郭彬彬

我國(guó)男性中包莖或包皮過長(zhǎng)等現(xiàn)象極其常見，而包皮手術(shù)方式也極多，其中應(yīng)用最廣的是包皮環(huán)切術(shù)。該手術(shù)能否成功關(guān)鍵是術(shù)中止血。傳統(tǒng)手術(shù)主要采用絲線結(jié)扎止血，但術(shù)后很多患者陰莖皮下出現(xiàn)小硬結(jié)，伴有疼痛不適感。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)人會(huì)因?yàn)殛幥o部硬節(jié)影響房事，甚至術(shù)后引發(fā)感染。切口感染也是包皮環(huán)切術(shù)常見并發(fā)癥之一。隨著外科技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院多采用電刀等設(shè)備，電凝作用逐漸取代了傳統(tǒng)絲線結(jié)扎止血，術(shù)后皮下硬結(jié)明顯減少，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)切口感染。為減少切口感染發(fā)生，我院開展采用雙極電凝鑷針對(duì)術(shù)中出血等情況治療。筆者對(duì)2015年5月—2018年1月施行包皮環(huán)切術(shù)150例患者術(shù)中采用雙極電凝止血，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究起止時(shí)間為2015年5月—2018年1月，本次研究所有患者均知情，并簽署知情同意書，同時(shí)本研究已上報(bào)我院倫理委員會(huì)并給予批準(zhǔn)。本次研究所有病例均完成了術(shù)后4個(gè)月隨訪。具體內(nèi)容為選取我院施行包皮環(huán)切術(shù)患者300例，隨機(jī)分為研究組150例，年齡18～35歲，平均年齡（25.7±2.6）歲；其中包莖29例，包皮過長(zhǎng)121例，伴有龜頭包皮炎16例。對(duì)照組150例，年齡18～35歲，平均年齡（27.0±1.3）歲；其中包莖33例，包皮過長(zhǎng)117例，伴有龜頭包皮炎22例。兩組患者納入的標(biāo)準(zhǔn)：為包皮過長(zhǎng)或包莖的健康男性，均無傳染病、基礎(chǔ)疾病及家族性遺傳病史，不包括陰莖畸形、尿道下裂、隱匿陰莖者。兩組患者的身體體征、發(fā)育、飲食習(xí)慣以及生活方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。

1.2 研究方法

術(shù)前所用人常規(guī)清洗外生殖器，有包皮炎的患者均術(shù)前口服抗生素治療，外陰部常規(guī)備皮。采用碘伏消毒后用2%利多卡因陰莖根部神經(jīng)阻滯。兩組患者均采用傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)切除過長(zhǎng)包皮。在包皮內(nèi)板止血過程中，研究組術(shù)中采用雙極電凝止血，頻率調(diào)至30 Hz，雙極電凝為手動(dòng)控制，每次持續(xù)時(shí)間為1～2 s。具體方法為用電凝鑷夾住出血點(diǎn)，出血點(diǎn)及出現(xiàn)組織凝固或焦化，從而達(dá)到止血目的。對(duì)照組術(shù)中包皮內(nèi)板出血?jiǎng)t采用普通電刀止血，兩組內(nèi)外板均用4-0絲線間斷縫合。術(shù)后統(tǒng)一采用碘伏浸泡過的無菌紗布陰莖加壓包扎等方法，隔日常規(guī)給予醫(yī)用碘伏換藥。兩組術(shù)后均常規(guī)口服己烯雌酚3天（藥物劑量相同），以防止夜內(nèi)陰莖異常勃起撕裂手術(shù)切口或?qū)е掳?nèi)板血腫。術(shù)后觀察切口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)過程中詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后換藥過程中觀察有無血痂及相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥等情況。

1.4 術(shù)后療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后人均隨訪4個(gè)月，手術(shù)后包皮切口換藥發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者屬感染：（1）切口紅腫或伴有異常分泌物；（2）切口有炎性包塊及腫痛；（3）切口裂開或術(shù)后形成血腫經(jīng)清除血腫后切口延期愈合[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示 ，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其中P＜0.05代表有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組和對(duì)照組兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患者陰莖血腫例數(shù)及感染例數(shù)相比較，見表1。

