周健平，曲麗瑩，伏 鑫，王艷華

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，長(zhǎng)春 130031；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科，長(zhǎng)春 130031；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)春 130031；4.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第964醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)春 130062）

隨著近幾年微創(chuàng)手術(shù)方式的迅速發(fā)展，在上尿路梗阻尿流改道治療腎盂積水中，超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺造瘺作為一種新興診療方法，因其準(zhǔn)確安全、簡(jiǎn)單有效、痛苦小等特點(diǎn)[1-2]，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，是一種解除上尿路梗阻、改善腎功能的有效方法[3]。而積極有效的臨床護(hù)理在治療過程中起著重要的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2016年1月－2017年1月行腎盂穿刺造瘺的患者共計(jì)124例，年齡17～79歲，平均48歲；其中男性76例，女性48例。所有患者均為單側(cè)腎盂積液，其中結(jié)石性腎盂積水患者32例，包括陽性結(jié)石因素和陰性結(jié)石因素；非結(jié)石性腎盂積水患者92例，包括腫瘤因素，腹膜后纖維化因素和各種手術(shù)誤扎因素?；颊叨嘁匝幔?，浮腫、無尿、惡心及嘔吐等癥狀為主。所有患者完善相關(guān)檢查，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備和方法 采用深圳Mindray公司DC-8EXP超聲診斷儀，配置2-6MHz凸陣探頭；采用中國(guó)臺(tái)灣邦特生物科技股份公司生產(chǎn)的一次性使用引流導(dǎo)管（8Fr 30 cm）。患者取俯臥位，腰部墊高，術(shù)前彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，選擇安全穿刺點(diǎn)、穿刺路徑，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)強(qiáng)力碘消毒，鋪無菌巾單，以利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。局麻生效后，超聲引導(dǎo)下以18G-PTC針經(jīng)皮穿刺，穿刺針沿預(yù)定針道進(jìn)至左/右腎腎盞內(nèi)，引出尿液，置入引流管，確認(rèn)引流通暢，復(fù)查彩超顯示引流管位置良好，皮膚縫合固定。再次消毒穿刺點(diǎn)，包扎，術(shù)畢。置管成功后連接引流袋，留取引流液并送檢。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)士首先評(píng)估患者生命體征，查看血常規(guī)、凝血時(shí)間、常規(guī)免疫及腎功檢查結(jié)果，其次對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，告知此次治療的目的、大致過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及如何配合醫(yī)生完成治療，并告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，使患者及家屬充分考慮和理解。最后引領(lǐng)患者進(jìn)入等候區(qū)。

1.3.2 用物準(zhǔn)備 協(xié)助配齊操作物品：一次性無菌中單、一次性使用引流導(dǎo)管（豬尾巴引流導(dǎo)管組），一次性接頭，一次性引流袋，固定器，紗布等。核對(duì)患者姓名，性別，年齡，住院號(hào)，申請(qǐng)單，填寫檢查/治療護(hù)理記錄單。

1.3.3 術(shù)中配合 引領(lǐng)患者進(jìn)入治療室，建立靜脈通路，指導(dǎo)患者取俯臥位。協(xié)助術(shù)者消毒、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，配合醫(yī)師接遞物品。術(shù)中對(duì)操作過程進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，使患者充分理解治療的目的，以緩解患者的緊張情緒；并幫助患者按要求進(jìn)行呼吸、體位的調(diào)整，便于術(shù)者操作。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 置管成功后，連接引流袋，保持引流袋低于穿刺點(diǎn)；妥善固定造瘺管，絕對(duì)臥床24 h以上，注意避免劇烈活動(dòng)及牽拉引流管，預(yù)防引流管脫落；觀察引流液的量及顏色，若引流液明顯減少懷疑引流不暢，可給予少量生理鹽水沖洗引流管；若引流液顏色為淺紅色，考慮短暫性血尿所致，告知患者及家屬不必?fù)?dān)心，指導(dǎo)多喝水觀察即可；若引流液顏色為暗紅色并且較多，應(yīng)立即通知醫(yī)生，閉管，應(yīng)用止血藥及利尿劑協(xié)助治療；每天消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，預(yù)防感染，消毒時(shí)注意觀察引流管長(zhǎng)度及刻度，如顯示引流管體外長(zhǎng)度明顯增加，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生可能有引流管移位，需及時(shí)處理以避免引流管脫出。

1.3.5 健康教育 注意引流管的常規(guī)護(hù)理及引流液觀察，每天消毒穿刺點(diǎn)及周圍防止感染，每天更換1次引流袋，避免牽拉引流管以防脫出。飲食以清淡為主，注意營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)囑咐患者多喝清水，促進(jìn)尿液排出。

