駱貴軍，姚莎莎

0引言

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是發(fā)生于眼底后極部黃斑或附近區(qū)域的視網(wǎng)膜前纖維增生性疾病，病情可緩慢進(jìn)展，并導(dǎo)致患者視物變形、視力下降等視功能損害，具體表現(xiàn)常因黃斑前膜增生程度而不同，其機(jī)制與黃斑水腫、中心凹被混濁前膜遮擋或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜因牽引而變形等有密切關(guān)系[1]。手術(shù)是IMEM較為有效的治療方法，可明顯改善患者視力，預(yù)后情況一般較為良好，但也容易受患者病情、手術(shù)損傷、前膜殘留或術(shù)后并發(fā)癥等因素影響，目前已有報(bào)道顯示玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜撕除術(shù)能有效提高患者視力，減輕黃斑水腫和視物變形，但對(duì)影響患者術(shù)后康復(fù)的因素涉及較少[2]。本研究采用相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)觀(guān)察患者手術(shù)前后黃斑結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，為評(píng)估手術(shù)效果并研究其可能的影響因素提供參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015-01/2017-10我院IMEM患者31例31眼，其中男13例13眼，女18例18眼，左眼17例17眼，右眼14例14眼，年齡54～79(平均63.82±9.16)歲，視力0.1～0.6(平均0.27±0.08)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者視物變形或視力進(jìn)行性下降；(2)經(jīng)裂隙燈、OCT和熒光素眼底血管造影術(shù)(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查確診為黃斑前膜；(3)患者年齡≤80歲；(4)視力>0.5，但視物變形嚴(yán)重或患者要求手術(shù)者；(5)患者或其家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其它類(lèi)型眼部疾病或并發(fā)癥；(2)患眼外傷史、手術(shù)史和眼底疾病史；(3)無(wú)法看清固視目標(biāo)或進(jìn)行微視野檢查；(4)繼發(fā)性黃斑前膜；(5)預(yù)計(jì)隨訪(fǎng)時(shí)間<6mo者；(6)因精神或智力障礙等原因?qū)е聼o(wú)法配合完成相關(guān)檢查者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者入院后完善相關(guān)檢查，常規(guī)點(diǎn)左氧氟沙星滴眼液抗感染及托吡卡胺散瞳，消毒鋪巾，采用利多卡因聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉，完成后開(kāi)瞼，并用聚維酮碘稀釋液以及生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊。采用標(biāo)準(zhǔn)閉合式三通道玻璃體切割術(shù)先行中央玻璃體切割[3]，負(fù)壓吸引后界膜，使其脫離后切除，然后在反光提示下從粘連較松散的部位開(kāi)始仔細(xì)撕除前膜，最后切除周邊玻璃體，檢查周邊視網(wǎng)膜是否存在裂孔等病損，向玻璃體腔注入惰性氣體或無(wú)菌空氣。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)[4]：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)術(shù)前(T0)和術(shù)后1mo(T1)、3mo(T2)、6mo(T3)時(shí)BCVA，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對(duì)數(shù)值(LogMAR)以方便統(tǒng)計(jì)分析。(2)視物變形程度： T0、T1、T2、T3時(shí)分別采用M-chart表于BCVA下進(jìn)行檢測(cè)，以垂直變形(MV)或水平變形(MH)中任何一項(xiàng)>1°為重度變形；以MV或MH中任何一項(xiàng)>0.5°為中度變形；以MV和MH均<0.5°為輕度變形。(3)黃斑形態(tài)：采用OCT觀(guān)察患者T0、T1、T2、T3時(shí)黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、橢圓體帶(IS/OS)連續(xù)性，并根據(jù)前膜形態(tài)分為彌散型、假孔型、囊樣水腫型、玻璃體黃斑牽拉型和正常型。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)和隨訪(fǎng)結(jié)果患者31例31眼全部完成手術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均隨訪(fǎng)6mo，未有病例失訪(fǎng)或退出研究。

2.2手術(shù)前后患者BCVA和CMT變化術(shù)前患者平均BCVA和CMT分別為0.59±0.14和429.35±86.17μm，術(shù)后6mo時(shí)為0.38±0.09和304.87±62.54μm。各時(shí)間點(diǎn)BCVA和CMT變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3手術(shù)前后患者視物變形程度變化術(shù)后患者視物變形程度逐漸減輕，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.016，P<0.001)，且術(shù)后1、3、6mo時(shí)患者視物變形程度均低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.769、7.283、16.392，P<0.008)，術(shù)后3、6mo時(shí)患者視物變形程度均低于術(shù)后1mo時(shí)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.832、10.461，P<0.008，表2)。

