陳 榮 楊紅湘 禹建軍 邵東波

江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城 224003

消化系統(tǒng)腫瘤是我國(guó)常見(jiàn)腫瘤之一，梗阻、出血是其主要癥狀，目前治療以手術(shù)切除為主且常需作廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此切口選擇一般較大，術(shù)后疼痛明顯，尤其以術(shù)后數(shù)小時(shí)更為明顯[1-2]。切口疼痛對(duì)腹式呼吸的影響較大，延遲了早期下床時(shí)間，增加了患者總住院時(shí)間。此外，有研究表明[3-5]腫瘤患者一般都處于免疫抑制狀態(tài)，而術(shù)后疼痛會(huì)進(jìn)一步降低其免疫功能。另用于手術(shù)鎮(zhèn)痛的阿片類藥物對(duì)患者的免疫功能也具有一定抑制作用。因此，如何處理好術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛程度與阿片類藥物的用量對(duì)腫瘤患者的預(yù)后也具有重大意義。超聲引導(dǎo)改良法腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯法是指在超聲引導(dǎo)下，于雙側(cè)肋緣下和側(cè)面腋中線水平定位，推進(jìn)穿刺針使針尖位于腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間水平，注入局麻藥的改良式神經(jīng)阻滯法。此操作可使腹前壁獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[6-8]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)改良法TAP應(yīng)用于作腹部開(kāi)放切口的消化系統(tǒng)腫瘤患者時(shí)，其對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響，并探討超聲引導(dǎo)改良法TAP的開(kāi)展對(duì)臨床麻醉的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年12月本院需要作腹部開(kāi)放手術(shù)的消化道腫瘤患者64例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（C組）和TAP組（D組），各32例。其中C組：男23例，女9例，平均年齡（67±8）歲，平均體重（66±10）kg，賁門癌12例，胃癌20例。D組：男23例，女9例，平均年齡（65±9）歲，平均體重（63±12）kg，賁門癌14例，胃癌18例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合ICD-9診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受經(jīng)腹開(kāi)放術(shù)式手術(shù)治療者；（2）近期未接受化、放療或免疫治療的患者；（3）患者資料完整，愿意接受術(shù)后TAP及靜脈鎮(zhèn)痛并同意配合研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有局麻藥或阿片類藥物過(guò)敏史；腹側(cè)有手術(shù)瘢痕史；術(shù)前術(shù)中有輸血治療者；（2）高血壓病3級(jí)以上患者；嚴(yán)重心律失?；颊?；腎功能衰竭患者；（3）具有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；酗酒或?yàn)E用藥物史患者。

本研究均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且均經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，無(wú)創(chuàng)血壓、脈氧、心電，局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)及橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。誘導(dǎo)：靜脈給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，H19990027）0.04mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20060869）0.15mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171）0.3μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥，H19990282）1mg/kg，待神志消失、肌松滿意后行氣管插管術(shù)。連接麻醉機(jī)待生命體征平穩(wěn)后，患者取平臥位，雙側(cè)腹前壁及側(cè)壁常規(guī)消毒鋪巾。由技術(shù)熟練的主治職稱以上麻醉醫(yī)生，采用便攜超聲（海鷹HY-M30）高頻探頭，放置在一側(cè)肋緣下斜向矢狀面，穿刺針在靠近劍突區(qū)進(jìn)針，將穿刺針尖進(jìn)至腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，確認(rèn)回抽無(wú)血后注射0.125%左布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20020570）10mL入TAP層。將高頻探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域，探頭向后引導(dǎo)向腋中線水平，穿刺針垂直腋中線平面進(jìn)針，到達(dá)TAP層[9-12]，確認(rèn)回抽無(wú)血后注射0.125%左布比卡因10mL。使用同樣方法阻滯另一側(cè)。對(duì)照組使用同樣方法及劑量注射生理鹽水。術(shù)中兩組均常規(guī)吸入1MAC七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥，H20070172），微量泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20090248）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20030197）維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，間斷單次推注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液及活血管藥物維持生命體征平穩(wěn)。所有患者均于關(guān)好腹膜后關(guān)閉吸入揮發(fā)罐及微量泵，給予0.1μg/kg舒芬太尼靜注，連接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵100mL（上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司），藥物配置：舒芬太尼2μg/kg+布托啡諾5mg+鹽酸托烷司瓊10mg/生理鹽水100mL。維持時(shí)間1mL/h，單次自控給藥1mL，鎖定時(shí)間15min。手術(shù)結(jié)束后送PACU，待患者肌力、神志恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛總量 記錄兩組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼總量。

1.3.2 觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+水平 兩組于術(shù)前、拔管后、24h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，抽取外周靜脈血2mL，于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）及NK細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用總量比較

術(shù)后24h舒芬太尼使用總量和鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及有效按壓次數(shù)D組較C組均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用總量比較

表1 兩組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用總量比較

組別 舒芬太尼用量（μg）總按壓次數(shù)（次）有效按壓次數(shù)（次）C組（n=32） 54±8 18±5 8±6 D組（n=32） 42±3 8±7 4±3 t 7.945 6.576 3.373 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比較

C組和D組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，并于術(shù)后24h時(shí)到達(dá)最低。且術(shù)后24h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

