趙潔 吳彥 洪佳瑩 肖鵬飛

手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接是圍手術(shù)期管理的重要部分，對(duì)于患者延續(xù)性照護(hù)至關(guān)重要。特別是危重手術(shù)患者術(shù)后因其病情危重、病情變化快、不可預(yù)見的各種意外，需轉(zhuǎn)移至ICU進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療護(hù)理。對(duì)于此類患者，必要的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管控和規(guī)范的患者交接是安全轉(zhuǎn)運(yùn)保障延續(xù)性照護(hù)的關(guān)鍵[1-2]。因此，我院手術(shù)室自2016年6月以來通過建立手術(shù)室—ICU手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（sop），既保障患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性及轉(zhuǎn)運(yùn)過程的安全，又協(xié)調(diào)促進(jìn)手術(shù)室與ICU醫(yī)護(hù)工作人員間的協(xié)作和交流，自實(shí)施以來，取得較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇由手術(shù)室術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU的手術(shù)患者為研究對(duì)象。將2015年6月—2016年5月（實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程前）79例設(shè)為對(duì)照組，男34例，女45例，年齡49～91歲，平均年齡（63.8±2.3）歲；2016年6月—2017年5月（實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程后）82例設(shè)為觀察組，男59例，女23例，年齡51～84歲，平均年齡（67.0±1.8）歲。手術(shù)室護(hù)士64人，年齡25～53歲，平均年齡（34.8±2.3）歲；工作年限5年內(nèi)15人，5～10年21人，10年以上28人；中專1人，大專6人，本科57人。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的制定

手術(shù)結(jié)束后需轉(zhuǎn)至ICU患者傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)交接模式為巡回護(hù)士電話聯(lián)系ICU告知床位準(zhǔn)備，手術(shù)結(jié)束后與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師一起護(hù)送患者送往ICU并交接，在轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)過程及轉(zhuǎn)運(yùn)后交接缺乏執(zhí)行規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我科由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組成員對(duì)危重手術(shù)患者術(shù)后送ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控并收集全科護(hù)理人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)安全隱患、易忽略問題意見及建議，征求麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師對(duì)運(yùn)送過程的反饋，并結(jié)合《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）》（草案）及《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》（2016版）建立手術(shù)室—ICU手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的臨床應(yīng)用

1.3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 手術(shù)室護(hù)士根據(jù)麻醉醫(yī)師指示聯(lián)系ICU護(hù)士，告知ICU待轉(zhuǎn)運(yùn)患者的相關(guān)信息，包括所行手術(shù)方式、患者基本病情、轉(zhuǎn)ICU原因、當(dāng)下生命體征及血流動(dòng)力學(xué)狀況等，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU時(shí)所需準(zhǔn)備的儀器設(shè)備（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)設(shè)備等）；提前告知患者的通氣狀態(tài)、體質(zhì)量等關(guān)鍵信息提前進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定；手術(shù)室護(hù)士通知運(yùn)送工友準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)床，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，包括便攜式監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急箱。

1.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)過床 手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師對(duì)當(dāng)下患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估、確認(rèn)后將患者轉(zhuǎn)移至ICU轉(zhuǎn)運(yùn)床。轉(zhuǎn)運(yùn)過床前巡回護(hù)士確認(rèn)靜脈通路、各類管路（尿管、腹腔引流管、胃管）已解除綁定，胸腔閉式引流管處于夾閉狀態(tài)，避免搬動(dòng)過程中因牽拉而意外拔出。麻醉醫(yī)師確認(rèn)患者插管有效狀態(tài)，避免搬運(yùn)造成的管道脫出，并將便攜式監(jiān)護(hù)儀的心電導(dǎo)線等連接至患者身上，確認(rèn)處于有效監(jiān)測(cè)狀態(tài)下方可搬動(dòng)患者至轉(zhuǎn)運(yùn)床上。由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)頭部搬運(yùn)，巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師及運(yùn)送工友分別負(fù)責(zé)患者軀干及下肢。搬運(yùn)時(shí)注意動(dòng)作輕巧平穩(wěn)，如有關(guān)節(jié)置換應(yīng)注意肢體搬運(yùn)功能位，避免關(guān)節(jié)脫位。過床后，巡回護(hù)士整理患者各類管道并妥善固定，避免受壓、打折牽拉，而后打開氧氣瓶調(diào)節(jié)流量。麻醉醫(yī)師再次確認(rèn)患者生命體征處于持續(xù)監(jiān)護(hù)狀態(tài)，脫離麻醉機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊以維持通氣。運(yùn)送工友事先聯(lián)系好運(yùn)送電梯，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)途中耗時(shí)。