2.4手術(shù)前后患者黃斑IS/OS連續(xù)性變化手術(shù)前后不同時(shí)間患者黃斑形態(tài)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.495，P=0.004)，術(shù)后1mo時(shí)，患者IS/OS連續(xù)比例為65%，與術(shù)前52%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.060，P>0.008)；術(shù)后3mo時(shí)，患者IS/OS連續(xù)比例為81%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.833，P<0.008)，術(shù)后6mo時(shí)IS/OS連續(xù)比例為90%，與術(shù)前和術(shù)后1mo相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.273、5.905，P<0.008，表3)。

2.5手術(shù)前后患者黃斑形態(tài)變化手術(shù)前后不同時(shí)間患者黃斑形態(tài)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、3、6mo時(shí)正常型黃斑形態(tài)患者比例為26%、52%和77%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)，術(shù)后6mo時(shí)正常型黃斑形態(tài)患者比例與術(shù)后1mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008，表4)。

2.6術(shù)后BCVA與各檢查結(jié)果相關(guān)性分析經(jīng)Pearson或Spearman相關(guān)性分析顯示，IMEM患者術(shù)后BCVA與術(shù)前黃斑形態(tài)、術(shù)前IS/OS連續(xù)性、術(shù)后IS/OS連續(xù)性和術(shù)后黃斑形態(tài)均呈明顯負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，與術(shù)前BCVA、術(shù)后CMT呈明顯正相關(guān)性(P<0.05，表5)。

指標(biāo)眼數(shù)T0T1T2T3FPBCVA(LogMAR)310.59±0.140.52±0.130.45±0.110.38±0.0917.860<0.001CMT(μm)31429.35±86.17384.06±76.32345.74±68.29304.87±62.5416.073<0.001

注：T0：術(shù)前；T1：術(shù)后1mo；T2：術(shù)后3mo；T3：術(shù)后6mo。T1vsT0：tBCVA=2.887，PBCVA=0.005；tCMT=3.104，PCMT=0.003；T2vsT0：tBCVA=6.236，PBCVA<0.001；tCMT=6.028，PCMT<0.001；T3vsT0：tBCVA=10.167，PBCVA<0.001；tCMT=8.974，PCMT<0.001；T2vsT1：tBCVA=3.248，PBCVA=0.002；tCMT=2.951，PCMT=0.005；T3vsT1：tBCVA=7.086，PBCVA<0.001；tCMT=6.350，PCMT<0.001；T3vsT2：tBCVA=3.897，PBCVA<0.001；tCMT=3.479，PCMT=0.001。

表2 手術(shù)前后患者視物變形程度變化 眼(%)

注：T0：術(shù)前；T1：術(shù)后1mo；T2：術(shù)后3mo；T3：術(shù)后6mo。經(jīng)Bonferroni校正，兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’=0.008。

表3 手術(shù)前后患者黃斑IS/OS連續(xù)性變化 眼(%)

注：T0：術(shù)前；T1：術(shù)后1mo；T2：術(shù)后3mo；T3：術(shù)后6mo。經(jīng)Bonferroni校正，兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’=0.008。

表4 手術(shù)前后患者黃斑形態(tài)變化 眼(%)

注：T0：術(shù)前；T1：術(shù)后1mo；T2：術(shù)后3mo；T3：術(shù)后6mo。經(jīng)Bonferroni校正，兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’=0.008。

表5術(shù)后BCVA與各檢查結(jié)果相關(guān)性分析

檢查結(jié)果眼數(shù)r/rsP術(shù)前BCVA310.594<0.05術(shù)前CMT310.281>0.05術(shù)前IS/OS連續(xù)性31-0.596<0.05術(shù)前黃斑形態(tài)31-0.435<0.05術(shù)后CMT310.628<0.05術(shù)后IS/OS連續(xù)性31-0.573<0.05術(shù)后黃斑形態(tài)31-0.612<0.05

3討論

IMEM發(fā)病率具有明顯年齡相關(guān)性，常單眼發(fā)生，也可見(jiàn)于雙眼，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，可能由玻璃體后脫離和細(xì)胞遷移增殖引起，病理研究結(jié)果顯示黃斑前膜由細(xì)胞和基質(zhì)兩部分組成，且可對(duì)增殖膜機(jī)械性能造成一定影響[5]。1978年Machemer首次對(duì)IMEM患者展開(kāi)玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜撕除術(shù)進(jìn)行治療，并正視前膜剝離有利于提高患者視力，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，該手術(shù)方案現(xiàn)已成為IMEM常規(guī)術(shù)式，能有效促進(jìn)患者視功能恢復(fù)，但不同患者預(yù)后差異較大。

圖1IMEM患者(女，64歲)手術(shù)前后眼底彩圖和OCT圖像變化A、B：術(shù)前圖像，顯示黃斑區(qū)水腫，視網(wǎng)膜皺襞和血管迂回，OCT可見(jiàn)視網(wǎng)膜一定程度粘連；C、D：術(shù)后1mo時(shí)圖像，眼底彩圖顯示視網(wǎng)膜皺襞消失，血管恢復(fù)正常，OCT可見(jiàn)黃斑水腫減輕；E、F：術(shù)后3mo圖像，眼底彩圖顯示視網(wǎng)膜皺襞消失，血管正常，OCT可見(jiàn)黃斑水腫進(jìn)一步減輕。

