， ， *，

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

內(nèi)痔主要是由于正常的肛墊受局部損傷、靜脈曲張等因素共同影響而發(fā)生病理性改變形成的一種慢性疾病[1]。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為虛、毒是導(dǎo)致痔產(chǎn)生的根本因素，因臟腑本虛，又外感風(fēng)濕，內(nèi)傳于里，化為熱毒，結(jié)聚肛門，導(dǎo)致筋脈交錯(cuò)成叢，突于肛管[2]。越來(lái)越多的研究顯示，外治法中的藥物熏洗坐浴能有效緩解內(nèi)痔的臨床癥狀。本文基于壯醫(yī)外治理論，利用壯藥洗痔方熏蒸坐浴治療Ⅱ期內(nèi)痔患者，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月-2017年12月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的80例Ⅱ期內(nèi)痔患者，年齡21～63歲，平均年齡(41.73±10.82)歲。其中男41例，平均年齡(41.95±10.75)歲；女39例，平均年齡(41.89±11.02)歲。隨機(jī)分為洗痔方組、高錳酸鉀組，每組40例。其中洗痔方組男19例，女21例，平均年齡(42.03±12.22)歲；高錳酸鉀組男22例，女18例，平均年齡(41.42±9.35)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究前所有患者均簽署知情同意書，治療結(jié)束后均完成隨訪。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[3]關(guān)于Ⅱ期內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①便時(shí)帶血，甚至滴血；②局部疼痛；③肛門直腸鏡檢可見(jiàn)明顯內(nèi)痔，痔黏膜充血水腫；④排便次數(shù)增多；⑤排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；⑥肛門墜脹；⑦肛周麻木瘙癢。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入符合《痔臨床診治指南(2006版)》Ⅱ期內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須滿足①～③項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可兼有④～⑦任意1項(xiàng)或多項(xiàng)診斷，便血、疼痛2項(xiàng)癥狀的積分評(píng)定必須均為3分。排除患有外痔、嚴(yán)重臟器疾病、年齡不足18歲或超過(guò)65歲者；妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；已行內(nèi)痔切除術(shù)，合并其他肛門疾病，如肛瘺、肛裂、脫肛等患者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本藥過(guò)敏的患者。

1.4 治療方法

將80例患者隨機(jī)分成洗痔方組、高錳酸鉀組，每組40例。所有患者治療前均先用溫開水沖洗肛門。沖洗后洗痔方組患者采用壯藥洗痔方(三叉苦、兩面針、山芝麻、苦參、十大功勞、黃芪)加水5 000 mL，煎至3 000 mL，先熏蒸再坐浴。高錳酸鉀組患者采用溫?zé)岬臐舛葹?.1%高錳酸鉀水溶液3 000 mL，直接坐浴。所有患者每日定時(shí)治療2次，每次20 min，連續(xù)治療6天，同時(shí)配合抗感染、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。

1.5 積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]和癥狀體征量化評(píng)分法[5]，分別于治療第2天、第4天、第6天對(duì)便血、疼痛兩項(xiàng)癥狀以0～3分進(jìn)行評(píng)分。

1.5.1 便血 ①無(wú)出血，為 0 分；②肛門內(nèi)黏膜有少量滲血，便后擦拭肛門時(shí)手紙可見(jiàn)血跡，排便時(shí)無(wú)滴血，為 1 分；③肛門內(nèi)黏膜滲血，肉眼可見(jiàn)大便帶有血跡，便后少量滴血，為 2 分；④肛門內(nèi)黏膜滲血較多，排便出現(xiàn)大量滴血，為3分。

