shù)，常規(guī)游離左側(cè)乳房內(nèi)動(dòng)脈，多支病變者加用大隱靜脈或橈動(dòng)脈。術(shù)中左乳內(nèi)動(dòng)脈全部吻合于前降支，心臟表面吻合移植血管均采用7-0 prolene線，主動(dòng)脈側(cè)壁吻合移植血管均采用6-0 prolene線，所有吻合口均采用連續(xù)縫合的方法。術(shù)中根據(jù)循環(huán)情況，調(diào)整多巴酚丁胺、去氧腎上腺素及腎上腺素等血管活性藥的用量，如果上述藥物難以維持循環(huán)，可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助。術(shù)后次日常規(guī)服用β受體阻滯劑及阿司匹林，補(bǔ)充鉀、鎂，維持其正常高值。應(yīng)用橈動(dòng)脈作為移植血管者，術(shù)后常規(guī)口服地爾硫卓預(yù)防血管痙攣，根據(jù)患者心功能情況決定是否服用地高辛、利尿劑等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的相關(guān)治療指標(biāo)，包括平均輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU停留時(shí)間及平均住院時(shí)間等。觀察患者的急性腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭及新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者的平均輸血量為(435±265)ml，機(jī)械通氣時(shí)間為(2.23±0.12)d，平均ICU停留時(shí)間為(2.56±0.72)d，平均住院時(shí)間為(10.21±1.03)d。本組20例患者無死亡，發(fā)生急性腎衰竭1例(5.0%)，呼吸衰竭3例(15.0%)，新發(fā)心房顫動(dòng)4例(20.0%)，心力衰竭1例(5.0%)。

3 討論

CAD的治療方法有搭橋和支架植入，如果是局限性病變，屬于冠狀動(dòng)脈單支，采用支架植入的方法，對(duì)患者的損傷小，有利于促進(jìn)患者的恢復(fù)，縮短治療時(shí)間。對(duì)彌漫性病變、冠狀動(dòng)脈多支血管病變，行CABG安全有效。CABG可使患者心肌缺血、缺氧的狀態(tài)得到改善[4]。心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過血管橋，流向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，到達(dá)缺血的心肌[5]。

CABG術(shù)中取一段位于腿部的自體大隱靜脈，在冠狀動(dòng)脈堵塞病變和升主動(dòng)脈之間搭橋。主動(dòng)脈血液通過移植血管，向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)，從而使心肌血液供應(yīng)恢復(fù)，改善心肌缺血的狀態(tài)以及心臟功能，消除心絞痛等癥狀，重建血運(yùn)。在冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端和近端建立一條通道，血液可以繞過狹窄的部位，從而到達(dá)遠(yuǎn)端。用于CABG的血管通常有腹壁下動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈等，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。一般使用左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合。為保護(hù)血管橋，通常使用罌粟堿鹽水。

CABG可在非體外循環(huán)和體外循環(huán)兩種方式下進(jìn)行。體外循環(huán)下行CABG，會(huì)破壞血細(xì)胞，釋放和生成炎癥介質(zhì)，激活炎性反應(yīng)，損傷器官和組織，出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死、心律失常等并發(fā)癥；另外，由于大量液體的注入，會(huì)增加容量負(fù)荷，對(duì)全身器官可造成潛在的影響[6]。非體外循環(huán)下行CABG，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于合并肺病、糖尿病、升主動(dòng)脈鈣化、消化道出血、腦中風(fēng)及腎功能不全等的患者，具有較高的安全性。非體外循環(huán)在患者心臟未暫停跳動(dòng)時(shí)進(jìn)行，可以減少心肌損傷[7]。80歲以上的高齡患者，器官功能減退，采用CABG可以明顯減少患者輸血量，避免再灌注損傷和心肌缺血，從而保護(hù)肝、腎、腦及肺等器官[8-9]。非體外循環(huán)下行CABG，不破壞機(jī)體的凝血功能，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和急性腎衰竭、呼吸衰竭及新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率。CAD多發(fā)于中老年群體。飲食、不良生活習(xí)慣、遺傳因素等均是CAD的發(fā)病誘因。在給予CABG治療的同時(shí)，需要掌握其治療的適應(yīng)證，最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

80歲以上的高齡患者，機(jī)體功能逐漸減退，圍術(shù)期易發(fā)生各種并發(fā)癥。對(duì)于合并糖尿病、高血壓、高血脂，或升主動(dòng)脈硬化的CAD患者，手術(shù)時(shí)要維持血壓穩(wěn)定，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證術(shù)中及術(shù)后腎的有效血流灌注。手術(shù)中主動(dòng)脈插管或打孔時(shí)，要合理選擇部位，防止粥樣硬化斑塊脫落而發(fā)生腦栓塞等腦部并發(fā)癥。術(shù)后要注意對(duì)高齡患者的營養(yǎng)支持，以及血糖的控制，采用胃腸道結(jié)合靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。注意維持循環(huán)穩(wěn)定，由于高齡患者的血管彈性差，對(duì)血管活性藥物的敏感性下降，需要從小劑量開始逐漸增加。

綜上所述，80歲以上高齡CAD患者于非體外循環(huán)下行CABG，取得良好的治療效果。圍術(shù)期適當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)患者的機(jī)體恢復(fù)至關(guān)重要。