劉大洲 于志勇 白 龍 周繼文 林龍波 陳西政

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518103

骨盆髖臼骨折多由車禍、摔傷、重物砸擊等原因所致，是創(chuàng)傷骨折中病情重、出血多、手術(shù)操作復(fù)雜、常合并多臟器損傷的一種疾病，臨床治療難度高。以往多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是這種傳統(tǒng)術(shù)式需要對(duì)骨盆深層結(jié)構(gòu)進(jìn)行廣泛的暴露，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作困難、創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中可能出現(xiàn)損傷盆腔神經(jīng)、大血管情況，且感染率較高，約為25%[1]。并發(fā)癥往往跟原發(fā)傷無直接關(guān)系，而與手術(shù)暴露有關(guān)，即術(shù)中暴露面積越大或暴露時(shí)間延長(zhǎng)，將會(huì)加大臟器與外界細(xì)菌、微生物接觸的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[2]。近年來有研究表明釘棒橋接系統(tǒng)在治療骨盆骨折中能減少術(shù)中出血、促進(jìn)骨折愈合[3]，且固定穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[4]，本課題組以2015年11月～2017年11月我院收治的30例骨盆髖臼骨折患者為例，采用對(duì)比分析法對(duì)釘棒橋接系統(tǒng)內(nèi)固定治療治療骨盆髖臼骨折的效果進(jìn)行探討，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年11月于我院接受治療的30例盆骨髖臼骨折患者為研究對(duì)象，均為閉合性、不穩(wěn)定型外傷性新鮮骨折；其中男、女分別為20、10例，年齡19～68歲，平均（39.3±1.34）歲；致傷原因：車禍傷18例，摔傷9例，重物砸傷3例；Tile分型[5]：B1型5例，B2型9例，B3型3例，C1型4例，C2型3例，C3型6例。排除其他病理性骨折、嚴(yán)重肝腎疾病、認(rèn)知功能障礙者。

組合式橋接內(nèi)固定系統(tǒng)，主要包括：橋接棒、連接塊和固定螺釘組成。連接塊既可以固定單棒，也可以固定雙棒，本課題組采用單棒固定；固定螺釘有鎖定螺釘和普通拉力螺釘，本課題組全部采用鎖定螺釘。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括骨折注意事項(xiàng)、此類骨折的解剖情況、手術(shù)治療方案及操作團(tuán)隊(duì)、術(shù)后注意事項(xiàng)等；輔助患者完善各項(xiàng)健康，根據(jù)手術(shù)需求進(jìn)行備皮、備血；遵醫(yī)囑給予患者抗生素進(jìn)行感染預(yù)防；預(yù)先根據(jù)骨盆骨折3D打印模型選擇合適的塑形橋接固定棒，結(jié)合不同患者手術(shù)方案確定手術(shù)入路及螺釘固定位置。所有患者均于傷后0～8d行手術(shù)治療，平均5.07d。

1.2.2 手術(shù)方法 30例骨盆髖臼骨折患者進(jìn)入手術(shù)室后，根據(jù)手術(shù)需求調(diào)整至仰臥位或俯臥位；采用氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒并鋪設(shè)消毒方巾，迅速建立靜脈通路；結(jié)合術(shù)中確定的螺釘固定位置進(jìn)行微創(chuàng)切口，逐層切開皮膚組織、皮下組織，進(jìn)行肌肉間隙至骨膜鈍性分離過后，借助C臂透視作用調(diào)整螺釘固定位置，對(duì)于伴有骨折端閉合或有限切開患者，術(shù)中注意避開骨膜進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，采用盆復(fù)位鉗固定，然后在C臂透視觀察復(fù)位效果滿意程度，若不滿意及時(shí)調(diào)整；后將預(yù)彎的連接棒貼合骨膜表面插入，在C臂透視下調(diào)整連接位置，滿意后采用鎖定螺釘固定連接棒兩端[6]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者去枕平臥，第1天遵醫(yī)囑服用抗生素以進(jìn)行切口感染預(yù)防及服用抗凝藥物；定時(shí)換藥，查看患者切口愈合情況，是否出現(xiàn)“紅腫、流膿”等異常癥狀，出現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生反饋處理。術(shù)后給予卡爾森式疼痛護(hù)理，對(duì)于疼痛無法耐受者給予藥物干預(yù)，待患者病情穩(wěn)定后開展肢體主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)術(shù)中意外事件發(fā)生率；定期隨訪，未出現(xiàn)失訪，隨訪率100%。每月常規(guī)行骨盆正位、出口及入口位X線檢查，合并髖臼骨折的加攝左右斜位片。術(shù)后3d行X線檢查，根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每位患者的骨折復(fù)位、固定情況（根據(jù)骨折移位情況分為以下4種情況：優(yōu)、良、可、差，分別對(duì)應(yīng)移位＜4mm、4～10mm、11～20mm、＞20mm[7]）；記錄骨折愈合時(shí)間；術(shù)后3個(gè)月采用Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)：≥85分，良：70～84分，可：55～69分，差：＜55分）[8]進(jìn)行肢體功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，患者手術(shù)切口長(zhǎng)度為13.2～20.4cm，平均長(zhǎng)度為17.2cm；手術(shù)時(shí)間為78～116min，平均（89.5±5.2）min；術(shù)中出血量為82.46～133.67mL，平均（116.8±10.02）mL。所有患者術(shù)中均未新發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷。

