姜順雷，趙智強

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

趙智強是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，早年曾師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，系其學(xué)術(shù)思想傳承人之一，臨床工作40余載，對于消化道息肉的中醫(yī)藥治療有著自己獨特的思維方式，強調(diào)傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代生理病理及藥理的結(jié)合，利用中藥復(fù)方優(yōu)勢，多法攻堅，達到消除息肉的目的?，F(xiàn)將趙老師對消化道息肉的認識及辨治思路簡述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

消化道息肉是指消化道黏膜局部隆起而形成的病變，按照部位不同可分為胃息肉、十二指腸息肉、小腸息肉、結(jié)腸及直腸息肉；按照組織學(xué)不同，可分為腺瘤性息肉、增生性息肉、炎癥性息肉等[1]。其發(fā)生多與遺傳、環(huán)境、飲食、藥物等因素相關(guān)[2]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道息肉的檢出率越來越高。腺瘤性息肉為癌前病變之一，且非腺瘤性息肉也可轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鲂韵⑷鈁3]。多數(shù)研究認為，80%左右的結(jié)、直腸腫瘤來源于結(jié)直腸腺瘤性息肉[4]，故將其消除是醫(yī)生與患者的共同目標?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取內(nèi)鏡下息肉摘除或者手術(shù)摘除等方式，取得了較好的臨床療效，但是也存在一定的局限性。如：多發(fā)性息肉難以一次性內(nèi)鏡下完全摘除，部分患者需要行二次甚至三次內(nèi)鏡手術(shù)，有患者難以耐受內(nèi)鏡檢查所帶來的痛苦，甚至有些患者對內(nèi)鏡檢查產(chǎn)生恐懼心理。對于一些病理檢查結(jié)果為良性病變的息肉，西醫(yī)學(xué)往往采取隨訪觀察的措施，但患者心中有所擔(dān)憂，恐其癌變。即使經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段摘除的息肉，也有一定的復(fù)發(fā)可能[5]。近年來，經(jīng)臨床實踐證實，中醫(yī)藥治療消化道息肉療效顯著，可有效抑制息肉增生并將其消除，有效預(yù)防復(fù)發(fā)[6]。

2 中醫(yī)學(xué)認識

中醫(yī)學(xué)對于消化道息肉的記載，最早可見于《靈樞·水脹篇》：“寒氣客于腸外，與胃氣相搏，氣不得榮；因有所系，瘀而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”?？梢酝浦老⑷獾陌l(fā)生與外邪侵襲具有一定的相關(guān)性，其基本病性屬于本虛標實，病理因素涉及血瘀。根據(jù)息肉的形態(tài)學(xué)特征，楊璐等[7]認為，可將其歸屬于古代醫(yī)籍中的“瘤”的范疇；根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“痞滿”“胃痛”“腹痛”“腹瀉”“便血”等范疇。

趙老師認為，息肉的發(fā)生主要與感受外邪、飲食損傷、平素情志不遂、稟賦體質(zhì)異常以及毒邪侵襲等相關(guān)。1）感受外邪。主要是感受風(fēng)寒濕邪，正如《靈樞·水脹篇》中所記載。2）飲食損傷。患者平素嗜酒，飲食不節(jié)，喜食膏粱厚味或辛辣炙烤之品，致脾胃受損，也可發(fā)為本病。研究顯示，酒精攝入可增加結(jié)腸增生性息肉和腺瘤的發(fā)生[8]。3）情志失調(diào)。若患者素體情志不遂，長期抑郁惱怒，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣機郁滯，也可致本病發(fā)生。何公達[9]認為：“消化道息肉多因肝郁氣滯，脾失健運，升降失司……，形成息肉腫塊”。4）稟賦體質(zhì)異常。先天稟賦不足，或后天脾胃失養(yǎng)，日久傷腎，亦可發(fā)為本病。閆思蒙等[10]通過對200例大腸息肉患者體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)患者所占比例最高。5）此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，幽門螺桿菌感染與消化道息肉的發(fā)生具有一定相關(guān)性[11-12]。因此，趙老師結(jié)合其早年提出的毒邪[13]學(xué)說，將有幽門螺桿菌感染者歸結(jié)為毒邪侵襲機體。

