張董曉，付 娜，黃 巧，趙文潔，東 浩，梁 歡，孫宇建

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科，北京 100010）

肉芽腫性乳腺炎是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病[1]，由Kessler等在1972年最先報(bào)道[2]，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，占乳腺良性病變的1.8%[3-4]。此病與自身免疫相關(guān)[5]，病程漫長(zhǎng)，容易反復(fù)，對(duì)患者的身心造成較大傷害。

孫宇建為北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)王玉章學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人[6]，臨床工作30余年，繼承中醫(yī)外科名家治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合疾病譜變化不斷創(chuàng)新，在乳腺疾病的治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。尤善運(yùn)用“疏肝健脾補(bǔ)腎”理論治療肉芽腫性乳腺炎，治愈患者上千例，成功保乳，避免患者乳腺手術(shù)切除之苦，此方法用于男性漿細(xì)胞性乳腺炎的治療同樣有效[7]?，F(xiàn)將孫宇建主任“疏健補(bǔ)”方法治療肉芽腫性乳腺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治療法則

1.1 疏肝理氣 孫宇建主任強(qiáng)調(diào)心理情志因素是肉芽腫性乳腺炎發(fā)病的重要誘因。與中醫(yī)的情志觀完全吻合，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“百病生于氣”的病機(jī)理論，奠定了情志致病的理論基礎(chǔ)。精辟而凝練的闡明了氣機(jī)失調(diào)是諸多疾病發(fā)生的基本病機(jī)[8]。情志表現(xiàn)為怒、喜、憂、思、悲、恐、驚。七情太過(guò)或不及，超出了人體心理和生理的承受范圍，或人體正氣不足，對(duì)情志刺激的承受能力降低，均可誘發(fā)或加重疾病。情志不暢最易傷肝，肝郁氣滯，則會(huì)出現(xiàn)血液、津液運(yùn)行失調(diào)，導(dǎo)致血瘀痰凝，在肝經(jīng)循行部位的乳房發(fā)生腫物。如果肝郁化火，則進(jìn)一步導(dǎo)致肉腐成膿，表現(xiàn)為局部紅腫，膿腫形成。整個(gè)疾病變化的過(guò)程，肝郁是重要病機(jī)，故治療需采用疏肝理氣方法。

除采用疏肝理氣法，孫師還注重心理疏導(dǎo)，針對(duì)患者情緒波動(dòng)、工作壓力、睡眠障礙等問(wèn)題，孫師利用大量時(shí)間和患者交流，了解病人心態(tài)，讓病人充分認(rèn)識(shí)到此病為良性疾病，治愈需要一定時(shí)間，所以要有即來(lái)之則安之的心態(tài)，保持良好的情緒，減輕焦慮和抑郁狀態(tài)、改善睡眠質(zhì)量。

1.2 健脾益氣 孫宇建主任在肉芽腫性乳腺炎治療中每每使用健脾益氣方法，原因有二，一與其病機(jī)有關(guān)，肝郁日久，克伐脾土，脾虛生痰，則見(jiàn)乳房腫塊或流膿清稀。二與病程有關(guān)，肉芽腫性乳腺炎病程較長(zhǎng)，用藥過(guò)程中若不顧護(hù)脾胃，樞機(jī)不利，氣機(jī)不得斡旋，則疾病綿延難愈。

治療瘡瘍疾患顧護(hù)脾胃的觀點(diǎn)在許多外科專著中都有論及，如《外科正宗》中陳實(shí)功指出“諸瘡全賴脾土，調(diào)理必須端詳”。脾為生痰之源，主運(yùn)化，脾氣受肝木克傷，運(yùn)化不能，水濕停積，最終形成痰濕互結(jié)。痰毒滯于乳房，肉腐形傷，發(fā)為癰瘍?！锻饪普凇と榘b乳巖論第三十三》言“夫乳病者……又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。可見(jiàn)脾氣乃乳房疾病發(fā)病的重要原因之一，健脾可使全身氣機(jī)通暢，痰濁無(wú)所生之基礎(chǔ)，毒邪無(wú)停滯之通路[9]。

許多患者在外院治療時(shí)，常使用大量苦寒藥，至孫師門診，脾胃受損，氣血耗傷。而百虛皆由于脾胃。通過(guò)補(bǔ)脾益氣，使脾氣先旺，則氣血陰陽(yáng)化生有源，五臟六腑皆得其養(yǎng)。通過(guò)后天資其生源，中氣斡旋得復(fù)，使頑疾得有轉(zhuǎn)機(jī)。

孫宇建主任不僅在用藥上注重顧護(hù)脾胃，健脾益氣，在生活上也注重患者脾胃的調(diào)節(jié)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食宜忌、避免過(guò)度減肥等。一反許多醫(yī)家對(duì)炎癥性疾患過(guò)于強(qiáng)調(diào)飲食禁忌的觀點(diǎn)，孫師認(rèn)為，充足的營(yíng)養(yǎng)很重要，先培補(bǔ)正氣，方能使疾病有轉(zhuǎn)機(jī)。不刻意禁忌海產(chǎn)品、牛羊肉等，囑患者先少量服用，若無(wú)不適再循序漸進(jìn)。對(duì)過(guò)于寒涼辛辣食物適當(dāng)控制。