消化系統(tǒng)腫瘤患者作開(kāi)放手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)范圍大、切口長(zhǎng)，術(shù)后常常給患者帶來(lái)巨大的疼痛困擾。有研究表明，術(shù)后疼痛刺激可引起一系列生理、心理反應(yīng)，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)引起心跳加快，氧耗增加；呼吸變淺，頻率加快，潮氣量下降，術(shù)后肺不張等并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率增多；早期下床活動(dòng)延遲，增加住院時(shí)間及住院總費(fèi)用，降低了床位周轉(zhuǎn)率。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)增加患者術(shù)后舒適度及降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義。

腹橫肌平面[6-12]（TAP）是指腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面。腹部前外側(cè)的肌肉由外及里依次為：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜的感覺(jué)是由T7～L1脊神經(jīng)前支所支配，各脊段神經(jīng)從各自椎間孔發(fā)出后，其前支穿過(guò)側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行，最終支配前腹部肌肉和皮膚。由此有學(xué)者提出，在腋中線水平單點(diǎn)作TAP阻滯，可使腹部獲得良好鎮(zhèn)痛效果。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中不少研究者都發(fā)現(xiàn)此法存在鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象。經(jīng)再次解剖學(xué)研究證實(shí)：T7～T9前支由腋前線內(nèi)側(cè)進(jìn)入TAP層，T9～L1前支則在腋前線外側(cè)走行進(jìn)入TAP層。因此，有學(xué)者提出將單點(diǎn)TAP法改良為雙點(diǎn)法。將超聲高頻探頭放置在一側(cè)肋緣下斜向矢狀面，穿刺針在靠近劍突區(qū)進(jìn)針，將穿刺針尖進(jìn)至腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，確認(rèn)回抽無(wú)血后注射局麻醉藥入TAP層。再將高頻探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域，探頭向后引導(dǎo)向腋中線水平，穿刺針垂直腋中線平面進(jìn)針，到達(dá)TAP層，確認(rèn)回抽無(wú)血后注射局麻醉藥。由此可以獲得較滿意的腹部鎮(zhèn)痛效果。本次研究即使用了二點(diǎn)法的改良法TAP，獲得了滿意的效果。由本研究的表1可以看到，術(shù)后24h內(nèi)D組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用總量都明顯少于C組，說(shuō)明改良法TAP在術(shù)后24h內(nèi)仍發(fā)揮著多模式鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，完善了鎮(zhèn)痛效果，降低了靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)阿片類藥物的使用。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK水平比較

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）術(shù)前 拔管后 24h 術(shù)前 拔管后 24h 術(shù)前 拔管后 24h C組（n=32） 61.76±5.31 53.74±3.68 47.86±4.68 35.78±4.89 30.23±5.43 24.87±3.12 23.89±3.34 23.36±4.87 22.76±5.67 D組（n=32） 62.43±4.98 55.43±3.25 51.87±4.35 35.98±5.12 31.12±2.67 27.56±3.24 24.12±4.22 23.75±4.32 22.56±3.24 t 0.520 1.947 3.550 0.159 0.832 3.383 0.241 0.338 0.173 P 0.604 0.056 ＜0.05 0.873 0.408 ＜0.05 0.809 0.735 0.863組別 CD4+/CD8+ NK術(shù)前 拔管后 24h 術(shù)前 拔管后 24h C組（n=32） 1.38±0.32 1.19±0.19 1.07±0.18 14.21±1.57 11.65±2.11 9.89±2.35 D組（n=32） 1.42±0.32 1.22±0.29 1.15±0.11 14.36±1.54 11.87±1.89 11.03±2.14 t 0.500 0.489 2.145 0.385 0.439 2.029 P 0.618 0.626 ＜0.05 0.700 0.661 ＜0.05

腫瘤患者常常處于免疫抑制狀態(tài)[13-15]，檢測(cè)其外周血中淋巴細(xì)胞活性水平，一般均會(huì)表現(xiàn)為降低狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷、刺激以及阿片類藥物的應(yīng)用，更會(huì)加劇其抑制狀態(tài)。外周血中成熟的T淋巴細(xì)胞表面均可表達(dá)CD3+。成熟的T淋巴細(xì)胞還可分為二個(gè)亞群：CD4+（T輔助細(xì)胞）及CD8+（T抑制細(xì)胞）。CD4+具有細(xì)胞殺傷及免疫記憶作用。CD4+/CD8+的指標(biāo)比較敏感，其比值的降低是免疫缺陷病的重要指征。NK細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫因素，在抗腫瘤、抗病毒感染中起著重要作用，其殺傷作用不依賴抗體，在體內(nèi)最早可在4h內(nèi)即可產(chǎn)生殺傷效應(yīng)。其細(xì)胞水平的下降可體現(xiàn)出機(jī)體免疫功能受抑制的程度。本研究觀察2結(jié)果如表2所示。C組和D組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，并于術(shù)后24h時(shí)到達(dá)最低。在術(shù)后24h時(shí)段，可見(jiàn)C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平顯著低于D組，說(shuō)明在此期間C組免疫抑制作用明顯高于D組。其原因可能與TAP減少了術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼的總攝入量，進(jìn)而有效減輕了阿片類藥物對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良TAP法可獲得良好的腹部鎮(zhèn)痛效果，并有效減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量，對(duì)腫瘤患者的免疫系統(tǒng)抑制狀態(tài)具有積極益處，值得臨床推廣。