本病病性總屬本虛標實，本虛在于脾胃虛弱，標實即氣滯、血瘀、痰凝、濕滯。病位主要在胃、腸，同時與肝、脾、腎密切相關(guān)。《丹溪心法》記載：“凡人上中下有塊者多是痰”，又因“胃病久發(fā)，必有聚瘀”的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)觀點，故據(jù)其形態(tài)特征，且息肉的形成病程多較久的特點，趙老師認為，消化道息肉均有痰瘀互結(jié)的病機表現(xiàn)。但其病機又不僅如此。1）濕濁內(nèi)停，蘊而化熱，痰瘀互結(jié)。由于寒濕之邪侵襲，或因于脾胃虛弱，無力運化水谷精微而致水濕內(nèi)停，濕濁久蘊，釀而生痰。正如《證治匯補》所云：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”。痰濕內(nèi)蘊，阻滯氣機，日久化熱，濕熱蘊蒸血脈，搏血為瘀，痰瘀互結(jié)，日久成“瘤”。內(nèi)鏡下觀察可見息肉表面充血發(fā)紅，或呈玫瑰色，甚至可見糜爛、滲血。2）肝膽失疏，氣機郁滯，腑道不利。長期抑郁惱怒傷及肝膽致肝之疏泄失常，氣機郁滯，膽腑精汁疏泄不利，脾胃運化失職，濕濁內(nèi)蘊，日久化痰夾瘀而成“瘤”。內(nèi)鏡下可見胃腸道黏膜表面光滑，色澤稍紅，息肉表面淡紅粗糙。3）毒傷機體，氣血不利，痰瘀毒滯。若幽門螺桿菌等邪毒蘊于胃腸，搏結(jié)氣血，血脈氣機不暢，氣滯血瘀、痰凝毒滯，日久成“瘤”。內(nèi)鏡下可見黏膜息肉充血水腫比較明顯，多伴有糜爛性胃炎。4）損傷脾胃，日久及腎，腎失溫化。濕熱痰瘀毒邪長久互結(jié)于脾胃，脾胃運化失司，機體失養(yǎng)，日久傷腎，腎陽無以溫化脾胃寒濕，阻滯氣機，血脈瘀滯，日久亦可發(fā)為本病。內(nèi)鏡下觀察可見黏膜蒼白，息肉表面粗糙或呈細顆粒狀改變[14]。

3 辨治思想探析

3.1 設(shè)立基礎(chǔ)方健脾消癥湯 消化道息肉的病性總屬本虛標實。本虛即脾胃虛弱，趙老師處方用藥總不離健脾養(yǎng)胃之法，用藥如黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、炒懷山藥等。健脾養(yǎng)胃、扶助正氣為治療本病的關(guān)鍵，脾胃健旺則可抵御外邪，不受邪擾，使消化道血脈流通有力，且顧護胃氣，不至于在消除息肉過程中因攻伐太過而耗傷正氣。標實即氣滯、血瘀、痰凝、濕滯等，由于本病病機總不離痰瘀互結(jié)為患，處方用藥應(yīng)加強活血化瘀、軟堅散結(jié)之力，結(jié)合本虛標實的基本病性，趙老師設(shè)立健脾消癥湯：黨參10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，陳皮6 g，制丹參15 g，莪術(shù)10 g，炙僵蠶10 g，制鱉甲15 g，八月札15 g，石打穿12 g。并在此方基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情進行加減化裁。有氣滯者配伍行氣藥，血瘀之象明顯者加強活血之力，痰濕較重者則配伍化痰除濕之品。

3.2 結(jié)合臨床表現(xiàn)靈活用藥 消化道息肉所致臨床表現(xiàn)多與其部位、大小、數(shù)目及有無合并癥相關(guān)。早期較小或單發(fā)的息肉多無明顯臨床癥狀，多因其他原因做檢查或因有家族性胃腸腫瘤史進行常規(guī)體檢而偶然發(fā)現(xiàn)，對于此類無明顯臨床表現(xiàn)的患者，多予以健脾消癥湯湯劑或丸劑口服，取得較好臨床療效。若見腹部嘈雜不舒、吞酸口苦者加川黃連4 g，吳茱萸（后下）2 g，白殘花6 g，煅瓦楞子（先煎）15 g；噯氣不舒者加代赭石15 g，沉香（后下）4 g，炒枳殼12 g；腹脹者加厚樸6 g，大腹皮10 g；脘痛因于氣滯者加九香蟲6 g，因于血瘀者制丹參20 g，因于胃酸燒灼者加炙海螵蛸（先煎）15 g；腹瀉或大便不成形者，加炒薏苡仁15 g，炒懷山藥15 g；大便黏滯不爽，里急后重者，加木香10 g，炒蒼術(shù)12 g；大便夾有黏液甚或帶血者，加生槐花12 g，馬齒莧10 g；若息肉較大，出現(xiàn)梗阻癥狀，又因各種因素?zé)o法手術(shù)摘除，可加蜣螂蟲6 g以期解除梗阻癥狀。

