劉 琳，段宣初，李旭英，鄭 華，宋 薇，吳 斌

0引言

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一種由多因素導(dǎo)致的主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量兒的視網(wǎng)膜血管增殖性疾病，嚴(yán)重時可致盲，其危險因素包括低出生體質(zhì)量、較小胎齡、長期吸氧史、肺部疾病等[1-4]。隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥救治水平的提高，早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒的存活率明顯增加，ROP的發(fā)生率也隨之呈上升趨勢。有研究對我國7個行政區(qū)共22家醫(yī)院6 091例出生體質(zhì)量<2 000g或出生孕周<34wk的早產(chǎn)兒或長時間氧療(≥5d)的新生兒進(jìn)行ROP篩查發(fā)現(xiàn)，ROP發(fā)生率高達(dá)15.2%，其已成為我國兒童致盲和低視力的常見病因[5]。但R0P是可防可控的，其防治的關(guān)鍵在于合理用氧和及時篩查及治療[6]。因此，本研究對湖南省設(shè)立新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的三甲醫(yī)院ROP防治現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，以此了解新生兒氧療監(jiān)測情況、ROP篩查和治療情況、醫(yī)院對ROP防治的培訓(xùn)和管理情況、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門督導(dǎo)情況及開展ROP防治的制約因素，并提出針對性措施，為進(jìn)一步規(guī)范新生兒氧療及提高ROP防治水平提供參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象于2017-01/12采取分層隨機(jī)抽樣方法，從湖南省13個地級市和1個自治州中按40%的比例抽取設(shè)立NICU的三甲醫(yī)院20家，其中省部級醫(yī)院5家，地市級醫(yī)院15家。

1.2方法通過現(xiàn)場調(diào)查、信函或電子郵件的方式向醫(yī)院新生兒科發(fā)送《醫(yī)院ROP防治情況調(diào)查表》20份，調(diào)查表由新生兒科負(fù)責(zé)人填寫后收回，對存在疑義的調(diào)查表，研究者致電核實內(nèi)容，以此了解新生兒科氧療監(jiān)測情況、ROP篩查和治療開展情況、ROP相關(guān)糾紛情況、醫(yī)院對ROP防治的培訓(xùn)和管理情況、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門對ROP防治的督導(dǎo)情況及ROP防治的制約因素。本研究有效回收調(diào)查問卷20份。

ROP篩查和治療標(biāo)準(zhǔn)：參照《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南(修訂版)》，對出生體質(zhì)量<2 000g或出生孕周≤34wk的早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒進(jìn)行眼底病變篩查，對患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時間吸氧史的高危患兒可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍；首次篩查時間應(yīng)按出生胎齡不同而有所區(qū)別，可從矯正胎齡31～36wk開始。對ROP閾值前病變Ⅰ型及閾值病變行光凝或冷凝治療，對4、5期病變行鞏膜扣帶術(shù)或玻璃體切割術(shù)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，省部級和地市級三甲醫(yī)院ROP的篩查開展情況、治療開展情況、ROP防治專項培訓(xùn)開展情況和衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)情況的比較采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1氧療監(jiān)測情況本研究納入的20家(100%)三甲醫(yī)院均依照《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南(修訂版)》開展了對吸入氧濃度(FiO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)的氧療監(jiān)測，均具備空氧混合儀、血?dú)夥治鰞x、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀、氧濃度測定儀等監(jiān)測設(shè)備。

2.2ROP篩查情況本研究納入的20家三甲醫(yī)院中12家醫(yī)院(60%)開展ROP篩查，包括5家省部級(5/5)和7家地市級(7/15)三甲醫(yī)院，省部級三甲醫(yī)院與地市級三甲醫(yī)院開展篩查情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.055)。開展篩查的12家醫(yī)院中，9家醫(yī)院使用Retcam Ⅲ新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)進(jìn)行ROP篩查；3家醫(yī)院使用雙目間接檢眼鏡對符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的新生兒進(jìn)行初步篩查，發(fā)現(xiàn)疑似ROP患兒則通過轉(zhuǎn)診實施診治；ROP篩查工作均由本院新生兒科和眼科醫(yī)生協(xié)作完成。未開展ROP篩查的8家醫(yī)院均使用直接檢眼鏡對符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的新生兒進(jìn)行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)疑似ROP患兒則通過轉(zhuǎn)診實施診治。

2.3ROP治療情況本研究納入的20家三甲醫(yī)院中3家醫(yī)院(15%)開展ROP治療，其中2家醫(yī)院同時開展ROP篩查和治療，均為采用Retcam Ⅲ進(jìn)行篩查的省部級醫(yī)院，省部級三甲醫(yī)院開展ROP治療情況(3/5)好于地市級三甲醫(yī)院(0/15)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。開展ROP治療的3家醫(yī)院均可對ROP閾值前病變Ⅰ型及閾值病變行冷凝治療，2家醫(yī)院可對ROP閾值前病變Ⅰ型及閾值病變行光凝治療，2家醫(yī)院可對4、5期病變行鞏膜環(huán)扎或玻璃體切割術(shù)，1家醫(yī)院可同時開展ROP光凝、冷凝、鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切割術(shù)治療。8家未開展ROP篩查和10家開展篩查但未開展ROP治療的醫(yī)院分別對疑似患兒和需要治療的ROP患兒通過轉(zhuǎn)診實施診治。

