胡軍，沈波，朱勝昌，羅俊峰

（宜春市人民醫(yī)院 普通外科，江西 宜春 336000）

膽囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）在臨床并不罕見，其主要治療方式為根治性切除術，然而大多數確診時已為中晚期，療效差，對臨床癥狀不典型者，容易誤診誤治。宜春市人民醫(yī)院近期收治一例臨床少見的膽囊癌跳躍轉移誤診為胰頭癌患者，現報道如下。

1 病例資料

患者男性，58歲，因“上腹部脹痛不適3個月余”于2018年5月10日入院?；颊哂?個月余前起無明顯誘因出現上腹部疼痛不適，劍突下明顯，為陣發(fā)性隱痛，不向他處放射，無惡心、嘔吐，無腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，于我院行彩超檢查提示胰頭占位，膽囊結石，擬“胰頭占位、膽囊結石”收住院。患者精神、飲食、大小便正常，體重無明顯下降。入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，神志清楚，心肺聽診無異常，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下緣未及腫大，墨菲氏征陰性，腸鳴音正常。入院診斷：胰頭占位，膽囊結石/占位？。

入院后完善檢查，腹部CT提示“胰頭占位，膽囊占位：考慮轉移瘤或息肉，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結”（圖1）。MRCP提示胰頭占位并胰管擴張，考慮胰頭癌，膽囊結石/息肉。心電圖、胸片無異常。血常規(guī)、肝腎功能、血糖電解質、凝血系列無異常，CEA 1.82 ng/mL，CA19-9 3.15 U/mL，AFP 12.2 mg/mL。術前診斷：胰頭占位性病變性質待查：胰頭癌？膽囊息肉？膽囊結石？

圖1 患者腹部增強CT圖片

術前準備完成后，于2018年5月14日在全麻下行胰十二指腸切除（Child吻合）+右半結腸切除+淋巴結清掃術。術中探查：膽囊內捫及一小結節(jié)，質韌，漿膜面光滑，胰頭腫大，胰頭后方一腫塊直徑約14 cm，無包膜，向十二指腸、胰腺鉤突、腎前筋膜、結腸肝曲侵犯浸潤，質硬，門靜脈和上腔靜脈受壓變扁，腹膜后可見多發(fā)淋巴結。做Kocher切口，游離十二指腸，因結腸肝區(qū)被浸潤，無法分開，遂將右半結腸游離，切除膽囊，清掃肝門淋巴結，于胰頸部和門靜脈之間小心游離，確認門靜脈無侵犯后，先離斷遠端胃，再分別離斷膽總管和胰腺頸部，小心切除鉤突，將胰頭后方腫大的淋巴結清除，游離屈氏韌帶后于遠端離斷空腸，再將橫結腸和末端回腸分別離斷，整塊移除標本。按Child法行胰腸、膽腸、胃腸吻合，橫結腸和回腸行端側吻合。手術過程順利，術中出血800 mL，術后予輸液、營養(yǎng)支持、預防感染等對癥治療，恢復良好。術后12 d痊愈出院。

術后病理檢查：（1）膽囊癌，未分化腺癌，侵及淺肌層。（2）腹膜后腫物癌組織侵犯浸潤胰腺鉤突部，由外向內侵犯十二指腸和結腸。（3）可見脈管侵犯。淋巴結轉移情況：腹膜后淋巴結見癌轉移，并相互融合（4/24）。切緣情況：胰腺、膽管、胃、小腸、結腸切緣均未見癌累及。病理分期：PT1BN1M1。免疫組化結果。膽囊腫瘤：CK7（+++），CKpan（+++），CEA（++），SMA（-），S100（-）。腹膜后組織：CKpan（++），CEA（-），CK5/6（-）。綜合病理組織形態(tài)學和免疫組化，診斷為膽囊低分化腺癌并腹膜后淋巴結轉移。

隨訪至今，患者無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱等不適，精神尚可，稍感納差，大便2～3次/日，小便正常，生活可以自理，因經濟原因，未行化療。術后3個月在當地醫(yī)院復查血常規(guī)、肝腎功能及血糖基本正常，腹部CT提示腹膜后可見腫大淋巴結，最大者直徑1.7 cm，其余未見明顯異常。

