崔媛媛，宋革，譚穎，馬從順，詹雪君

(廣東省計劃生育科學技術研究所 廣東省計劃生育專科醫(yī)院生殖科 國家衛(wèi)生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室，廣州 510600)

黃體期促排卵利用高水平孕激素對促黃體生成素(LH)的抑制作用，促性腺激素(Gn)促進多卵泡發(fā)育，結合玻璃化冷凍技術，將所獲得的胚胎凍存，用以凍融周期移植。因其有效抑制LH峰，降低藥費，減少卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生，是輔助生殖技術中較為常用的非傳統(tǒng)促排卵方案[1]。在黃體期促排卵方案中，促排12 d后開始添加安宮黃體酮，目的在于抑制因黃體萎縮孕酮降低而引起的促黃體生成素(LH)升高，并推遲月經期，避免取卵日陰道出血。在我們的臨床應用中，黃體期促排卵對于卵巢功能減退患者，可縮短助孕時間，幫助患者盡快累積一定數(shù)量的優(yōu)質胚胎。但在此過程中有自然妊娠可能，臨床少見，未及時發(fā)現(xiàn)及不恰當?shù)挠盟幙赡苡绊懤^續(xù)妊娠，對患者造成損失。本文回顧性分析2018年4月在廣東省計劃生育?？漆t(yī)院收治的1例不孕患者黃體期促排卵過程中自然妊娠的臨床病例，并結合文獻復習。

一、病例資料

1.一般資料：患者女，37歲，因“同居未避孕未孕3年”于2018年初就診廣東省計劃生育專科醫(yī)院。男方精液檢查多次均為正常精液參數(shù)。女方為原發(fā)不孕，月經周期20～28 d，持續(xù)7 d，量中，輕度痛經。輸卵管造影(HSG)：左側輸卵管峽部梗阻，右側輸卵管通暢。2016年12月在外院行腹腔鏡下輸卵管整形術+雙側卵巢巧克力囊腫剝除術+盆腔粘連松解術+宮腔鏡檢+診刮術，術中行美蘭通液，見雙側輸卵管通暢，術后診斷為“雙側卵巢巧克力囊腫；盆腔子宮內膜異位癥IV期；盆腔炎性疾病后遺癥；原發(fā)性不孕癥”。術后外院促排卵治療半年仍未孕。以“子宮內膜異位癥IV期、輸卵管整形術后1年未孕”為指征，擬行IVF-ET助孕治療。2018年3月查基礎性激素FSH 14.24 U/L、AMH 0.65 ng/ml，基礎竇卵泡(AFC)5～6個，診斷：原發(fā)性不孕癥；雙側卵巢巧克力囊腫(剝除術后)；盆腔子宮內膜異位癥IV期；雙側輸卵管整形術后；盆腔炎性疾病后遺癥；卵巢低反應(POR)?；颊叻蚱揠p方染色體正常，梅毒艾滋、乙肝丙肝、肝腎功能未見異常，女方優(yōu)生四項及甲狀腺功能均正常。

2.促排卵情況：患者基礎FSH>10 U/L，予月經周期第3天起服用屈羅酮炔雌醇(優(yōu)思明，拜爾，德國)1片/d，共21 d預處理。停藥后月經第2天B超監(jiān)測：右側竇卵泡9 mm，其余3～4 mm，共3個；左側竇卵泡3～4 mm，共3個；內膜4.8 mm。查性激素FSH 4.5 U/L、LH 1.4 U/L、E2204 pmol/L。卵泡大小不均，擬行黃體期促排卵。月經周期第12天起監(jiān)測卵泡生長，右側優(yōu)勢卵泡13 mm；月經周期第14天，優(yōu)勢卵泡18 mm；月經周期第15天，優(yōu)勢卵泡塌陷；月經周期第17天，超聲示左側竇卵泡3～4 mm共2個，右側竇卵泡4～5 mm共2個，右側卵巢內黃體13 mm，當日查性激素LH 3.34 U/L、E2296 pmol/L、P 24.3 nmol/L，予來曲唑(浙江海正藥業(yè))2.5 mg+尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠制藥)150 U+尿促性素(寧波人健藥業(yè))225 U促排卵。促排卵過程中未定期監(jiān)測孕酮水平。促排卵第11天超聲示左側卵泡17 mm、14 mm、9 mm，右側卵泡16 mm，子宮內膜10 mm，當日查性激素LH 0.09 U/L、E2921 pmol/L、P 84.69 nmol/L。促排卵過程中未添加孕激素類藥物，但孕酮在排卵后第13天處于異常高水平，遂當日查血?-HCG 82.63 U/L，追問病史，患者監(jiān)測排卵過程中有一次性生活。

3.治療：確認妊娠當日起予地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)30 mg/d+戊酸雌二醇(補佳樂，拜爾，德國)4 mg/d黃體支持，4 d后復查?-HCG 798.3 U/L，2周后陰道B超檢查，示“宮內單活胎，約6+周”。患者孕早期無腹痛及陰道流血等，繼續(xù)黃體支持至孕10周。當?shù)蒯t(yī)院規(guī)律產檢，孕12周B超示“宮內單活胎，約孕12+周，NT 1.5 mm”?；颊咴?7周無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，色暗紅，外院B超示“宮內單胎，雙頂徑29 mm，股骨長17 mm，羊水最大暗區(qū)40 mm，約孕15周，未見胎心搏動，胎兒頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱未見異?！?，遂在當?shù)蒯t(yī)院行藥物流產，自訴排出胎兒外觀正常?；颊呶葱袩o創(chuàng)產前診斷，胚胎停育后未查胎兒染色體。

