劉芳媛，于 燕，鄒 紅，顧天琪，王運(yùn)澤

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

圍絕經(jīng)期功血是指女性在絕經(jīng)期前后一段時(shí)間，由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)而非器質(zhì)性病變出現(xiàn)的異常子宮出血[1]。臨床以月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)量多，不規(guī)律陰道流血等為主要表現(xiàn)。其多發(fā)于45～55歲女性，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的功血發(fā)生于圍絕經(jīng)期[2]。筆者將近5年本病的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 圍絕經(jīng)期功血主要發(fā)病機(jī)制是由于卵巢功能逐漸衰退，卵泡對(duì)垂體促性腺激素反應(yīng)性下降，雌激素達(dá)不到誘發(fā)正反饋的閾值水平，不能形成排卵前LH高峰，以致無(wú)法排卵，卵巢分泌孕激素減少，子宮內(nèi)膜缺少孕激素對(duì)抗作用，不能使增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，從而子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，引起突破性出血或者撤退性出血[3]。隨著國(guó)內(nèi)外研究的不斷深入，有學(xué)者提出子宮及子宮內(nèi)膜因素（如血管形態(tài)、纖溶活性、血管收縮因子異常、細(xì)胞調(diào)亡等），全身性因素包括環(huán)境因素、氣候因素、精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝因素等也是圍絕經(jīng)期功血發(fā)生的重要機(jī)制[4]。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 本病屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”“月經(jīng)過(guò)多”“月經(jīng)先期”等疾病范疇，崩漏指經(jīng)血非時(shí)而下，或暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。“崩”首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”；“漏”最早見(jiàn)于張機(jī)《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也”。崩與漏雖不同，然常交替出現(xiàn)，因果相關(guān)，所謂“漏為崩之漸，崩為漏之甚”。古代醫(yī)家大多認(rèn)為外感、內(nèi)傷、生活失度、體質(zhì)因素是崩漏主要病因，以腎虛、脾虛、肝郁等導(dǎo)致沖任二脈虛損為最主要的機(jī)制[5]。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療 藥物治療是功血的一線治療。尤以激素治療為主，臨床治療以孕激素、復(fù)方短效口服避孕藥為主。孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，因停藥后出現(xiàn)撤退性出血，故主要適用于貧血程度輕、長(zhǎng)期淋漓不盡的患者。復(fù)方短效口服避孕藥（如媽富隆、優(yōu)思明等）含有雌醇和孕激素，既可以使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，又可以快速止血。趙佩汝[6]通過(guò)對(duì)比黃體酮、優(yōu)思明的療效，指出優(yōu)思明療效更確切。新型抗孕激素藥物米非司酮，對(duì)孕酮受體親和力強(qiáng)，可有效降低孕酮、雌二醇水平。陳如意[7]研究指出：米非司酮對(duì)圍絕經(jīng)期功血的療效突出，小劑量米非司酮的療效突出，不僅改善患者內(nèi)分泌功能，而且不良反應(yīng)少，故臨床可選用合理用藥劑量。

2.2 非藥物治療 主要包括左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)、診斷性刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)、介入治療及子宮切除術(shù)等[8]。目前臨床上宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)與子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)是常用且易被患者接受的手術(shù)方式。楊江華等[9]通過(guò)臨床觀察提出：雖然兩種術(shù)式對(duì)功血的治療率大致相同，但并發(fā)癥率比較，射頻消融術(shù)明顯低于電切術(shù)，故更推薦射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，有學(xué)者提出應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療功血。寧華麗[10]用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞和卡鉑子宮動(dòng)脈灌注治療24例圍絕經(jīng)期功血患者，患者術(shù)后經(jīng)量明顯減少，隨訪6～18個(gè)月均未再次出現(xiàn)大量出血，但臨床應(yīng)用較少。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)在治療上秉承古人治崩三法，即“塞流”“澄源”“復(fù)舊”，并結(jié)合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治法，暴崩之際，當(dāng)以止血為先；明確病因病機(jī)以標(biāo)本兼治；而后調(diào)養(yǎng)將息身體。