1.3 補(bǔ)腎調(diào)沖 肉芽腫性乳腺炎是一個(gè)自身免疫性疾病[10-13]，中醫(yī)許多醫(yī)家在自身免疫性疾病治療中多責(zé)之腎虛不足[14-16]。中國(guó)古代雖無(wú)免疫一詞，但早已認(rèn)識(shí)到人體的免疫功能在維持機(jī)體健康方面發(fā)揮著重要的作用。腎的功能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的免疫系統(tǒng)功能有相似之處，如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》記載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的根本，腎臟的虛損可引起人體各項(xiàng)機(jī)能的衰退和臟腑陰陽(yáng)的失調(diào)，腎精不足，則百病由生。同時(shí)，古代醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到補(bǔ)腎預(yù)防疾病的重要性。如《素問(wèn)·金匱真言論》記載：“夫精者，生之本也。故藏于精者，春不病溫”，提出了補(bǔ)腎固腎，使腎精充盛，具有調(diào)節(jié)機(jī)能、預(yù)防疾病的作用。

孫宇建主任根據(jù)治療肉芽腫性乳腺炎上千例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為本病除肝郁脾虛外，還與腎虛沖任失調(diào)有關(guān)，此病多發(fā)生在生育后6年內(nèi)，孫師認(rèn)為，因生育傷及沖任或產(chǎn)后育兒不得休息，導(dǎo)致腎氣虧虛，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，日久成核。與宋代《圣濟(jì)總錄》中指出的“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”觀點(diǎn)吻合。

孫宇建主任在臨床治療中除疏肝健脾外，同時(shí)使用補(bǔ)腎調(diào)沖任之品。孫師重視自我調(diào)節(jié)在疾病痊愈中的重要性。針對(duì)自身免疫性疾病的治療，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，此類疾病具有一定自限性，患者只有自身狀態(tài)調(diào)整至平和狀態(tài)，才能達(dá)到本病的根本治愈。否則即使乳腺病灶緩解或消失，今后復(fù)發(fā)率也較高。故囑患者保證充分的睡眠、循序漸進(jìn)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高自身免疫力。

2 藥物使用

孫宇建主任在疏肝健脾補(bǔ)腎原則指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)篩選后常用藥物：柴胡、白芍、郁金、香附、生黃芪、當(dāng)歸、茯苓、 陳皮、桑寄生、生杜仲、浙貝母、生牡蠣[17]。隨癥進(jìn)行加減常用藥物，腫塊明顯加三棱、莪術(shù)、潰膿后托膿外出加白芷、桔梗，眠差加酸棗仁、合歡皮、茯神、柏子仁，脾虛腹瀉加山藥、生薏苡仁、石菖蒲、芡實(shí)，月經(jīng)失調(diào)加女貞子、旱蓮草，疼痛加延胡索，合并感染加蒲公英、連翹。

孫宇建主任認(rèn)為，在療效相同情況下應(yīng)盡量選用口味好，避免刺激性過(guò)強(qiáng)的藥物，逐漸淘汰味道過(guò)于厚重、刺激性強(qiáng)及目前已發(fā)現(xiàn)存在肝腎毒性的藥物。如川楝子、夜交藤，現(xiàn)代藥理證實(shí)，此兩藥具有肝毒性[18-19]，故孫師多使用同類安全性高的藥物替代。

孫師用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)中病即止。孫師在患者初次就診或病情較重、全身狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)給予中藥口服，腫物逐漸縮小、全身狀態(tài)穩(wěn)定，逐漸減少藥物使用至停藥。孫師考慮到祛邪藥物作用于人體時(shí)，也會(huì)傷及正氣。強(qiáng)調(diào)考慮“量-效”“時(shí)-效”關(guān)系，做到適可而止、適度治療。關(guān)于中病即止觀點(diǎn)，《醫(yī)宗金鑒》云：“凡服湯發(fā)汗，中病即止，不必盡劑也”。從某種意義上講，藥物均具有糾偏性，治病就是借助藥物自身偏性，以攻致病之邪氣，病邪敗退用藥要適可而止，否則人體陰陽(yáng)氣血平衡紊亂，反致他病。《素問(wèn)·五常政大論》云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無(wú)毒治病十去其九”。明訓(xùn)無(wú)毒之品亦不能盡劑。與孫師強(qiáng)調(diào)的患者機(jī)體狀態(tài)逐漸恢復(fù)即可停藥的觀點(diǎn)相吻合。

3 愈后防復(fù)

患者痊愈后，因肉芽腫性乳腺炎復(fù)發(fā)率高，孫師強(qiáng)調(diào)雖肉芽腫性乳腺炎表現(xiàn)為乳房腫物、紅腫、破潰等，但并不是單純局部疾病，而是身體狀態(tài)異常的局部表現(xiàn)，因此，治愈后也應(yīng)注重全身調(diào)理，避免復(fù)發(fā)。中醫(yī)治未病思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)重要的思想理論之一[20]。孫師認(rèn)為，其除強(qiáng)調(diào)防病于未然，也有愈后防復(fù)之意?；颊邚?fù)查時(shí)，孫師查體詳細(xì)，查乳頭情況，有無(wú)內(nèi)陷、溢液等，腫塊有無(wú)復(fù)發(fā)，是單乳還是雙乳、腫塊大小、和皮膚是否黏連、腫塊是否紅腫，是否存在波動(dòng)感等，如有潰口，則查潰口大小、肉芽是否新鮮、是否高突、有無(wú)膿腐等，并不單純依賴超聲、核磁等影像檢查。體檢中如存在乳頭內(nèi)陷則囑其矯正乳頭內(nèi)陷，必要時(shí)行乳頭內(nèi)陷手術(shù)矯正治療[21]，有原發(fā)性泌乳素增高則控制泌乳素異常。孫師認(rèn)為，只有臟腑調(diào)和、正氣強(qiáng)盛，才能更好地防止復(fù)發(fā)。