周固超，胡明華，陳琳，韓猛

（皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）手術切口小、創(chuàng)傷輕、術后恢復快等優(yōu)點，目前已被大多數(shù)外科醫(yī)師接受。但LSPDP手術難度較大、風險高，術前需充分評估腫塊與周圍血管、臟器的毗鄰關系，需充分了解胰體尾處的解剖關系，術中需對出血進行精確的控制。現(xiàn)就皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科2013年1月至2017年8月施行的15例LSPDP，進行總結(jié)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組15例，男2例，女13例。年齡25～70歲，平均（54.2±14.3）歲。首發(fā)癥狀為上腹脹不適的3例，體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀者12例。15例術前均行腹部超聲及腹部薄層CT平掃+增強+三維重建，以確定病灶部位、大小以及與血管的毗鄰。2例術前CA19-9升高，分別為59.73 U/mL、89.87 U/mL（正常值：0～37 U/mL）。2例合并有2型糖尿病，2例合并有原發(fā)性高血壓（1級，中危），1例合并有原發(fā)性高血壓（2級，很高危）、糖尿病，1例合并有肝硬化、門脈高壓。

1.2 手術方法

本組15例患者均采用Kimura法保脾。術前均行CT平掃+增強明確腫塊部位、大小及其與周圍血管、臟器的關系。1.2.1 Trocar位置：全身麻醉，仰臥分腿位。取臍下10 mm小切口作觀察孔，于左右腋前線與肋緣交點下方、左右鎖骨中線與臍水平線交點稍上方分別做12 mm、5 mm、5 mm、12 mm切口，即主、輔操作孔。術者站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間。

1.2.2 操作過程：（1）探查：觀察腹腔及腹腔內(nèi)臟器的一般情況，進一步打開胃結(jié)腸韌帶，暴露出胰腺位置，并注意觀察胰腺周圍情況，包括淋巴結(jié)情況。進一步向左打開脾胃韌帶，顯露胃網(wǎng)膜左動脈，緊貼脾動脈用Hem-o-lok夾夾閉并離斷。（2）顯露脾動、靜脈：于胰腺下緣打開后腹膜，分離胰腺后方疏松間隙，向胰體部方向顯露腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合處（圖1）。于胰腺上緣打開包膜，游離顯露肝總動脈、脾動脈、胃左動脈根部和腹腔干（圖2）。緊貼脾臟血管向胰尾方向分離，遇小血管可超聲刀或鈦夾夾閉止血。（3）離斷胰腺：于胰體部后方打通胰后隧道，仔細分離，將愛惜龍切割閉合器自右側(cè)Trocar孔進入，距離腫塊約1 cm處以外夾閉并切斷胰腺，殘端予以止血（圖3）。（4）完整切除胰腺體尾部：提起遠端胰腺斷端，向尾側(cè)掀起，仔細分離腫塊和脾動靜脈血管之間的間隙，逐漸向胰尾方向分離，遇小血管可予以超聲刀或鈦夾止血。若遇腫塊較大或與血管粘連較重難以分離時，可改從胰腺尾部將胰腺從脾門處向胰頭方向游離，左右結(jié)合直至將胰腺體尾部從脾臟動靜脈表面完整切除（圖4）。至此，胰體尾全部切除，將切除標本置于標本袋中，根據(jù)標本大小，擴大右下腹穿刺孔，將標本取出。再次建立氣腹，檢查有無活動性出血并沖洗術野，于胰腺斷端附近放置引流管一根，逐個關閉穿刺孔。