3.1 中藥湯劑 陸麗霞等[11]應(yīng)用清熱祛瘀湯治療圍絕經(jīng)期功血患者25例，總有效率達(dá)96.0%。樊亞妮[12]總結(jié)張力紅教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病與肝脾腎三臟密切相關(guān)，治療上應(yīng)用自擬補(bǔ)腎止血方加減治療本病，收效頗佳。甘文源應(yīng)用芥炭柴胡方治療崩漏，療效卓著[13]。張紅霞[14]應(yīng)用固沖止血湯總有效率達(dá)94.10%。張艷[15]以補(bǔ)腎化瘀方對(duì)30例圍絕經(jīng)期功血患者進(jìn)行臨床觀察，總有效率達(dá)96.67%，主張以益腎調(diào)經(jīng)、化瘀止血為原則治療圍絕經(jīng)期功血?？v觀各醫(yī)家治療本病用方用藥特點(diǎn)，大多是在固沖湯的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)。固沖湯出自于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，張氏認(rèn)為“白術(shù)具土德之全，為后天資生之要藥，于金、木、水、火四臟，皆能有所補(bǔ)益”“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，取黃芪升補(bǔ)之力，治療流產(chǎn)崩帶。芍藥味酸，入肝以生肝血，取其滋陰養(yǎng)血之力與白術(shù)共用以補(bǔ)腎。龍骨、牡蠣取其“惟治女子血崩，或?qū)⒘鳟a(chǎn)，至極危時(shí)恒用鍛者”，因其“鍛之則收澀之力較大，借之以收一時(shí)之功”。山茱萸與龍牡同用，因其“大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”。海螵蛸、茜草二藥取自《內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一蘆茹丸，使全方澀而不滯。

3.2 針?biāo)幝?lián)合治療 針灸對(duì)本病治療亦有明顯效果，具有不良反應(yīng)小，容易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)。董國(guó)娟等[16]通過(guò)研究1966－2016年全網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)選取相關(guān)文獻(xiàn)58篇，認(rèn)為針灸治療崩漏選取腧穴主要為三陰交、隱白、關(guān)元、氣海、足三里、血海和太沖；選取經(jīng)脈主要為足太陰脾經(jīng)和任脈；選取部位主要是下肢部和胸腹部；選取特定穴主要是五輸穴和募穴。各穴位相互協(xié)同，以增強(qiáng)針灸治療崩漏的臨床療效。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療是現(xiàn)代臨床治療的新領(lǐng)域，是未來(lái)臨床發(fā)展的趨勢(shì)。樊延霞[17]應(yīng)用固本功血停煎劑聯(lián)合米非司酮片治療圍絕經(jīng)期功血64例，總有效率98.44%，并提出中西醫(yī)結(jié)合治療，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統(tǒng)，調(diào)節(jié)失衡的激素水平，從而改善子宮內(nèi)膜增生,明顯降低復(fù)發(fā)率。李慧敏[18]以補(bǔ)腎固沖湯合大劑量安宮黃體酮治療本病患者40例，有效率分別為92.5%，且根據(jù)臨床觀察認(rèn)為補(bǔ)腎中藥可促進(jìn)性腺激素的分泌，明顯降低血清雌二醇水平，降低卵泡刺激素，從而改善內(nèi)分泌失調(diào)狀況，對(duì)改善血紅蛋白及子宮內(nèi)膜厚度具有顯著療效。

5 心理疏導(dǎo)

中醫(yī)對(duì)心理疏導(dǎo)方面，自古即有論述?！鹅`樞》有云：“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦”，凸顯了心理疏導(dǎo)對(duì)疾病治療的重要作用[19]。由于圍絕經(jīng)期女性的特殊生理病理特點(diǎn)，及現(xiàn)代女性所承受的生活、工作等方面的壓力，更易致肝氣郁結(jié)，影響下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，引起內(nèi)分泌功能的紊亂，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期功血的發(fā)生。陸艷雙[20]選取75例圍絕經(jīng)期女性，37例納入常規(guī)指導(dǎo)組（身體檢查+指導(dǎo)），38例納入綜合保健組（心理保健+藥物保健等），結(jié)果在綜合保健組與常規(guī)治療組有顯著差異，認(rèn)為心理保健方案可有效疏導(dǎo)患者不良情緒，減少?lài)^經(jīng)期功血、骨質(zhì)疏松、失眠等的發(fā)生，提升其生活質(zhì)量和滿意度。

6 小結(jié)

西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期功血，由于圍絕經(jīng)期的女性特殊生理，應(yīng)用激素可能增加癌癥及心腦血管疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，故用藥尚存爭(zhēng)議，而非藥物治療方法，對(duì)人體損傷較大。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既減低了癌癥及心腦血管發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，又能綜合調(diào)整人體的內(nèi)分泌及生殖功能，復(fù)發(fā)率低，然對(duì)于暴崩之際止血較慢。中西醫(yī)結(jié)合治療，可揚(yáng)長(zhǎng)避短，值得進(jìn)一步探索及研究，以期更好的指導(dǎo)臨床。