1.5.2 疼痛 ①無(wú)疼痛，為0分；②疼痛間斷出現(xiàn)，可忍受，不影響生活正常，為1分；③疼痛明顯，持續(xù)存在，需使用鎮(zhèn)痛藥物后可忍受，睡眠受干擾，為2分；④疼痛劇烈，持續(xù)存在，無(wú)法忍受，服用鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛緩解效果不明顯，睡眠受嚴(yán)重干擾，為3分。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者治療6天后，根據(jù)疼痛、便血兩項(xiàng)癥狀積分改善情況評(píng)價(jià)療效，采用尼莫地平法，公式為：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。①完全緩解：無(wú)便血、無(wú)疼痛；②顯效：癥狀緩解程度超過(guò)50%，偶有便血、疼痛出現(xiàn)，但便血量少、僅手紙擦拭時(shí)可見(jiàn)少量血跡，痛不甚顯、尚可忍受；③有效：癥狀緩解程度不足50%，仍有便血、疼痛持續(xù)存在，便后少量滴血，疼痛較甚，但比未治療時(shí)的癥狀減輕；④無(wú)效：便血、疼痛癥狀無(wú)緩解?？傆行?完全緩解+顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后便血積分比較

分別觀察記錄治療第2天、第4天、第6天兩組患者的便血、疼痛積分情況。兩組患者治療第2天便血積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.664，P=0.009<0.05)，第4天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.227，P=0.029<0.05)，第6天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.739，P=0.462>0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)第2天第4天第6天FP洗痔方組400.14±0.230.63±0.310.97±0.10470.9990.000高錳酸鉀組400.16±0.210.53±0.330.78±0.27t-2.664-2.227-0.739P0.0090.0290.462

2.2 兩組患者治療后疼痛積分比較

兩組患者治療第2天疼痛積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.324，P=0.747>0.05)，第4天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.053，P=0.003<0.05)，第6天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.738，P=0.008<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療6天后，所有患者便血、疼痛癥狀均有所改善，未出現(xiàn)無(wú)效患者。洗痔方組患者完全緩解26例，顯效11例，有效3例，總有效率為65.0%；高錳酸鉀組患者完全緩解16例，顯效20例，有效4例，總有效率為40.0%。洗痔方組患者臨床療效顯著優(yōu)于高錳酸鉀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.070，P=0.038<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

痔是臨床常見(jiàn)病，5%～35%的肛門直腸疾病患者會(huì)合并痔的發(fā)生[6]。在非手術(shù)療法中，藥物熏洗對(duì)改善肛周局部癥狀具有較好的效果[7]?！夺t(yī)宗金鑒》云：“熱傷陰絡(luò)病便血，藏毒血黯腸風(fēng)紅”，即熱毒、腸風(fēng)是導(dǎo)致便血的主要原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于火”，即火熱毒邪是導(dǎo)致疼痛的主要原因。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感風(fēng)濕、化為熱毒是痔產(chǎn)生的主要病機(jī)，與中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)基本相同。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體有龍路、火路兩條重要的傳導(dǎo)通路，龍路傳導(dǎo)血液，火路傳導(dǎo)感覺(jué)，當(dāng)機(jī)體感受虛、毒出現(xiàn)內(nèi)痔時(shí)，兩路受到制約，龍路傳導(dǎo)異常產(chǎn)生便血，火路傳導(dǎo)異常產(chǎn)生疼痛癥狀[8]。壯醫(yī)外治理論認(rèn)為采用熏洗法治療內(nèi)痔用藥禁忌少，能有效運(yùn)行氣血、辟穢除病，使兩路傳導(dǎo)暢通[9]。由于內(nèi)痔發(fā)病部位不便用藥，利用熏洗法，通過(guò)熱力及藥液的滲透作用，可有效改善人體血液循環(huán)，保持代謝通暢，抑制炎性細(xì)胞聚集，修復(fù)因缺氧損傷的微血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而改善便血、疼痛癥狀[10]?，F(xiàn)代研究顯示，熏蒸可使藥力隨熱氣上升，坐浴可使病變局部與藥物直接接觸，進(jìn)而擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善血管的通透性，促進(jìn)淋巴回流，減輕局部組織水腫，達(dá)到止痛的目的[11]；同時(shí)還能調(diào)節(jié)體內(nèi)多種炎性因子產(chǎn)生免疫應(yīng)答，抑制炎性細(xì)胞增殖分化，加速損傷創(chuàng)面修復(fù)，達(dá)到止血的目的[12]。