圖1 胰腺下緣游離腸系膜上靜脈及脾靜脈

圖2 胰腺上緣游離出脾動脈

圖3 愛惜龍直線切割閉合器于胰腺頸部離斷胰腺

圖4 脾門附近離斷胰尾部

2 結(jié)果

2例因瘤體較大，術中出血難以控制而結(jié)扎脾血管行聯(lián)合脾臟切除，2例因術中無法判斷腫塊部位行中轉(zhuǎn)開腹術中B超定位，其余11例均行完全腹腔鏡下保脾胰體尾切除術。腫塊大小在1.7～4.5 cm，平均（2.8±1.1）cm；手術時間150～437 min，中位手術時間[M（P25，P75）] 240（180，270）min；術中失血量100～800 mL，平均（313.3±51.3）mL；術后住院時間7～17 d，平均（9.3±2.9）d；排氣時間1～4 d，平均（2.8±1.9）d；首次進食流質(zhì)時間2～5 d，平均（3.8±1.9）d；術后1、5、7 d引流液淀粉酶值[M（Q四分位距）]分別為[522（256，2 694）]、[212（95，315）]、[120（33，210）]。

術后4例發(fā)生胰漏，其中A級胰漏1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；B級胰漏3例，經(jīng)抗感染、抑酶、持續(xù)腹腔沖洗后好轉(zhuǎn)，帶管出院2例，分別于術后24 d、30 d拔除引流管。

術后病理：胰腺囊腫4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤2例，微囊性囊腺瘤1例，胰島素瘤1例，多房性黏液性囊腺瘤1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例。

15例術后隨訪9個月至5年，2例術后6月內(nèi)復發(fā)，分別于6、9個月死亡；3例隨訪6個月出現(xiàn)胃腸道癥狀（主要表現(xiàn)為食欲差、進食后嘔吐），余10例術后情況良好，13例未見復發(fā)。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和外科技術的進步，腹腔鏡下胰腺體尾部切除手術不再是外科手術的禁區(qū)，主流手術方式包括保留脾臟和聯(lián)合脾臟切除。隨著對脾臟功能認識的加深，脾切除術后門脈高壓癥發(fā)生率及膿毒癥的發(fā)生幾率明顯增加[1-2]，鑒于此，對于胰腺體尾部良性腫瘤及交界性腫瘤，保留脾臟有很大的意義。保留脾臟胰體尾切除術包括兩種術式，即不保留脾血管的Warshaw[3]術式與保留脾血管的Kimura[4]術式。Warshaw法在切除胰體尾的同時，連同脾動靜脈一并切除，保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管；Kimura法將遠端胰腺與脾動靜脈間的交通支逐一結(jié)扎，完整切除遠端胰腺，而保留脾動靜脈主干。國內(nèi)周尊強等[5]分析了韓國首爾醫(yī)療中心進行的246例行腹腔鏡保脾的胰體尾切除術，Kimura法206例，Warshaw法40例，Kimura法在術后脾梗死發(fā)生率上較后者明顯較少，而梗死后恢復時間上較后者快。

3.1 胰體尾及血管解剖手術入路的選擇及術中處理

胰腺屬腹膜后實質(zhì)臟器，位于腹腔干與腸系膜上動脈之間，血供復雜，變異較多。張厚安等[6]報道1例脾動脈起源于腸系膜上動脈；徐鵬等[7]報道發(fā)現(xiàn)2例異常起源的脾動脈，1例發(fā)自胃左動脈，另1例發(fā)自左膈下動脈。我手術組針對以上病例術前均行三維CT重建，充分評估腫瘤大小、部位及血管毗鄰。在手術入路的選擇上，可分為胰頸入路和胰尾入路，具體入路根據(jù)術前影像學資料及術中探查情況靈活選用。本組15例術前影像學發(fā)現(xiàn)胰體尾較大，與脾門關系密切，經(jīng)胰尾入路需旋轉(zhuǎn)胰尾甚至聯(lián)合游離脾臟，創(chuàng)傷較大，因此均采用經(jīng)胰頸入路的方法。