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血腫數(shù)量均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后感染率為3.3%，也明顯低于對(duì)照組的12.0%，術(shù)后陰莖部未出現(xiàn)硬結(jié)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后隨訪4個(gè)月，無失訪人員。

研究組術(shù)后有8例出現(xiàn)包皮血腫，其中3例通過二次無菌條件下清除血腫后陰莖加壓包扎，患者愈合良好未出現(xiàn)明顯陰莖硬結(jié)；剩余5例通過相同處置后仍出現(xiàn)包皮血腫并導(dǎo)致切口延遲愈合，但術(shù)后未出現(xiàn)陰莖硬結(jié)。

對(duì)照組中總共有32例術(shù)后出現(xiàn)陰莖部血腫，14例采用保守方法處理后切口愈合尚可，術(shù)后無明顯疤痕組織。剩余18例患者因血腫較大拆除表皮縫線發(fā)現(xiàn)陰莖背淺靜脈未結(jié)扎徹底，重新縫合，有4例愈合良好，剩余14例出現(xiàn)切口愈合延遲。其中5例出現(xiàn)陰莖部小硬結(jié)，并有2例再次手術(shù)切除陰莖部小硬結(jié)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后感染比較

3 討論

包皮過長(zhǎng)及包莖是泌尿男科最常見的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，包皮過長(zhǎng)的危害已經(jīng)得到廣泛的公認(rèn)，包皮垢刺激皮膚會(huì)引起包皮龜頭炎、陰莖癌，患者的性伴侶有發(fā)生婦科炎癥甚至宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，包皮過長(zhǎng)的男性也易感染艾滋病病毒 （HIV）、人乳頭狀瘤病毒（HPV）和梅毒等性傳播疾病等[2]。在廣大的中國(guó)男性人群中包皮過長(zhǎng)也是及其常見。但包皮過長(zhǎng)者并不是一定需要手術(shù)，包皮過長(zhǎng)合并反復(fù)的包皮感染是外科手術(shù)的適應(yīng)證，而包莖則是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。目前我國(guó)泌尿外科臨床上最常用的方法就是包皮環(huán)切術(shù)，近幾年隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的提高，包皮環(huán)切術(shù)及一次性包皮環(huán)切器也漸漸流行起來[3]。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)簡(jiǎn)單易懂，操作便利。但該術(shù)式伴隨著一定缺點(diǎn)：陰莖皮膚組織疏松，血運(yùn)豐富，容易滲血及出血，發(fā)生率為2%，如果手術(shù)過程中止血不嚴(yán)密或是皮膚血管痙攣或是回縮未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，術(shù)后陰莖疼痛或窘迫引起陰莖勃起，這些均能導(dǎo)致術(shù)后出血或血腫[4]。同時(shí)由于內(nèi)板絲線結(jié)扎血管后易存留線頭，容易引起二次感染.并且術(shù)后有可能發(fā)生疼痛，術(shù)后甚至?xí)|及皮下線結(jié)而產(chǎn)生不良的心理影響[5]，同時(shí)陰莖硬結(jié)也會(huì)明顯增加陰莖不適感。隨著高頻電刀的發(fā)展及使用，越來越多的醫(yī)院采用電刀進(jìn)行術(shù)中組織的切割及止血。在陰莖手術(shù)方面雖然電刀相對(duì)于傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎有很大優(yōu)勢(shì)，但它也有不利的一面：電刀電凝的面積太大，而陰莖皮膚較薄，國(guó)外一些經(jīng)典泌尿外科著作中都不提倡電凝，理由是會(huì)引起陰莖皮膚壞死，甚至?xí)?dǎo)致患者陽(yáng)痿[6]。