二、討論

隨著生活節(jié)奏的加快，環(huán)境污染日益嚴重，不孕癥的發(fā)病率增高；加之我國開放二胎的政策，婚育觀念改變，高齡等卵巢低反應的比例逐漸增高，這部分人群的助孕治療，成為近期輔助生殖及生殖內分泌的熱點和難點問題。

薈萃分析顯示，對于POR患者拮抗劑及激動劑長方案的臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異[2]。因拮抗劑方案治療時間短、Gn用量少等優(yōu)勢，被作為POR患者主要促排卵方案。因卵泡儲備功能降低，卵泡募集及優(yōu)勢化的時間提早，在采用拮抗劑方案中，POR患者常常需要口服避孕藥(OC)或雌孕激素[3]預處理，以提高卵泡的均一性，降低FSH水平，改善卵巢對促排卵藥物的反應性。文獻證實，口服避孕藥(OC)預處理對妊娠結局有不利影響[4]，故大部分學者建議在OC停藥后5 d后開始促排，避開窗口期。臨床操作中，我們發(fā)現(xiàn)，大部分患者在停藥1～3 d后月經來潮，停藥5 d后，卵泡大小均一度下降，不能達到預處理的預期目標。黃體期促排卵可能更符合此類患者卵泡募集窗口期[5]，提高獲卵數(shù)。如本病例中，患者基礎竇卵泡數(shù)4～6個、AMH 0.65 ng/ml，并且有卵巢手術病史，符合博洛尼亞POR的診斷標準。進入IVF治療周期，患者在OC預處理后，雖然FSH水平下降，但卵泡大小不均，故而考慮排卵后行黃體期促排卵。

根據(jù)文獻報道，安宮黃體酮為黃體期促排卵過程中最常見的高效孕激素類藥物，其與孕激素受體結合能力比孕酮高，抑制LH作用較強，藥物價格低廉[6]。但安宮黃體酮具有弱雄激素作用，孕期長期用藥會導致女胎男性化，因此不用于妊娠黃體支持及保胎治療[7]。本中心在以往的黃體期促排卵方案中，常規(guī)應用安宮黃體酮，該患者如果未發(fā)現(xiàn)意外妊娠，會添加安宮黃體酮，并將繼續(xù)接受取卵治療，可能對患者宮內胚胎發(fā)育產生不利影響。隨著高孕激素下促排卵方案(PPOS)的廣泛應用，有學者發(fā)現(xiàn)地屈孕酮[8]與安琪坦[9]均能有效抑制LH峰，可用于PPOS方案。這兩種藥物同時適用于妊娠后黃體支持，并且服用后不影響血清孕酮水平，更有利于觀察孕酮水平的變化情況。故而，在出現(xiàn)黃體期促排卵意外妊娠病人后，我中心將地屈孕酮作為黃體期促排卵的常規(guī)用藥，并在促排卵過程中定期監(jiān)測孕酮水平，以及時發(fā)現(xiàn)妊娠。

來曲唑(LE)為芳香化酶抑制劑，通過降低雌激素水平，促進下丘腦垂體軸促性腺激素的分泌，達到促排卵的目的。2013年美國內分泌協(xié)會將其作為誘導排卵的可選藥物[10]。在動物實驗中，孕前長期大量使用來曲唑可降低親代的生育能力，致畸敏感期用藥對動物有致畸作用[11]。目前尚未確定孕前服用對人類胎兒的致畸風險。Albrecht等[12]比較狒狒在妊娠5～69 d聯(lián)合LE+E2，相較于單用LE組，未發(fā)現(xiàn)早期流產現(xiàn)象，認為E2對妊娠維持有重要作用。考慮來曲唑抑制芳香化酶活性，本例患者在確認妊娠后立即給予雌/孕激素補充治療，孕早期未發(fā)現(xiàn)先兆流產癥狀。患者高齡，妊娠后在當?shù)蒯t(yī)院定期產檢，因當?shù)匚撮_展無創(chuàng)產前診斷，故而計劃在孕中期行羊水穿刺，但在孕15周發(fā)生胚胎停育，2周后行藥物流產，很遺憾未行絨毛染色體檢查，無法確定胚胎停育是否與染色體異常有關。該患者排卵后第3～11天服用來曲唑，為胚胎種植期，發(fā)生晚期自然流產是否與黃體期服用來曲唑有關尚需進一步研究。

回顧病史，本文中患者不孕病史3年，經腹腔鏡下輸卵管整形術+巧克力囊腫剝除術+盆腔粘連松解術，術后促排卵治療半年仍未能成功受孕。然而，在黃體期促排卵周期，一次不經意的性生活后卻自然妊娠。因此，在不孕癥的診療過程中應考慮心理因素，在治療生理疾病的同時給患者更多的心理疏導。

總之，本文介紹了一例在少見的黃體期促排卵過程中自然妊娠病例，提示在黃體期促排卵過程中監(jiān)測孕激素對發(fā)現(xiàn)意外妊娠具有積極意義。同時，建議在黃體期促排卵過程中，采用對妊娠更加安全的藥物，以避免對早期胎兒發(fā)育及繼續(xù)妊娠造成影響。