OCT是臨床常用的活體眼底組織無(wú)創(chuàng)檢查方法，分辨率高，可重復(fù)性好，通過(guò)對(duì)視網(wǎng)膜橫斷面斷層成像而直觀(guān)地顯示其結(jié)構(gòu)形態(tài)，是評(píng)價(jià)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的重要方法，在IMEM診斷、治療和手術(shù)效果評(píng)價(jià)中占有重要地位[6-7]。本研究采用玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜撕除術(shù)治療IMEM患者，并利用OCT對(duì)患者手術(shù)前后黃斑形態(tài)、IS/OS連續(xù)性和CMT變化進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示術(shù)后6mo時(shí)，患者黃斑病理形態(tài)明顯減少，IS/OS連續(xù)性明顯改善，術(shù)后BCVA明顯提升，視物變形程度明顯減輕，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究具有一致性[8-9]，表明通過(guò)手術(shù)撕除黃斑前膜有利于解除其對(duì)視網(wǎng)膜縱向或切線(xiàn)方向的牽引，減輕黃斑水腫，恢復(fù)其正常解剖形態(tài)，從而改善患者視功能(圖1)。為明確黃斑結(jié)構(gòu)形態(tài)與患者術(shù)后BCVA關(guān)系，本研究將患者術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA和手術(shù)前后CMT、IS/OS連續(xù)性、黃斑形態(tài)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)其與術(shù)前BCVA呈明顯正相關(guān)性，表明IMEM患者術(shù)后視力恢復(fù)水平與術(shù)前視力緊密相關(guān)，這與Murakami等[10]研究結(jié)果相似，患者術(shù)前BCVA越差，提示患者視網(wǎng)膜損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致術(shù)后視功能恢復(fù)速度緩慢或無(wú)法完全恢復(fù)，分析其原因可能與患者術(shù)前CMT增厚和黃斑形態(tài)變化有關(guān)，臨床將黃斑形態(tài)分為彌散型、假孔型、囊樣水腫型、玻璃體黃斑牽拉型和正常型，且以彌散型較為常見(jiàn)，有研究顯示彌散型IMEM患者前膜與視網(wǎng)膜粘連緊密，可導(dǎo)致黃斑持續(xù)水腫和視網(wǎng)膜光感受器、神經(jīng)上皮細(xì)胞損傷，對(duì)患者術(shù)后黃斑形態(tài)結(jié)構(gòu)和視功能恢復(fù)造成不利影響，而黃斑牽拉型黏附范圍較小，對(duì)視網(wǎng)膜牽拉和損傷較輕，因而術(shù)后患者視功能可快速恢復(fù)，且術(shù)后黃斑形態(tài)與術(shù)前黃斑形態(tài)關(guān)系密切，二者對(duì)患者術(shù)后BCVA的影響也具有一致性[11]，因此本研究結(jié)果顯示IMEM患者術(shù)后BCVA與術(shù)前及術(shù)后黃斑形態(tài)呈明顯負(fù)相關(guān)性。

CMT是反映視網(wǎng)膜水腫程度的敏感指標(biāo)，同時(shí)也是影響患者視力的重要因素，寧玲[12]研究表明IMEM患者BCVA與CMT緊密相關(guān)，CMT增厚可導(dǎo)致患者視力減退。本研究中患者術(shù)后BCVA與CMT呈明顯負(fù)相關(guān)性，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜撕除有利于減輕黃斑中心凹水腫，從而促進(jìn)患者視力恢復(fù)。IS/OS連續(xù)性恢復(fù)是光感受器重建的過(guò)程，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜撕除術(shù)可有效減少黃斑前膜牽拉視網(wǎng)膜，防止光感受器持續(xù)損傷并促進(jìn)受損IS/OS層逐漸恢復(fù)，從而達(dá)到改善患者視力的效果[13]。Inoue等[14]對(duì)IS/OS連接異常的IMEM患者術(shù)后視力恢復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前IS/OS相對(duì)完整患者術(shù)后BCVA恢復(fù)情況更好，其原因可能與患者術(shù)后IS/OS恢復(fù)完整的速度有關(guān)。本研究中患者術(shù)前和術(shù)后IS/OS連續(xù)性均與術(shù)后BCVA呈明顯負(fù)相關(guān)性，表明術(shù)后IS/OS連續(xù)性完整是保障IMEM患者視力恢復(fù)的重要基礎(chǔ)，而術(shù)前IS/OS連續(xù)性水平可對(duì)術(shù)后連續(xù)性恢復(fù)情況產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜撕除術(shù)治療可明顯降低IMEM患者CMT，改善IS/OS完整性和黃斑形態(tài)，從而提高患者視力，減輕視物變形程度。