范融，鄧姍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

剖宮產(chǎn)瘢痕缺損(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，文獻報道的發(fā)生率在28%～61%不等[1-2]。已有眾多文獻指出PCSD是導(dǎo)致以“經(jīng)期延長”為特點的異常子宮出血的最常見原因[3]。在過去的20年間，中國的剖宮產(chǎn)率居高不下，加之二胎政策的放開，對PCSD的關(guān)注度提高，導(dǎo)致PCSD的檢出率也有增高趨勢。而PCSD處理的指征除降低日后再生育子宮破裂的風(fēng)險外，更重要且爭議較少的是異常子宮出血問題[4]。

PCSD造成異常子宮出血或經(jīng)期延長的原因可能包括：(1)憩室下端瘢痕的活瓣作用阻礙了經(jīng)血的引流，使經(jīng)血積聚于憩室內(nèi)，經(jīng)后緩慢流出造成月經(jīng)淋漓不盡；(2)憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜組織可能出現(xiàn)與宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步的現(xiàn)象，導(dǎo)致兩部分的內(nèi)膜不能同時脫落，從而使經(jīng)期延長；(3)長期的月經(jīng)淋漓不盡可能造成陰道微環(huán)境紊亂，繼發(fā)生殖道內(nèi)感染，逆行造成慢性子宮內(nèi)膜炎等。

目前治療PCSD的手術(shù)方式除不同路徑的PCSD切除修補術(shù)外，宮腔鏡下手術(shù)(Hysteroscopic isthmoplasty)備受關(guān)注[4]，其治療經(jīng)期延長的原理為：(1)切割憩室下端瘢痕使其活瓣作用消失，經(jīng)血流出道通暢；(2)適當電凝破壞憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜，消除憩室處內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜發(fā)育不同步導(dǎo)致的異常出血。本研究對我院收治的以“經(jīng)期延長”為主訴、無生育要求而行宮腔鏡下“流出道成形術(shù)”的PCSD患者的臨床資料進行總結(jié)，分析該術(shù)式的臨床效果。

資料和方法

一、研究對象

2015年4月至2017年10月北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌專業(yè)組收治的以“經(jīng)期延長”為主訴、短效復(fù)方口服避孕藥(COCs)服用無效或存在長期服用COCs禁忌、超聲或磁共振診斷為PCSD并行宮腔鏡治療的患者，共21例。所有接受該手術(shù)的患者術(shù)前均表示無進一步生育計劃。醫(yī)生充分告知患者該手術(shù)旨在改善經(jīng)期延長癥狀，而無法修復(fù)瘢痕處的肌層缺損；所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

二、研究方法

1.診斷方法：(1)經(jīng)陰道B超檢查：所有患者在門診行經(jīng)陰道B超檢查，在超聲圖像上表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處可見楔形或圓形無回聲區(qū)域，與宮腔相通，該處子宮肌層厚度明顯較相鄰子宮肌層變薄，CDFI未見明確血流信號。(2)磁共振(MRI)檢查：部分患者應(yīng)臨床研究需要同時行MRI。MRI表現(xiàn)為子宮前壁下段局部變薄，內(nèi)側(cè)見圓形或囊狀長T1長T2信號，增強后局部無強化，結(jié)合帶基本完整。我們對這部分患者的MRI圖像進行三維重建，以進一步深入理解瘢痕憩室的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

2.手術(shù)方法：在宮腔鏡直視下，以環(huán)形電極自憩室下緣向子宮頸管方向水平切割，充分切平憩室下方突出的瘢痕組織，以解除憩室流出道梗阻，部分患者術(shù)中可見憩室內(nèi)壁有大量異生血管或漂浮大量片狀內(nèi)膜，則同時以滾球電極電凝破壞憩室內(nèi)的異生血管及內(nèi)膜組織。

3.隨訪：所有患者術(shù)后1個月時門診復(fù)查，術(shù)后一年內(nèi)兩次、此后每年一次電話隨訪。記錄術(shù)后月經(jīng)改變情況及有無遠期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間平均(22.1±8.7)個月(11～41個月)。