3.3 結(jié)合病理結(jié)果指導(dǎo)選藥 趙老師臨床處方時不僅重視中醫(yī)四診合參所得信息，同時注重西醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，并據(jù)此指導(dǎo)處方用藥治療。1）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，消化道息肉具有一定的癌變可能，尤其是腺瘤性息肉，平均癌變率為3%～27%，多數(shù)患者常在5～15年后發(fā)展為惡性腫瘤[15]。因此，對于內(nèi)鏡檢查病理結(jié)果顯示為腺瘤性息肉，或提示有上皮內(nèi)瘤變、異型增生的，趙教授認為，其致病因素尚需考慮癌毒[16]滋生，應(yīng)當(dāng)謹防其產(chǎn)生癌變。由于脾胃虧虛，無力運化水谷精微，水濕內(nèi)留，濕濁久蘊，釀而生痰，痰濕內(nèi)蘊，阻滯氣機，日久痰濕蘊而化熱，搏血為瘀，濕、熱、痰、瘀之邪長期膠著，停留胃腸，日久滋生癌毒。若不盡早進行干預(yù)，任其發(fā)展，最終有癌變可能。故對于此類患者，趙老師臨床處方時均適當(dāng)伍入具有抗癌解毒功效的中藥，以阻止其進一步發(fā)展成為惡性腫瘤。選藥如白花蛇舌草15 g，漏蘆12 g，山慈菇15 g，土鱉蟲6 g，貓爪草15 g，重樓10 g，石上柏12 g，半邊蓮15 g等[17]。2）對于內(nèi)鏡檢查結(jié)果為炎性息肉或增生性息肉的，則在健脾消癥湯基礎(chǔ)上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨證加減應(yīng)用。3）幽門螺桿菌感染與消化道息肉也具有一定的關(guān)系。因此，對于病理檢查結(jié)果顯示幽門螺桿菌陽性的患者，趙老師在處方時適當(dāng)配伍清熱解毒類中藥，如白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，連翹12 g等。

3.4 重視現(xiàn)代藥理研究結(jié)果 對于病理結(jié)果提示，有幽門螺桿菌感染的患者，除配伍清熱解毒類中藥外，趙老師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，也配伍對幽門螺桿菌具有直接殺滅作用的中藥，如蒸百部10 g，百合12 g等[18]。藥理研究表明，烏梅中的萜類、甾醇類、糖類以及生物堿等有效成分具有抗腫瘤作用[19]。且《本草綱目》記載：“諸瘡弩肉。用烏梅肉燒存性研，敷惡肉上，一夜立盡”。因此，趙老師治療消化道息肉患者，也會適量配伍烏梅以加強息肉的消除，認為烏梅具有一定的抗免疫作用，且烏梅酸澀收斂，有欲散先收之勢，即先將息肉收伏住防止其進一步發(fā)展，然后將其消除，其收斂作用也有利于其他藥物藥效的集中發(fā)揮。尤其對于伴有大便偏稀者應(yīng)用更為適宜，但是若患者大便夾有膿血，則不宜配伍，恐有留邪之弊。

3.5 注重個體化處方 對于平素情緒急躁易怒或抑郁的患者，酌情配伍清肝瀉火、疏肝解郁類中藥以提高臨床療效，肝之疏泄功能正常有利于脾胃運化功能，選藥如夏枯草12 g，牡丹皮10 g，香附10 g，柴胡6 g，郁金12 g等。若患者平素嗜煙成癮，抽煙年限較長，根據(jù)肺與大腸相表里的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，趙老師認為，肺臟受損亦將影響大腸的傳導(dǎo)功能，故其主張少量配伍宣肺降肺之品，以肅清肺道，利于驅(qū)邪外出。