組別例數(shù)(n)第2天第4天第6天FP洗痔方組400.192±0.2370.667±0.2720.883±0.161233.5760.000高錳酸鉀組400.208±0.2220.458±0.3350.767±0.216t0.324-3.053-2.738P0.7470.0030.008

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

壯藥洗痔方由三叉苦、兩面針、苦參、十大功勞、山芝麻、黃芪組成，方中三叉苦清熱解毒、祛風(fēng)除濕，兩面針行氣止痛、活血化瘀，苦參、十大功勞清熱燥濕、解毒消腫、殺蟲止癢，山芝麻清熱、消腫、解風(fēng)毒，黃芪益氣升陽(yáng)、扶正補(bǔ)虛。諸藥共同作用，通過(guò)先熏蒸再清洗的方式，維持龍路、火路暢通，保證氣血化生和物質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，提高損傷組織的自愈能力[13]。

現(xiàn)代研究顯示，三叉苦與兩面針可以通過(guò)調(diào)控前列腺素E2(PGE2)的含量，發(fā)揮抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用[14]。II期內(nèi)痔的便血、疼痛癥狀是肛門黏膜創(chuàng)面受損的表現(xiàn)，創(chuàng)面形成后體內(nèi)活性氧(ROS)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，啟動(dòng)ROS-ERK-PGE2信號(hào)通路參與創(chuàng)面修復(fù)。三叉苦與山芝麻通過(guò)上調(diào)PGE2含量，激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)在創(chuàng)傷修復(fù)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的效應(yīng)[15]。ERK屬M(fèi)APK類激酶，在傷口愈合修復(fù)中起著關(guān)鍵作用，通過(guò)調(diào)節(jié)下游的靶分子Akt，直接磷酸化多種轉(zhuǎn)錄因子參與調(diào)節(jié)血管生成的多種生命活動(dòng)，促進(jìn)細(xì)胞遷移、增殖，使膠原沉積，抑制炎性細(xì)胞聚集，達(dá)到止血、止痛的目的[16]。山芝麻的有效化學(xué)成分可與腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)等靶點(diǎn)蛋白受體相結(jié)合，發(fā)揮修復(fù)創(chuàng)面的作用[17]。三叉苦與兩面針可通過(guò)調(diào)控PGE2激活A(yù)kt的效應(yīng)，激活的Akt因子利用其磷酸化作用調(diào)節(jié)TNF-α、IL-2等多種炎癥因子的基因表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控多種細(xì)胞運(yùn)動(dòng)與細(xì)胞凋亡，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)穩(wěn)定正常組織的代謝功能[18]。黃芪中的黃芪多糖能促進(jìn)PI3K/Akt信號(hào)通路的基因表達(dá)，發(fā)揮修復(fù)創(chuàng)面的作用[19]。病理狀態(tài)的血管生成是無(wú)序和不可控制的，因此血管生成受多種因子的調(diào)節(jié)，其中PI3K/Akt信號(hào)通路是參與創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，PI3K/Akt信號(hào)通路的主要作用是使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)啟動(dòng)子的活性增加，加速出芽式血管成長(zhǎng)，形成新生毛細(xì)血管網(wǎng)，糾正因損傷導(dǎo)致的局部血氧降低，改善組織細(xì)胞的供氧，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[20]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療，洗痔方組患者便血、疼痛癥狀積分顯著低于高錳酸鉀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；洗痔方組患者臨床療效顯著優(yōu)于高錳酸鉀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。壯藥洗痔方中的藥物通過(guò)調(diào)控?fù)p傷修復(fù)相關(guān)信號(hào)通路，利用多靶點(diǎn)蛋白因子間的交互作用，改善因肛門黏膜受損產(chǎn)生的便血、疼痛癥狀，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。