患者術(shù)后獲5～22個(gè)月隨訪，平均（9.37±1.21）個(gè)月?；颊咝g(shù)后骨折復(fù)位情況評(píng)定如下：優(yōu)18例，良10例，可2例優(yōu)良率93.33%；骨折愈合時(shí)間為5.9～10.6周，平均（9.2±0.49）周。

典型病例一：27歲，女性患者，車禍傷，術(shù)前X線檢查提示，右側(cè)髂骨翼、髂骨體、右髖臼、右恥骨下支粉碎性骨折；Tile骨盆骨折分型C3型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見于圖1～2。典型病例二：51歲 女性患者，車禍傷，術(shù)前X線檢查提示，雙側(cè)恥骨上支骨折，左側(cè)恥骨下支骨折，恥骨聯(lián)合脫位并撕脫骨折，右側(cè)髖臼粉碎性骨折，左側(cè)髖臼骨折；Tile骨盆骨折分型C3型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見于圖3～4。

圖1 術(shù)前X線片示：呈粉碎性骨折；Tile骨盆骨折分型C2型

圖2 術(shù)后X線片示：右側(cè)髂骨、左側(cè)骶骨、雙側(cè)恥骨及坐骨骨折復(fù)位良好，橋接內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)固

圖3 術(shù)前X線片及CT示：恥骨聯(lián)合分離，左側(cè)髖臼骨折伴左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位

圖4 術(shù)后X線片示：恥骨聯(lián)合分離復(fù)位良好，左側(cè)髖臼骨折復(fù)位良好，橋接內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)固

3 討論

骨盆髖臼骨折是創(chuàng)傷骨科中較為嚴(yán)重、復(fù)雜的骨折，約占全部骨折的3% ～ 8%，在多發(fā)傷中發(fā)生率高達(dá)20%[9-10]。常見的致傷原因主要包括車禍傷、高處墜落傷、擠壓傷等。自19世紀(jì)60年代Judet等[11]對(duì)骨盆骨折類型進(jìn)行經(jīng)典分類論述后，為手術(shù)治療提供了理論支持，并歷經(jīng)上百年臨床實(shí)踐發(fā)展，骨盆、髖臼骨折手術(shù)治療方法愈加成熟。以往臨床常采用骨盆、髖臼骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行骨盤骨折治療，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)能夠有效促進(jìn)骨折斷端良好愈合，但也有部分患者復(fù)位效果較差[12]。由于骨盆為不規(guī)則骨，采用鋼板螺釘內(nèi)固定時(shí)，需要對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，以便更好的貼附于骨盆的表面，這個(gè)過程較困難，手術(shù)用時(shí)延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷增加。另一方面，傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定在骨盆、髖臼骨折中，往往需要?jiǎng)冸x過多的骨膜，使血運(yùn)受到破壞，從而影響骨折愈合時(shí)間，而且對(duì)于髖臼骨折，使用傳統(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定時(shí)，存在固定困難、螺釘很容易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等缺陷。因此，在骨盆髖臼骨折手術(shù)治療中，探尋針對(duì)骨盆、髖臼這種不規(guī)則骨的新型固定方式尤為關(guān)鍵，以期解決固定困難、減少手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)骨折愈合等問題，提升手術(shù)治療效果。