1.3.6 心理指導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理是確保診療成功的重要保障，要根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)、文化層次采取最佳的心理指導(dǎo)[4]。它貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程，術(shù)前要讓患者放松心態(tài)，減輕患者對(duì)穿刺的恐懼心理；術(shù)中實(shí)時(shí)安慰患者，減輕焦慮心理，更好的配合手術(shù)；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)該充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，排除患者不良情緒，告知手術(shù)的成功性及療效的顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)理結(jié)果 124例均一次性置管成功，圍手術(shù)期間護(hù)理得當(dāng)，32例結(jié)石性腎盂積水患者置管引流1周后行碎石術(shù)，拔管并告知患者注意事項(xiàng)后治愈出院，92例非結(jié)石性腎盂積水患者因治療需要無法拔管行長(zhǎng)期置管引流術(shù)，并囑3月后更換造瘺管。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理結(jié)果 124例均未出現(xiàn)腎周圍血腫、血管損傷、尿外滲和空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。32例結(jié)石性腎盂積水患者中僅3例出現(xiàn)腎內(nèi)出血，2例出現(xiàn)引流不暢，行相關(guān)處置后均順利完成碎石術(shù)并拔管治愈出院；92例非結(jié)石性腎盂積水患者中住院期間3例出現(xiàn)腎內(nèi)出血，1例出現(xiàn)造瘺口感染，5例出現(xiàn)引流不暢，1例出現(xiàn)引流管移位脫落；出院3周內(nèi)1例出現(xiàn)腎內(nèi)出血，5例出現(xiàn)造瘺口感染，15例出現(xiàn)引流不暢，4例出現(xiàn)引流管移位脫落；出院3周后0例出現(xiàn)腎內(nèi)出血，因患者及家屬護(hù)理不當(dāng)9例出現(xiàn)造瘺口感染，20例出現(xiàn)引流不暢，3例出現(xiàn)引流管移位脫落，在我科門診行抗感染護(hù)理、調(diào)整沖洗引流管、再次置管等干預(yù)處置。住院期間出現(xiàn)造瘺口感染、引流不暢及引流管脫離的情況顯著少于出院3周內(nèi)及出院3周后。

3 討論

超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺造瘺術(shù)在上尿路梗阻尿流改道治療的過程中，護(hù)理人員根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的良好護(hù)理可以提高手術(shù)成功率，保證引流通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)治療效果。

術(shù)前宣教應(yīng)該排除禁忌癥包括：1）最近服用過抗凝藥物，應(yīng)停服抗凝藥物1周后進(jìn)行；2）血壓過高則應(yīng)服用降壓藥物至血壓平穩(wěn)后進(jìn)行；3）穿刺路徑不明確或無安全路徑，應(yīng)及時(shí)與家屬有效溝通，與臨床醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行其他治療。

術(shù)中護(hù)理人員配合醫(yī)師的同時(shí)應(yīng)該密切觀察患者的生命體征，囑患者平靜呼吸，安慰患者，減輕患者焦慮、緊張情緒。術(shù)中患者疼痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑對(duì)癥處置，遇到呼吸困難、發(fā)熱寒戰(zhàn)、心臟呼吸驟停等危險(xiǎn)狀況時(shí)，應(yīng)該立即停止穿刺，積極搶救。醫(yī)生、護(hù)士和患者積極良好的配合可以提高手術(shù)的成功率、降低風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者的痛苦，本組中124例均一次穿刺成功，一次成功率100%。

術(shù)后用平車護(hù)送患者回病房，平臥24 h，應(yīng)用利尿劑，觀察引流量及顏色，必要時(shí)遵醫(yī)囑注射止血藥，記錄患者各項(xiàng)生命體征，妥善固定造瘺管。穿刺點(diǎn)換藥消毒1次/d，應(yīng)觀察造瘺口周圍是否有局部感染等情況，同時(shí)注意觀察引流管長(zhǎng)度及刻度，如顯示引流管體外長(zhǎng)度明顯增加，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生可能有引流管移位，需及時(shí)處理以避免引流管脫出。本組病例中，由于有效的術(shù)后護(hù)理，包括結(jié)石性腎盂積水在內(nèi)的124例中，僅有1例在住院期間出現(xiàn)引流管脫落，顯著少于出院后。另外，如遇引流不暢，引流量減少需及時(shí)提醒醫(yī)生復(fù)查彩超，查看引流管位置，也能有效減少引流管堵塞或脫落。

對(duì)于長(zhǎng)期留置造瘺管的患者，家屬的護(hù)理十分重要，住院期間92例非結(jié)石性腎盂積水患者僅有1例出現(xiàn)造瘺口感染，而在出院后3周內(nèi)出現(xiàn)了5例，出院后3周后出現(xiàn)了9例，可以看出患者出院后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況顯著增加，這很可能與出院后家屬護(hù)理的不及時(shí)、不專業(yè)有關(guān)。因此應(yīng)加強(qiáng)出院宣教，告知家屬注意事項(xiàng)，對(duì)家屬進(jìn)行必要的相關(guān)護(hù)理訓(xùn)練，共同進(jìn)行有效護(hù)理。加強(qiáng)有效溝通，了解患者身體狀況和情緒狀態(tài)，有助于進(jìn)一步減少長(zhǎng)期帶管患者并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者的痛苦。

上尿路梗阻所致腎盂積水是泌尿系統(tǒng)常見病之一，如不及時(shí)處理，會(huì)損害腎功能并持續(xù)加重，嚴(yán)重威脅患者的健康及生命。治療方面主要是上尿路梗阻尿流改道治療，即解除患者梗阻，患者易接受安全且經(jīng)濟(jì)的超聲介入治療，在臨床工作中有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。超聲引導(dǎo)下腎造瘺已經(jīng)成為一項(xiàng)相當(dāng)成熟的技術(shù)，穿刺成功率高[6]。良好的護(hù)理起到至關(guān)重要的作用，能明顯提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升治療效果。