4.療效評估：參考既往文獻我們將療效定義為以下幾類[5]：(1)治愈：經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi)；(2)好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短3 d以上，但經(jīng)期仍超過7 d；(3)無效：經(jīng)期較前無明顯變化或縮短少于3 d；(4)復(fù)發(fā)：術(shù)后經(jīng)期改善符合治愈或好轉(zhuǎn)標準，但在隨訪過程中再次出現(xiàn)經(jīng)期延長的癥狀。以治愈和好轉(zhuǎn)定為有效。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對患者術(shù)前術(shù)后經(jīng)期長度進行配對t檢驗，對療效評估采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本情況

患者平均年齡(35.6±4.4)歲(28～42歲)，平均孕次(3.0±1.6)次(1～6次)，平均產(chǎn)次(3.0±1.2)次(1～5次)。患者平均剖宮產(chǎn)次(1.7±0.7)次(1～3次)，在與經(jīng)期延長直接相關(guān)的21次剖宮產(chǎn)中，產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)9例，擇期剖宮產(chǎn)12例；12例擇期剖宮產(chǎn)中有7例為再次剖宮產(chǎn)(≥2次)。

二、術(shù)前情況

21例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長的時間為0.5～10年，其中17例患者(81%)于剖宮產(chǎn)術(shù)后2年以內(nèi)出現(xiàn)癥狀，有2例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上才出現(xiàn)癥狀。

手術(shù)前患者平均經(jīng)期為(15.2±3.3)d(8～20 d)，所有患者均自覺剖宮產(chǎn)后經(jīng)期異常嚴重影響生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長和月經(jīng)淋漓不盡，但無明顯月經(jīng)量增多和周期改變。

德育教育要以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀和習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想作為教育的核心基礎(chǔ)，落實到學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活各個環(huán)節(jié)，讓其在成長和發(fā)展過程中始終堅定不移地將黨的路線方針作為前進指引，進一步認識到社會所賦予自身的責(zé)任義務(wù)，樹立正確的三觀。

患者術(shù)前憩室殘余肌層厚度(residual myometrial thickness，RMT)平均為(3.0±1.2)mm(1.0～5.0 mm)，其中RMT<3 mm者11例、RMT≥3 mm者10例。術(shù)前對患者進行查體結(jié)合影像學(xué)檢查記錄患者子宮位置，其中前位13例、后位8例。

三、術(shù)中情況

21例患者均擇期接受宮腔鏡治療，手術(shù)時間(32.5±10.8)min，過程順利，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。切除組織送病理檢查均符合局部瘢痕組織。3例合并子宮內(nèi)膜息肉，1例合并子宮內(nèi)膜單純性增生。

四、術(shù)后癥狀緩解情況

術(shù)后患者平均經(jīng)期為(8.9±3.0)d(4～16 d)，較術(shù)前顯著縮短(P<0.001)。其中治愈12例(57.2%)、好轉(zhuǎn)7例(33.3%)、無效2例(9.5%)，短期有效率90.5%。所有患者中10例(47.6%)于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮癥狀明顯改善，9例患者(42.9%)于術(shù)后第2或3次月經(jīng)來潮癥狀明顯改善。

截止2018年10月，患者平均隨診時間為(22.1±8.7)個月(11～41個月)，其中術(shù)后半年復(fù)發(fā)2例、術(shù)后兩年復(fù)發(fā)1例，隨診該術(shù)式治療PCSD所致經(jīng)期延長總有效率76.1%；3例復(fù)發(fā)的患者均在術(shù)后第1次月經(jīng)來潮即恢復(fù)正常月經(jīng)期(經(jīng)期≤7 d)，但在術(shù)后半年至兩年間復(fù)發(fā)。

兩例無效者均有多次剖宮產(chǎn)史(分別為2次和3次)；三例復(fù)發(fā)者，亦有兩例有多次剖宮產(chǎn)史，另一例患者于宮腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)憩室頂端有活躍煙霧狀滲血，所以考慮這例患者引起癥狀的主要原因可能為憩室內(nèi)內(nèi)膜生長不一致或慢性炎癥，而并非憩室下極的活瓣作用。