我們的體會是：患者取仰臥分腿位，頭部抬高30°，左腰部墊小枕，左側(cè)抬高30°，扶鏡手位于患者兩腿之間術中探查腹腔無其他外觀性異常后打開胃結(jié)腸韌帶，將胃后壁向上向前懸吊于腹壁，具體方法為用可吸收線一端固定于三分之一紗布，一端穿過胃壁漿肌層，經(jīng)腹壁穿出后將胃懸吊于腹壁上，可充分顯露胰腺。接下來尋找腸系膜上靜脈（SMV），體型消瘦患者可循結(jié)腸中血管輕松完成，體型肥胖患者腸系膜脂肪組織肥厚，此時可先確認Treitz韌帶，然后與其左緣找到腸系膜下靜脈，向近心端解剖即可找到腸系膜上靜脈主干。確認該血管后小心解剖SMV前方胰頸后方，此時助手可充分利用吸引器或者刮吸刀（CUSA）協(xié)助游離胰后隧道，該處SMV的分支多位于兩側(cè)，正前方存在靜脈分支的情況罕見，故游離時多可獲得充分的解剖間隙。待胰后隧道建立后可選擇腔鏡直線切割縫合器閉合離斷胰腺，切除側(cè)上下緣分別縫合2針備牽引用。此時優(yōu)先解剖游離脾臟血管，我們的經(jīng)驗是分別游離脾臟動靜脈，然后懸吊，若此后操作時出現(xiàn)意外大出血可施以腔鏡下血管阻斷夾阻斷，從而從容處理出血部位。懸吊脾臟動靜脈以后，將遠端胰腺向左向上牽起，始終與脾臟血管保持適當?shù)膹埩?，游離脾動脈時可沿血管外膜以超聲刀或刮吸刀緩慢推進，一般可見3～4支分支入胰腺的血管，根據(jù)管徑可施以鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷，較小分支可直接超聲刀離斷。脾靜脈壁薄，在胰尾背側(cè)走形，甚至部分可位于胰腺實質(zhì)內(nèi)，解剖時易出血，再遇見意外出血時可先行阻斷脾臟血管，鈦夾夾閉破口，血管縫線縫合破損處后移去鈦夾及血管阻斷夾。接近脾門處脾臟血管有時可提前分支入脾臟，需注意謹慎解剖，避免損失血管，應將胰腺實質(zhì)完整游離切除，避免殘留致術后胰漏，另近脾門處需保證脾臟包膜完整，避免出血或形成血腫。筆者術中遇到1例脾動脈破裂出血病例，助手提起血管懸吊，施以血管夾夾閉脾動脈近端，減少出血，吸引器吸去積血，若單個吸引器無法保持創(chuàng)面清晰，可增加一套吸引裝置，以清晰顯露破口。待術野清晰后可用5-0 Prolene血管縫合線縫合破口，縫合一針后助手將線輕輕提起，即可控制出血，繼續(xù)縫合至破裂血管不再出血（圖5）。完整切除標本后可沖洗術野，可見脾臟動靜脈全程走形，對于疑似血管殘端可予以縫合加固，避免術后胰漏致繼發(fā)性出血。

圖5 脾動脈破裂修補，金屬鈦夾夾閉脾動脈近端，5-0 Prolene血管縫合線修補破口

3.2 胰腺殘端處理及胰漏的預防

胰漏仍是胰腺手術最主要的并發(fā)癥，Wilson C等[8]、Montorsi等[9]報道指出腹腔鏡胰體尾手術的胰漏發(fā)生率為9.0%～27.0%，胰漏發(fā)生的主要影響因素包括胰腺本身的質(zhì)地及胰腺殘端閉合情況。根據(jù)胰腺的厚度可選擇相應的釘倉[10]，本組術中一般均采用藍釘閉合離斷胰腺，再以腔鏡下免打結(jié)縫線連續(xù)縫合胰腺殘端，針距5 mm，松緊合適，未發(fā)生嚴重胰漏。術后均留置胰腺殘端沖洗引流管，術后第1、5、7天復查引流液淀粉酶，根據(jù)引流情況決定是否行持續(xù)沖洗處理，聯(lián)合應用思他寧可有效降低胰漏發(fā)生率并縮短住院時間。

綜上所述，腹腔鏡保脾的胰體尾切除術是安全可行的，具有創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點。術前精確的影像學評估、術中精細的解剖聯(lián)合可靠的腹腔鏡止血器械，LSPDP在治療胰腺體尾部良性腫瘤及部分交界性腫瘤是安全、可行的。