雙極電凝系統(tǒng)由James Greenwood于1940年首創(chuàng)，由Malis LI在1955年改進(jìn)和市場(chǎng)化，最初設(shè)計(jì)是為在顯微神經(jīng)外科中使用以減少出血，尤其是減少對(duì)周圍正常神經(jīng)組織的副損傷，獲得良好的臨床效果[7-8]。目前在臨床上雙極電凝廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科[9]、整形外科和各類腹腔鏡手術(shù)中，同時(shí)在婦科[10]及耳鼻喉科[11]等微創(chuàng)手術(shù)中也有對(duì)雙極電凝等使用的相關(guān)報(bào)道。它的主要特點(diǎn)是止血好，周圍組織損傷小。雙極電凝原理是通過高頻電流使局部組織溫度升高，逐步使組織中蛋白變性、壞死、碳化，并最終達(dá)到止血作用，它主要的作用范圍是兩鉗之間的生物組織，對(duì)切緣周邊組織損傷較弱[12]。由于它作用范圍較窄小，未通過周身其他器官，和我們經(jīng)常用的電刀以及單極電凝的作用機(jī)制有顯著不同，臨床上可用于心腦功能不全及重要組織結(jié)構(gòu)周圍的病灶處理等。雙極電凝鑷非常適合包皮手術(shù)，無散射熱效應(yīng)，無電火花產(chǎn)生，較激光及電離子等有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)采用雙極電凝可以使術(shù)后血腫的發(fā)生率明顯減低，且無異物遺留，減少了感染的因素，從而降低術(shù)區(qū)感染率。原則上大的血管必須用絲線結(jié)扎，但包皮內(nèi)板血管一般較細(xì)且血管豐富，使用雙極電凝使手術(shù)區(qū)出血較少有力的保證了視野清晰，手術(shù)時(shí)間可以明顯縮短[13]。在本次研究中，研究組采用雙極電凝，在平均手術(shù)用時(shí)上明顯快于對(duì)照組，在不影響手術(shù)效果的前提下極大的提高了手術(shù)效率。陰莖系帶處滲血是歷來包皮環(huán)切術(shù)的難點(diǎn)、重點(diǎn)，通常傳統(tǒng)手術(shù)方式在此處都是細(xì)絲線結(jié)扎，但術(shù)后局部容易出現(xiàn)硬結(jié)并引發(fā)感染，甚至嚴(yán)重的會(huì)引起陰莖勃起后疼痛。而采用雙極電凝不但能在較短時(shí)間內(nèi)徹底止血，而且能有效的減少陰莖系帶處軟組織的破壞。

結(jié)合本次研究結(jié)果，研究組術(shù)后無1人出現(xiàn)陰莖部小硬結(jié)，而對(duì)照組術(shù)后有5人出現(xiàn)陰莖部硬結(jié)，其中有兩人影響到生活質(zhì)量并再次通過手術(shù)治療。雖然電刀能同樣利用電流使機(jī)體血管組織變性、干燥達(dá)到止血效果，但電刀對(duì)包皮內(nèi)板的損傷相較于雙極電凝更大，不利于機(jī)體及切口的恢復(fù)，常使組織切口愈合延遲，從而增加了手術(shù)切口術(shù)后的感染機(jī)率。結(jié)合上述研究結(jié)果看，研究組術(shù)后陰莖血腫8例，明顯少于對(duì)照組術(shù)后的32例，而且前者陰莖血腫引發(fā)的感染人數(shù)也明顯少于對(duì)照組感染人數(shù)。通過以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果能明確說明雙極電凝對(duì)人體組織的破壞程度要明顯小于電刀，引起的機(jī)體術(shù)后并發(fā)癥也要更小些。以上研究結(jié)果對(duì)比能充分說明雙極電凝在陰莖手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，但要注意在使用雙極電凝止血時(shí)，既要仔細(xì)、充分止血，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后血腫的形成，同時(shí)又不能過分燒灼組織避免術(shù)后組織壞死，造成切口感染。既往國(guó)內(nèi)關(guān)建朝[14]以及甘宏斌等[15]醫(yī)師都曾發(fā)表過關(guān)于包皮手術(shù)中使用雙極電凝等病例報(bào)道，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，術(shù)后療效非常確切。我院通過在包皮環(huán)切術(shù)這個(gè)傳統(tǒng)術(shù)式上針對(duì)電刀和雙極電凝這兩種止血方式的術(shù)后療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)雙極電凝組患者無論是在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血腫例數(shù)、術(shù)后感染發(fā)生率上均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組。

在傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)中應(yīng)用雙極電凝止血不但能有效縮短手術(shù)時(shí)間，而且明顯減少了術(shù)后血腫和術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率。從經(jīng)濟(jì)效益上來比較，雙極電凝鑷的價(jià)格較激光及其他等離子產(chǎn)品來說要更加便宜，中、小型醫(yī)院更容易引進(jìn)并開展。