五、根據(jù)殘余肌層分組統(tǒng)計情況

對患者治療效果進行Fisher確切概率檢驗：(1)以RMT<3 mm及≥3 mm分組，兩組在治療有效率及失敗率方面無顯著性差異(P>0.05)(表1)；(2)以子宮前后位分組，兩組在治療有效率及失敗率方面亦無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 殘余肌層(RMT)厚度與手術(shù)效果

表2 子宮位置與手術(shù)效果

討 論

本研究通過對21例有經(jīng)期延長癥狀的PCSD患者進行宮腔鏡治療，并對患者術(shù)后療效進行11～41個月隨訪，結(jié)果顯示該手術(shù)方式在緩解PCSD引起的經(jīng)期延長癥狀方面療效顯著，總有效率在76.1%。無效和復(fù)發(fā)的病例以多次剖宮產(chǎn)史的患者為主。

一、探討PCSD的發(fā)生率和病因

目前國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)統(tǒng)計剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD的發(fā)生率。Osser等[2]對剖宮產(chǎn)術(shù)后6～9個月的女性進行超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72%的女性存在大小不等的PCSD，其中大的瘢痕缺損(作者的定義為缺損處殘余肌層≤2.2 mm)占20%。需要注意的是，這項研究為超聲篩查，相當一部分存在PCSD的女性是沒有癥狀的。van der Voet等[4]的前瞻性研究表明，剖宮產(chǎn)后6～12個月時PCSD的發(fā)生率為28%～61%不等，其中也包括沒有異常子宮出血癥狀的女性。Fabres等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史的異常子宮出血的患者中，高達82.6%的患者可經(jīng)超聲探及PCSD，而且癥狀越重缺損越大。

二、PCSD的宮腔鏡治療效果

Gubbini等[8]的前瞻性研究結(jié)果顯示，宮腔鏡治療后3個月隨診時，41例患者的經(jīng)后淋漓出血和恥骨上疼痛癥狀100%有所緩解，繼發(fā)不孕的患者在術(shù)后妊娠率達90.2%。國內(nèi)復(fù)興醫(yī)院等醫(yī)院的資料[9-10]也支持上述結(jié)論。但是，不同研究結(jié)果得出的關(guān)于此術(shù)式后癥狀的緩解率差別較大，從59.6%到100%不等[8，11]。本研究中患者經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)治療后短期有效率90.5%，總有效率76.1%，可見該手術(shù)方式的治療效果隨時間推移略有下降。

根據(jù) Wang等[12]的研究，接受宮腔鏡治療的患者中，前屈子宮的癥狀改善率顯著高于后屈子宮。但是我們的研究中將前位與后位子宮比較后發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后成功率和失敗率均無顯著性差異，但是本研究樣本量小是不足之處，還應(yīng)擴大樣本量進一步研究。

關(guān)于PCSD導(dǎo)致月經(jīng)后淋漓不盡出血，此術(shù)式解決的主要問題是缺損下緣活瓣阻礙的結(jié)構(gòu)問題，但很難根本解決缺損空間內(nèi)異生、新生血管和內(nèi)膜的出血問題。分析我們治療失敗的病例，部分患者的憩室局部充滿擴張血管，且有活躍出血，通過輪狀電極燒灼局部閉塞血管后，短期內(nèi)患者癥狀有所緩解，但經(jīng)過一段時間后又有復(fù)發(fā)。這提示局部異生的血管在燒灼后一段時間有可能再通或者形成新的交通支。結(jié)合宮腔鏡下電極對組織的作用深度(電環(huán)和電針0.3 mm，電球3.13 mm)分析，也是絕對可能的。再者，通過MRI對PCSD的三維重建結(jié)果(圖1)表明，PCSD不論徑線大小的差異，從立體形態(tài)而言均是一個底大口小的結(jié)構(gòu)，僅就下緣的成形術(shù)難以達到根本改善結(jié)構(gòu)缺陷的問題，所以長期的效果非常值得關(guān)注。