4 病案舉例

謝某某，35歲，2015年10月7日初診。患者訴食油膩后易于腹瀉，平素大便質(zhì)稍稀，欠成形，納可，夜寐安，小便調(diào)。近日查腸鏡病理示：（結(jié)腸）腺瘤性息肉，部分腺上皮輕度不典型增生。舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈細。處方：炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，炒薏苡仁15 g，炒淮山藥15 g，炙僵蠶10 g，八月札15 g，石打穿15 g，白花蛇舌草15 g，山慈菇15 g，漏蘆12 g，石上柏15 g，土鱉蟲6 g，莪術(shù)10 g。21劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。2015年10月29日2診：藥后癥情好轉(zhuǎn)，無其他明顯不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈小弦。原方加青皮12 g。21劑，服法同前。2015年11月19日3診：藥后諸癥緩解，其他無明顯不適。舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈細弦。處方：初診方加青皮12 g，半枝蓮15 g。21劑，服法同前。2015年12月22日4診：近日受涼后大便稍欠成形，余無特殊。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。初診方加青皮12 g，干姜8 g，炙黃芪15 g。21劑，服法同前。2016年1月14日5診：大便較前成形，受涼后便稀。舌質(zhì)紅，苔薄，脈小弦。處方：初診方加青皮12 g，干姜8 g，半枝蓮15 g。21劑，服法同前。2016年2月4日6診：訴無明顯不適，惟受涼后腹部不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈濡。處方：原方21劑，服法同前。2016年3月22日7診：近日復(fù)查腸鏡未見異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈濡。處方：原方21劑，服法同前。

按：本案患者主訴不多，唯食油膩后易瀉，大便欠成形，究其原因在于脾胃功能虧虛，運化功能低下，且大便欠成形亦與結(jié)腸息肉的存在影響了腸腑氣機功能所致。結(jié)合腸鏡病理結(jié)果：腺瘤性息肉，部分腺上皮輕度不典型增生。則其綜合病機可辨為脾運不健，癌毒痰瘀搏結(jié)腸腑。治擬健脾助運，活血軟堅，化痰散結(jié)，抗癌解毒之法。初診方以炒白術(shù)、茯苓、陳皮、炒薏苡仁、炒懷山藥健脾助運止瀉；八月札、莪術(shù)、石打穿、炙僵蠶、山慈菇、漏蘆、土鱉蟲活血化痰、軟堅散結(jié)，以消有形之結(jié)。因患者病理結(jié)果示腺瘤性息肉，恐其癌變，故又伍入白花蛇舌草、石上柏，聯(lián)合山慈菇、漏蘆、土鱉蟲等諸藥抗癌解毒，其后復(fù)診時又伍入半枝蓮加強抗癌解毒之力。加減治療至4診時因患者受涼后大便欠成形，故加入干姜、黃芪以溫中散寒，且助脾胃運化腐熟水谷之力。后至7診時，患者已無明顯不適，復(fù)查腸鏡未見異常，息肉得消，又與原方繼續(xù)加減鞏固治療。本案患者前后加減治療4月余，其后隨訪2年未見復(fù)發(fā)，療效滿意。

5 小結(jié)

消化道息肉的發(fā)生與多種致病因素有關(guān)，病位主要在胃、腸，涉及肝脾腎等多個臟腑，病性總屬本虛標實，脾胃虧虛為其發(fā)病之本，氣滯、血瘀、痰凝、濕滯為其發(fā)病之標，病機總含痰瘀互結(jié)。本病進展過程中，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡病理檢查結(jié)果，判斷考慮癌毒的病理因素是否存在，以便于指導(dǎo)臨床用藥。處方治療時應(yīng)以消除息肉為主要目標，注意時時顧護胃氣，根據(jù)情況聯(lián)合活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒、抗癌解毒、疏肝理氣等治療大法。

趙老師辨治消化道息肉有自己系統(tǒng)的思維方式，臨床療效較為顯著，尤其在多發(fā)性息肉的消除及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)方面。自擬基礎(chǔ)方健脾消癥湯以健脾養(yǎng)胃，活血軟堅散結(jié)為主法，取得較好的臨床療效。但是依然主張中西醫(yī)結(jié)合治療本病，對于單發(fā)、較小的消化道息肉，在行胃鏡檢查時若無明顯禁忌癥，可順勢直接切除，后期可口服中藥預(yù)防復(fù)發(fā)及善后。有研究表明[20]，中藥聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)治療胃息肉，可有效改善患者癥狀及促進黏膜修復(fù)，減少復(fù)發(fā)；較大的息肉則根據(jù)情況選擇內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（EMR）或者內(nèi)鏡下黏膜整片切除術(shù)（ESD）等，不可一味盲目追求中藥治療，以免延誤患者病情。