1.3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中 術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生共同執(zhí)行，麻醉醫(yī)師站于患者頭部右側(cè)負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行觀察、監(jiān)測(cè)和支持。手術(shù)醫(yī)師位于患者左側(cè)協(xié)助觀察以在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常狀況并處理，必要時(shí)與患者家屬進(jìn)行再次簡(jiǎn)短溝通，以緩解患者家屬擔(dān)憂。運(yùn)送工友負(fù)責(zé)推轉(zhuǎn)運(yùn)推車，巡回護(hù)士站于患者右側(cè)腳側(cè)，及時(shí)立起床欄，協(xié)助推車并把控運(yùn)送途中的安全，同時(shí)注意患者保暖，避免患者體表暴露在外[3]。

1.3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接 將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU的相應(yīng)床位，ICU護(hù)士使用PDA進(jìn)行患者腕帶掃描查核確認(rèn)患者身份，并與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行再次核查落實(shí)確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)患者身份正確；ICU護(hù)士確認(rèn)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定與患者目前狀態(tài)相符，連接呼吸機(jī)，連接監(jiān)護(hù)儀、微量推注泵、有創(chuàng)測(cè)壓傳感器，確?；颊咛幱谟行У臍獾乐С旨氨O(jiān)護(hù)狀態(tài)；手術(shù)室護(hù)士使用PDA作為床旁交接確認(rèn)工具，依據(jù)SBAR溝通模式與ICU護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交接，包括患者基本信息，手術(shù)方式、皮膚狀況、各類管道、體溫情況、輸注液體、血液、藥品等項(xiàng)目；注意相互交接有序進(jìn)行，控制在10分鐘內(nèi)完成，以免影響患者延續(xù)照護(hù)[4]。PDA的應(yīng)用能夠便捷展示手術(shù)患者交接具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容，ICU護(hù)士逐一查閱確認(rèn)并自動(dòng)回寫電子病歷系統(tǒng)生成護(hù)理記錄及交接人員電子簽名，節(jié)約了書寫時(shí)間、規(guī)范工作流程、避免交接項(xiàng)目的缺漏，而且更加規(guī)范化、程序化和系統(tǒng)化[5]。

1.4 臨床應(yīng)用后的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

在轉(zhuǎn)運(yùn)前需評(píng)估運(yùn)送路線，對(duì)路程的時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估以確保轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶?jī)?nèi)氧氣充足，根據(jù)具體實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU、NICU或PICU等不同的地點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化確認(rèn)運(yùn)送最佳路線并保障個(gè)性化準(zhǔn)備及處理。運(yùn)送途中注意避免過大幅度的顛簸，保持轉(zhuǎn)運(yùn)床平穩(wěn)推送。