A：MRI矢狀位，顯示子宮前位，正常大小，內(nèi)膜清晰可見(短箭頭)，子宮下段前壁可見內(nèi)膜凹陷，寬15 mm，深7 mm(長箭頭)，未穿透漿膜層，離漿膜層最近約2 mm； B：三維重建的左側(cè)觀。憩室結(jié)構(gòu)突出于子宮內(nèi)膜和宮腔管腔外，位于子宮下段肌層內(nèi)； C：三維重建的正面觀，憩室是與子宮縱軸接近垂直的橫向腔隙結(jié)構(gòu)(箭頭示)； D：MRI矢狀位，子宮下段瘢痕憩室表現(xiàn)為前壁宮頸內(nèi)口處低信號夾高信號(箭頭示)； E：MRI冠狀位，子宮下段憩室?guī)缀踹_漿膜層(箭頭示)，膀胱壁光滑； F：為D和E的三維重建，憩室形似“心形”寬大結(jié)構(gòu)，橫徑顯著寬于子宮下段圖1 PCSD的MRI及三維重建圖像

目前針對PCSD造成經(jīng)期延長的治療并無統(tǒng)一指南，Zhang[13]的研究中18例患者在口服含雌孕激素的COCs后經(jīng)期明顯由10 d縮短至5 d。Tahara等[14]的研究顯示11例有不規(guī)則出血的剖宮產(chǎn)后女性口服三周期的短效COCs后癥狀均得到緩解。然而Erickson等[15]的研究中使用口服COCs治療后的癥狀緩解率則不甚理想?？傮w說來，小于40歲沒有生育要求的患者，先嘗試COCs治療是合理的。我院目前對于PCSD行宮腔鏡手術(shù)治療的共識性指征為：存在典型的異常子宮出血癥狀，無生育要求，口服COCs至少三個周期以上無明顯療效者。根據(jù)前瞻性對照研究的文獻報道，經(jīng)陰道或腹腔鏡下PCSD修補術(shù)的癥狀改善率分別為89%和86%[13]。根據(jù)我們以及既往的研究，PCSD宮腔鏡治療的癥狀改善率與以上兩種術(shù)式無顯著性差異，且宮腔鏡手術(shù)時間短，患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，因此值得推廣。不足之處是對局部肌層無修補作用，如果是有生育要求的患者而且RMT薄者則不可采用此法。

三、關(guān)于PCSD宮腔鏡治療殘余肌層厚度限定的討論

絕大多數(shù)報道PCSD宮腔鏡下手術(shù)的納入標準限定患者的殘余肌層應(yīng)≥3 mm，否則容易出現(xiàn)子宮穿孔、周圍臟器損傷等高風(fēng)險。但就PCSD三維重建的結(jié)果(圖2)使我們加深了對此術(shù)式原理的理解，流出道成形術(shù)切除的組織不涉及“憩室”的穹頂，也就是殘余肌層最薄弱的部位，而在憩室內(nèi)的適量電凝操作，從工作原理角度也極少會造成嚴重的副損傷，當然選擇雙極電凝會更安全。Gubbini等[16]的研究也顯示該術(shù)式不會使局部肌層變薄，因為宮腔鏡切除的是局部的瘢痕組織和慢性炎癥的宮頸內(nèi)膜組織，而不是周圍的肌層，切除局部瘢痕后參與修復(fù)的是宮頸內(nèi)膜單層柱狀上皮。本研究中11例RMT<3 mm患者無一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)效果亦與≥3 mm的病例無顯著差異，為擴大手術(shù)指征提供了初步依據(jù)。但由于本研究樣本數(shù)量尚小，應(yīng)進一步擴大研究樣本量，延長隨診時間以得出更有說服力的結(jié)論。

A、B均為三維重建的左側(cè)觀，黃線示意宮腔鏡手術(shù)切除區(qū)域圖2 PCSD三維重建圖

本研究對PCSD的宮腔鏡治療效果進行了初探，就其微創(chuàng)性和較高的有效性而言，適合作為藥物治療效果不滿意患者的一線嘗試，但鑒于“憩室”結(jié)構(gòu)的解剖特點和該術(shù)式的工作原理，勢必存在一定的復(fù)發(fā)率。本研究最大的缺點是病例數(shù)較少，關(guān)于此術(shù)式的長期效果以及能否擴大指征至殘余肌層小于3 mm的病例，都有待于擴大樣本更長期的觀察和隨診。

致謝：感謝南方醫(yī)科大學(xué)陳春林劉平數(shù)字醫(yī)學(xué)研究團隊提供本文病例MRI的三維重建圖片。