2 討論

GBC是肝外膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占全部道系統(tǒng)腫瘤的2/3，60%的GBC位于膽囊底部，其余位于頸部和體部，中老年患者居多，男女發(fā)病率比例為1:3，并且近年來有上升趨勢[1]，膽囊結石和膽囊息肉是其重要誘因[2]。臨床表現為右上腹疼痛，可伴有惡心、納差等消化道癥狀，晚期可出現黃疸，但無特異性表現，早期診斷困難[3]。

GBC術前診斷主要依據影像學、腫瘤標志物等檢查。CEA、CA19-9與GBC臨床分期及浸潤程度密切相關，可用于術前評估[4]，但不具有特異性。超聲檢查無創(chuàng)、簡便，但特異性仍較低。膽囊癌CT平掃和增強主要表現為膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚，腫瘤從膽囊壁突入膽囊腔內，如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結轉移，多能在CT影像下顯示相關腫塊；MRI可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹 腔淋巴結轉移及遠處轉移等，對有膽道梗阻的患者具有重要意義[5]。本例患者，術前彩超、CT和MRCP均提示膽囊內息肉或結石，并且漿膜面光滑完整，術后病理卻提示為低分化腺癌；術前影像學檢查所提示的胰頭及周圍巨大腫塊，術后證實此為膽囊癌轉移灶并部分融合成團，達14 cm，與術前不符，這提示僅憑影像學檢查有可能導致誤診發(fā)生。

本例誤診原因及經驗教訓分析：（1）本例患者術前癥狀不典型，腫瘤指標正常，影像學檢查由于胰頭腫大及周圍多發(fā)淋巴結腫大，而膽囊內病變小，漿膜完整，術前術者易診斷為胰頭癌，但是胰頭癌特點是為進行性黃疸，與本例患者癥狀不符。因此術者經驗欠缺、未能仔細分析加以辨別加之癥狀不典型是導致誤診的重要因素。（2）術中術者被習慣性臨床思維左右，將胰頭和腹腔內巨大腫塊當作主要病變，未行冰凍病理檢查，施行胰十二指腸切除（Child吻合）+右半結腸切除+淋巴結清掃術，但是術后病理證實為膽囊未分化腺癌并腹腔淋巴結多處轉移，而非胰頭癌，導致誤診誤治。淋巴結轉移是GBC最常見的轉移途徑，也是影響患者預后的重要危險因素[6]。Kobayashi等[7]發(fā)現IV期膽囊癌患者術后腹主動脈旁淋巴結陰性和陽性患者5年生存率分別為9%、1%，有時也會出現淋巴結跳躍式轉移[8]。本例患者病理提示膽囊癌局部尚未突破肌層，而淋巴結已多發(fā)轉移且融合成團，即屬于轉移途徑。這提示不論術前評估是否有肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，術中應常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結，以保證手術效果，并確定有無轉移。盡管近年來胰十二指腸切除聯合膽囊癌根治術治療晚期膽囊癌的相關研究，但文獻指出應慎重實施，因為術后肝功能衰竭、膽漏、胰瘺等風險大[9]。本例患者沒有按照膽囊癌的手術要求切除膽囊床少許肝臟組織，導致膽囊壁漿膜殘留，影響手術效果。因此本病例值得反思：（1）術前詳細詢問病史、體格檢查，影像科醫(yī)生和手術醫(yī)生術前聯合討論，不能被習慣性臨床思維所局限；（2）爭取術前取得病理。本例患者胰頭及腹膜后腫瘤大，可行穿刺行組織病理學檢查，爭取術前明確病變性質；（3）如術前不能取得病理，術中需常規(guī)行冰凍病理檢查，這也是意外膽囊癌診斷與治療的關鍵[10]，可以指導手術方式，避免不必要的損傷性大的手術，在缺少病理證據時，避免施行聯合臟器切除這種損傷性大的手術。本例患者，如行術中冰凍，則可避免行聯合臟器切除這類損傷極大的手術，減輕對患者的打擊。

本例患者手術近期效果尚滿意，但有值得反思之處。我們將繼續(xù)對患者嚴密隨訪，觀察該患者手術的遠期效果。