本課題主要研究橋接系統(tǒng)內(nèi)固定治療骨盆、髖臼骨折的價(jià)值，結(jié)果顯示：所有患者手術(shù)均順利完成，患者手術(shù)切口長(zhǎng)度為13.2～20.4cm；手術(shù)時(shí)間為78～116min；術(shù)中出血量為82.46～133.67mL；所有患者術(shù)中均未新發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后術(shù)后獲5～22個(gè)月隨訪，骨折復(fù)位優(yōu)良率93.33%，骨折愈合時(shí)間為5.9～10.6周。說明橋接系統(tǒng)具有“創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短”等優(yōu)勢(shì)，可降低意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后骨折復(fù)位、固定情況及肢體功能恢復(fù)情況良好。總結(jié)我們手術(shù)成功的因素有如下幾點(diǎn)。

3.1 橋接系統(tǒng)結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)

橋接組合獨(dú)特性質(zhì)首選來源于其特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，包括鎖定螺釘、連接塊、連接棒幾個(gè)部分，在進(jìn)行骨盆髖臼骨折固定治療中，采用橋接系統(tǒng)可起到個(gè)性化治療，連接鎖塊在鎖定之前，能夠通過連接棒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及上下滑動(dòng)，能夠避開骨折線，有利于選擇合適鎖釘位置[13-14]；同時(shí)能夠?qū)嵭該伍_復(fù)位，時(shí)限骨折端三維固定，避免螺釘旋轉(zhuǎn)及拔出，對(duì)于已經(jīng)伴有骨質(zhì)疏松患者骨折端固定中具有重要意義，鎖定完成后，能夠?qū)崿F(xiàn)理想內(nèi)固定效果。本橋接系統(tǒng)可根據(jù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)360°任意塑形，形成解剖固定，并可根據(jù)骨折部位及不同患者骨折端生理解剖特點(diǎn)對(duì)螺釘位置、角度進(jìn)行調(diào)整，將固定效果最大化，非常適用于骨盆、髖臼這種不規(guī)則形態(tài)骨的骨折，尤其在鄰近關(guān)節(jié)部位的髖臼前、后壁的骨折，不但有利于骨折塊的固定，同時(shí)還能有效防止螺釘誤入關(guān)節(jié)腔，避免醫(yī)源性損害[15]。

3.2 橋接系統(tǒng)生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)

橋連接系統(tǒng)平均彎曲強(qiáng)度及平均負(fù)荷強(qiáng)度較高，并且在骨折愈合中，相對(duì)于傳統(tǒng)鋼板固定后，橋接系統(tǒng)對(duì)骨膜壓迫程度較小，對(duì)骨膜外血運(yùn)、皮質(zhì)骨血運(yùn)影響較小，對(duì)骨折端愈合負(fù)面影響小，因此具有提升骨折端愈合的效果；而引起特殊棒狀結(jié)構(gòu)，電解傳導(dǎo)、排異等對(duì)骨影響相對(duì)減小，塑造相對(duì)影響較小的生長(zhǎng)環(huán)境，提升骨折端愈合效果；橋接系統(tǒng)中圓柱體棒狀連接，在運(yùn)動(dòng)時(shí)軸向加壓會(huì)對(duì)骨折端應(yīng)力，可促進(jìn)骨折端愈合。

3.3 橋接系統(tǒng)手術(shù)操作優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于傳統(tǒng)鋼板固定治療，前街系統(tǒng)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，無需進(jìn)行骨膜剝離，手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少，可以降低患者術(shù)中感染風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中撐開、加壓、旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，有利于骨折端復(fù)位，提升臨床療效。

本研究表明橋接系統(tǒng)內(nèi)固定治療骨盆、髖臼骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定可靠、術(shù)后恢復(fù)快、骨折并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

不足之處在于由于我們臨床應(yīng)用時(shí)間較短，病例相對(duì)較少，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥仍需要得到進(jìn)一步的探索。