陳 斌 陳曉燕 李 榮 陸海峰 欒 偉 李 挺

2015年6月，上海市啟動了新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，新出臺的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]中提出家庭醫(yī)師“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的簽約方式，居民在自愿選擇一名家庭醫(yī)師簽約的基礎(chǔ)上，可在全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。2018年8月起，上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的實際情況，在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，以簽約居民的感受度和獲得感為核心，做到簽約一人、履約一人、做實一人；針對簽約居民家庭醫(yī)師就診率、家庭醫(yī)師門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)師延處方率等制定重點指標(biāo)，實現(xiàn)有效服務(wù)，為構(gòu)建分級診療打下工作基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 上海市閔行區(qū)浦錦街道轄區(qū)內(nèi)設(shè)有9個行政村，23個居民社區(qū)，服務(wù)面積23.99 km2，總服務(wù)人口104 864人，其中戶籍人口37 503人。上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)實際情況，在原有的全科服務(wù)團(tuán)隊基礎(chǔ)上對人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，設(shè)置了管理科室(家庭醫(yī)師服務(wù)科)負(fù)責(zé)簽約服務(wù)工作推進(jìn)和簽約居民服務(wù)質(zhì)量管理，組建了17個家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊，設(shè)置了專職助理和團(tuán)隊顧問崗位，并競聘上崗[2]。截至2018年12月31日，在常住人口中采用“1+1+1”的簽約方式共簽約34 176人，簽約率為32.59%；十大類(高血壓患者、糖尿病患者、65歲以上老年人、0～6歲兒童、殘疾人、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、計劃生育特殊家庭、貧困人口)重點人群共簽約14 838人，簽約率為80.74%。

1.2 方法

1.2.1 推行“三優(yōu)化”模式，夯實服務(wù)基礎(chǔ) 優(yōu)化家庭醫(yī)師排班，每位家庭醫(yī)師設(shè)置每周1 d的固定門診時間和1 d的固定居委會服務(wù)時間，方便簽約居民在固定時間和地點找到自己的家庭醫(yī)師；優(yōu)化宣傳模式，公開每位家庭醫(yī)師服務(wù)的基本信息和聯(lián)系電話，在居民社區(qū)的電子屏幕上播放家庭醫(yī)師的服務(wù)信息，發(fā)放家庭醫(yī)師名片，方便簽約居民查詢到自己家庭醫(yī)師的固定門診時間，引導(dǎo)簽約居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣；優(yōu)化門診叫號信息系統(tǒng)，取消診室原有的按診療先后順序叫號方式，調(diào)試系統(tǒng)實現(xiàn)掛號時按家庭醫(yī)師姓名掛號，通過叫號系統(tǒng)對應(yīng)到自己的家庭醫(yī)師處就診，享受優(yōu)先服務(wù)，提高居民簽約家庭醫(yī)師后門診醫(yī)療服務(wù)感受度。

1.2.2 實施藥品“兩多兩送”，落實簽約服務(wù)優(yōu)勢政策 “兩多”指的是簽約后一次就診開具藥品的種類和數(shù)量多：推進(jìn)長處方[3]政策，對于穩(wěn)定期的慢性病簽約居民，明確告知其在對應(yīng)的簽約醫(yī)師處就診時可享受1～2個月的長處方藥品用量，鼓勵簽約居民積極去自己的家庭醫(yī)師處就診，增強(qiáng)簽約居民家庭醫(yī)師服務(wù)的歸屬感；實施延伸處方[4]政策，在國家基本藥物制度[5]的基礎(chǔ)上，針對不同病情的用藥需求，對經(jīng)家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約居民，如其確需延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)師處就診時，家庭醫(yī)師可根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑開具相同藥品(麻醉藥品和精神藥品除外)?！皟伤汀敝傅氖撬退幍郊遥簽樾袆硬槐愕睦夏耆颂峁爸帯狈?wù)，發(fā)揮黨員模范帶頭作用，重點推進(jìn)深入居民區(qū)開展“助藥”工作，由4名黨員家庭醫(yī)師帶頭，每周定時定點為責(zé)任轄區(qū)內(nèi)已經(jīng)簽約的60歲以上老年人、行動不便者開展代配藥、送藥上門的服務(wù)，梳理和規(guī)范代配藥的標(biāo)準(zhǔn)化流程，目前轄區(qū)范圍內(nèi)已有8處居民社區(qū)開展此項工作，每月服務(wù)量約為500余人次；打破傳統(tǒng)的家庭醫(yī)師上門診療家庭病床[6]患者僅進(jìn)行相關(guān)診療行為的模式，為建立家庭病床的簽約居民送藥到家，努力提高簽約居民后續(xù)服務(wù)便捷的感受度。