1.5 評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施前后轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時(shí)，手術(shù)結(jié)束由手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)發(fā)起轉(zhuǎn)運(yùn)，記錄時(shí)間，至完成與ICU護(hù)士交接離開ICU時(shí)間。觀察比較改進(jìn)前后不良事件和醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工作配合的滿意度[6]。轉(zhuǎn)運(yùn)過程異常事件包括：管道脫落、留置針脫落、輸液管脫落、生命體征超出正常波動(dòng)范圍、儀器設(shè)備異常、氧氣瓶供氧不足、準(zhǔn)備工作不充分、電梯未及時(shí)到達(dá)、與ICU交接項(xiàng)目不完善等。醫(yī)生滿意度，包括麻醉醫(yī)生及配合轉(zhuǎn)運(yùn)的手術(shù)醫(yī)生。自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，經(jīng)過預(yù)調(diào)查及專家討論確定最終調(diào)查問題卷，包括轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施完善度、護(hù)士配合度、交接流程實(shí)施合理性3個(gè)方面10個(gè)條目。護(hù)士滿意度，包括手術(shù)室護(hù)士及ICU護(hù)士。自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，包括流程規(guī)范、管理督查、患者安全3個(gè)方面10個(gè)條目。以上每個(gè)條目均采用Likert5級(jí)評(píng)分法，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，依次賦5～1分，總分50分，得分越高，滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)手術(shù)室—ICU術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程后不良事件發(fā)生例數(shù)較改進(jìn)前有較大幅度的下降，詳見表1。

表1 改進(jìn)效果評(píng)價(jià)情況

表2 醫(yī)護(hù)滿意度

將運(yùn)用流程改進(jìn)前后外科醫(yī)生滿意度及護(hù)士滿意度進(jìn)行比較，改進(jìn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

3 討論

護(hù)理危機(jī)管理中特別指出手術(shù)患者安全目標(biāo)管理的重點(diǎn)是交接。沒有統(tǒng)一流程及負(fù)責(zé)人進(jìn)行指揮和管理，易導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)交接現(xiàn)場(chǎng)混亂[7]。通過標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程指引，手術(shù)室護(hù)士知曉應(yīng)有的職責(zé)與分工。實(shí)施過程中，護(hù)士能有重點(diǎn)的確認(rèn)患者腕帶身份信息、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、氧源的配備和檢查，確認(rèn)管道妥善固定；并提醒麻醉醫(yī)師再次確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)的有效性，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以看到監(jiān)護(hù)儀顯示情況。該流程的制定對(duì)整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程的各環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)先控制，大大降低了轉(zhuǎn)運(yùn)交接的時(shí)間，提高工作效率，保障安全。并且通過對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備有重點(diǎn)、層次化的管理能有效降低設(shè)備故障等轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全[8]。

手術(shù)室護(hù)士與ICU護(hù)士的提前清單式的溝通，避免了溝通不善造成接受科室未能及時(shí)按患者個(gè)性化完成床位準(zhǔn)備，增加交接轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)面對(duì)面的交接，逐一確認(rèn)患者交接事宜，能夠確保在較短時(shí)間內(nèi)ICU護(hù)士能夠在短時(shí)間內(nèi)了解患者的基本情況，掌握患者目前重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理問題。交接雙方確認(rèn)核實(shí)，杜絕因交接不清而造成的責(zé)任推諉現(xiàn)象[9]。

醫(yī)療護(hù)理過程中的不安全因素是客觀存在的，但是有些項(xiàng)目因素是能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的關(guān)注及努力所減少及避免的，流程的制定能夠?qū)ΡＵ匣颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接安全、減少護(hù)理不良事件的發(fā)生有所促進(jìn)[10-11]。結(jié)果顯示，通過實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程可以有效減少不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的滿意度，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明我們?yōu)檗D(zhuǎn)運(yùn)交接所做出的改進(jìn)積極有效。

由于事發(fā)突然，患者家屬被動(dòng)的接受外科醫(yī)生告知病情突變，需在手術(shù)后送ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，加重了其對(duì)患者的緊張擔(dān)憂情緒，擔(dān)心患者病情變化及后續(xù)治療效果等不確定因素往往會(huì)產(chǎn)生疾病不確定感[12]。通過在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的規(guī)范執(zhí)行及有序也能讓陪同護(hù)送的家屬感受到手術(shù)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)與盡責(zé)，從行為上給予患者心理安撫，并利用運(yùn)送途中的片段交流為其提供針對(duì)性的信息，可以緩解家屬對(duì)患者疾病的不確定感，以便于ICU后續(xù)的支持及照護(hù)溝通。這同時(shí)也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。