1.2.3 依托績效與考核“兩個抓手”，努力提高服務(wù)內(nèi)涵與品質(zhì) 推動績效改革，提高標(biāo)化系數(shù)：結(jié)合家庭醫(yī)師簽約服務(wù)費[7]的發(fā)放，改革現(xiàn)有績效分配方案，提高家庭醫(yī)師服務(wù)簽約居民的績效系數(shù)與績效比例，通過績效的引導(dǎo)提高家庭醫(yī)師服務(wù)簽約居民的積極性，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革[8]，進(jìn)一步探討家庭醫(yī)師對簽約居民的門診頻次和門診費用管理模式。緊抓服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)三級績效考核管理：每個月對每個家庭醫(yī)師團(tuán)隊的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與當(dāng)月家庭醫(yī)師團(tuán)隊人員的績效掛鉤，強(qiáng)化家庭醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量管理，每月撰寫家庭醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量簡報，以整改報告的形式落實整改反饋，部門負(fù)責(zé)人和資深家庭醫(yī)師積極幫助考核分?jǐn)?shù)較低的家庭醫(yī)師分析問題，給予合理建議，及時調(diào)整服務(wù)措施。

1.3 調(diào)查項目 家庭醫(yī)師服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革前后家庭醫(yī)師服務(wù)三項對應(yīng)率，即簽約居民家庭醫(yī)師就診率(簽約居民在簽約家庭醫(yī)師處就診人次數(shù)/簽約居民在本中心就診總?cè)舜螖?shù))、家庭醫(yī)師門診簽約居民就診率(簽約居民在簽約家庭醫(yī)師處就診人次數(shù)/家庭醫(yī)師門診總?cè)舜螖?shù))、簽約居民家庭醫(yī)師延處方率(簽約居民在簽約家庭醫(yī)師處延處方人次數(shù)/簽約居民在本中心延處方總?cè)舜螖?shù))，以及家庭醫(yī)師簽約后續(xù)服務(wù)資源，如長處方、延伸處方、上級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、家庭病床的利用情況。通過對302例已簽約家庭醫(yī)師的門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，比較調(diào)查當(dāng)日對應(yīng)就診者與非對應(yīng)就診者的家庭醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容知曉率和家庭醫(yī)師服務(wù)滿意率。家庭醫(yī)師服務(wù)知曉調(diào)查內(nèi)容：您知道自己的簽約家庭醫(yī)師姓名嗎？您知道“1+1+1”簽約方式的具體服務(wù)內(nèi)容(回答兩項以上)嗎？您知道自己簽約家庭醫(yī)師每周固定門診服務(wù)時間嗎？您是否愿意按固定門診找自己的家庭醫(yī)師就診？服務(wù)滿意度調(diào)查內(nèi)容：您對家庭醫(yī)師簽約這項服務(wù)是否滿意？您對自己的家庭醫(yī)師是否滿意？

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 家庭醫(yī)師服務(wù)三項對應(yīng)率指標(biāo)比較 通過2018年8—12月的5個月改革實踐，浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三項家庭醫(yī)師服務(wù)對應(yīng)率明顯上升。截至2018年12月，簽約居民家庭醫(yī)師就診率、家庭醫(yī)師門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)師延處方率分別為39.64%(5 104/12 875)、29.70%(5 285/17 794)、81.41%(933/1 146)，與改革前的7.99%(346/4 328)、5.01%(713/14 226)、27.01%(114/422)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)。

2.2 家庭醫(yī)師簽約后續(xù)服務(wù)資源利用情況 自2018年8月起，家庭醫(yī)師服務(wù)機(jī)制改革后，每月開具長處方、延伸處方、上級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、家庭病床數(shù)量均增加，長處方數(shù)量由7月的4 368張增至12月的5 227張，延伸處方數(shù)量由7月的422張增至12月的1 146張，上級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診數(shù)量由7月的12例增至12月的58例，家庭病床數(shù)量由7月的28張增至12月的76張。

2.3 家庭醫(yī)師服務(wù)相關(guān)滿意度情況 302例已簽約家庭醫(yī)師的門診患者中于調(diào)查當(dāng)日對應(yīng)就診133例、非對應(yīng)就診169例，對應(yīng)就診者的家庭醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容的知曉率和服務(wù)滿意率分別為74.44%(396/532)和92.48%(246/266)，均顯著高于非對應(yīng)就診者的50.15%(339/676)和81.07%(274/338，P值均<0.01)。

3 討 論

讓簽約居民在簽約家庭醫(yī)師處首診[9]，是家庭醫(yī)師服務(wù)的核心內(nèi)容，也是構(gòu)建分級診療的根本，是實現(xiàn)家庭醫(yī)師“管健康、管費用”[10]的基礎(chǔ)。浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有針對性的制定簽約居民家庭醫(yī)師就診率、家庭醫(yī)師門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)師延處方率三項家庭醫(yī)師服務(wù)對應(yīng)率，作為推動家庭醫(yī)師服務(wù)的落腳點，扎實推進(jìn)簽約后有效服務(wù)政策的落實。從2018年8—12月，通過5個月的改革實踐，浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三項家庭醫(yī)師服務(wù)對應(yīng)率明顯上升，簽約居民家庭醫(yī)師就診率、家庭醫(yī)師門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)師延處方率均較改革前顯著提高，達(dá)到了改革的預(yù)期目標(biāo)。

家庭醫(yī)師與社區(qū)居民建立長期穩(wěn)定的固定聯(lián)系，這種朋友式的照顧關(guān)系能夠更好地使家庭醫(yī)師的工作由被動變?yōu)橹鲃?，目前的家庭醫(yī)師服務(wù)資源主要包括長處方、延伸處方、上級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、家庭病床等。本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)師服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革后，長處方、延伸處方、上級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、家庭病床服務(wù)量均增加。尤其通過開展社區(qū)助藥活動，使簽約居民和家庭切實感受到家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的便利性和重要性，放心地把自己的健康交給家庭醫(yī)師；更有助于發(fā)揮家庭醫(yī)師在居民健康方面的管理角色，有效地控制和解決患者的健康問題，從而提高患者的自我保健意識。

簽約服務(wù)費作為家庭醫(yī)師收入的新增部分,明確了家庭醫(yī)師的工作目標(biāo),提高了家庭醫(yī)師的工作積極性。服務(wù)簽約居民產(chǎn)生的績效在總績效中的占比增高，家庭醫(yī)師對于績效激勵作用的認(rèn)可度也在提高。收入的增多提升了家庭醫(yī)師的職業(yè)價值感，促進(jìn)其對社區(qū)衛(wèi)生綜合改革制度政策的認(rèn)同。此外，通過政府支付簽約服務(wù)費的方式建立激勵機(jī)制，有效提升了家庭醫(yī)師的服務(wù)效能。

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)師運(yùn)行機(jī)制改革后，對應(yīng)就診者對家庭醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容的知曉率和服務(wù)滿意率均顯著高于非對應(yīng)就診者，亦高于其他社區(qū)的相關(guān)報道[11]。對家庭醫(yī)師服務(wù)內(nèi)容的知曉率和服務(wù)滿意率的提高表明簽約居民的依從性不斷提升，各項家庭醫(yī)師服務(wù)量不斷增長，為后續(xù)“管健康、管費用”奠定了基礎(chǔ)。隨著有效服務(wù)的提升，家庭醫(yī)師與簽約居民保持一定的聯(lián)系，家庭醫(yī)師將根據(jù)其健康狀況，結(jié)合手頭的資源，可以最大限度地為簽約居民服務(wù)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費用合理管控。

本次基于提高簽約居民在家庭醫(yī)師處首診比例的家庭醫(yī)師運(yùn)行機(jī)制改革探索，堅持統(tǒng)籌布局、優(yōu)化服務(wù)模式、以簽約服務(wù)費發(fā)放為契機(jī)推進(jìn)績效激勵機(jī)制，實現(xiàn)政策突破，引導(dǎo)患者有序就診；在此基礎(chǔ)上更好地利用家庭醫(yī)師服務(wù)資源，進(jìn)一步推行家庭醫(yī)師為簽約居民“管健康、管費用”，取得了良好的成績，逐步建立起有序的診療秩序，提高簽約居民的服務(wù)滿意度，是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革一次重要的實踐探索，為更好地建設(shè)低成本、高效益、廣覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)體系提供新思路。

(該論文已經(jīng)審稿，入選春蕾計劃評比)