2.4醫(yī)院對ROP防治的培訓(xùn)和管理情況本研究納入的20家三甲醫(yī)院中5家醫(yī)院(25%)開展了ROP防治的專項培訓(xùn)，組織新生兒科和眼科醫(yī)生對ROP防治指南進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的學(xué)習(xí)，包括3家省部級(3/5)和2家地市級(2/15)三甲醫(yī)院，省部級三甲醫(yī)院對ROP防治的培訓(xùn)情況好于地市級三甲醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)。未開展ROP防治專項培訓(xùn)的15家醫(yī)院均通過醫(yī)生自學(xué)或同行告知或?qū)W術(shù)交流會議知曉ROP防治指南。20家三甲醫(yī)院均告知家屬對符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的新生兒及時進(jìn)行ROP篩查，8家未開展ROP篩查的醫(yī)院對疑似患兒通過轉(zhuǎn)診實施診治，但缺乏長期的跟蹤隨訪記錄，9家使用Retcam Ⅲ進(jìn)行ROP篩查的醫(yī)院指定專人對ROP患兒的檢出、治療及隨訪情況進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及管理。

2.5ROP相關(guān)糾紛情況2012-01/2016-12期間，兩家地市級三甲醫(yī)院各發(fā)生ROP醫(yī)療糾紛1例。

2.6衛(wèi)生行政部門對ROP防治的督導(dǎo)情況本研究納入的20家三甲醫(yī)院中4家醫(yī)院(20%)所屬地衛(wèi)生行政部門對ROP防治情況開展了督導(dǎo)，均為位于省會城市的省部級三甲醫(yī)院，督導(dǎo)部門為湖南省衛(wèi)計委。省部級三甲醫(yī)院所在地衛(wèi)生行政部門對ROP防治的督導(dǎo)情況(4/5)好于地市級三甲醫(yī)院(0/15)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。

2.7ROP防治的制約因素ROP防治的制約因素包括：(1)Retcam Ⅲ新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)購買費(fèi)用昂貴，醫(yī)院考慮經(jīng)濟(jì)投入短期難以回收，未購進(jìn)Retcam Ⅲ導(dǎo)致篩查設(shè)備的缺乏(11/20)；(2)缺乏眼底激光治療設(shè)備或23G、25G、27G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)設(shè)備(9/20)或未開展玻璃體腔注射抗新生血管藥物；(3)ROP篩查和治療均需要眼科醫(yī)生具備嫻熟的間接檢眼鏡下鞏膜頂壓技巧、ROP診斷和治療技術(shù)以及必要時針對早產(chǎn)兒的全身麻醉技術(shù)和經(jīng)驗，因技術(shù)難度較大，導(dǎo)致開展篩查和治療的技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏(16/20)；(4)ROP的治療需要新生兒科、眼科、麻醉科通力合作，在缺乏成熟的治療條件下，醫(yī)院認(rèn)為危重患兒治療風(fēng)險大，轉(zhuǎn)診治療更安全(15/20)；(5)缺乏ROP防治的規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)(9/20)。

3討論

研究顯示，合適的氧療管理可明顯降低ROP發(fā)生率，尤其是嚴(yán)重ROP的發(fā)生率[7]。2012年，NICU早產(chǎn)兒用氧及ROP防治現(xiàn)狀調(diào)查組調(diào)查顯示，即使在三級甲等醫(yī)院，仍存在用氧指征執(zhí)行不嚴(yán)、氧療設(shè)施不齊、氧濃度監(jiān)測不力的情況[8]。譚光明等[9]采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法對我國東部、中部、西部地區(qū)設(shè)有NICU或開展ROP防治的284家醫(yī)院進(jìn)行ROP防治情況的調(diào)查，結(jié)果顯示東部、中部、西部地區(qū)三級醫(yī)院新生兒氧療監(jiān)測開展率分別為100.0%、93.3%和85.0%。賀美華等[10]調(diào)查顯示，廣東省三級醫(yī)院均開展了新生兒氧療監(jiān)測，新生兒氧療監(jiān)測率與譚光明等[9]對東部地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相符。本次調(diào)查結(jié)果顯示，湖南省20家(100%)三甲醫(yī)院均開展了新生兒氧療監(jiān)測，這與廣東省三甲醫(yī)院的新生兒氧療監(jiān)測開展情況沒有明顯差異，氧療監(jiān)測開展情況良好，可有效預(yù)防重癥ROP的發(fā)生。全國各地三甲醫(yī)院的新生兒氧療監(jiān)測開展情況不盡相同，這可能與各省份及地級市經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不均衡導(dǎo)致的優(yōu)勢醫(yī)療資源分布不均衡密切相關(guān)，但中部地區(qū)三甲醫(yī)院的氧療監(jiān)測情況近年來呈明顯改善趨勢，分析可能與中部地區(qū)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南(修訂版)》的頒布進(jìn)一步規(guī)范三甲醫(yī)院新生兒用氧密切相關(guān)。

ROP是一種可治療的疾病，及時進(jìn)行眼底篩查對預(yù)防ROP致盲至關(guān)重要[11]。中國內(nèi)地新生兒專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查協(xié)助組調(diào)查國內(nèi)22個省市109家設(shè)有NICU的醫(yī)院ROP篩查和治療情況，結(jié)果顯示57家(52.3%)三甲醫(yī)院可在本院篩查，篩查設(shè)備包括間接檢眼鏡(56.7%)、直接檢眼鏡(31.7%)和眼底照相(14.3%)[12]。譚光明等[9]研究顯示，我國東部、中部、西部地區(qū)三級醫(yī)院的ROP篩查開展率分別為84.6%、35.0%和56.7%，由本院醫(yī)生開展篩查的比例分別為61.5%、30.0%和40.0%。賀美華等[10]調(diào)查顯示，廣東省三級醫(yī)院的ROP篩查開展率達(dá)86.0%，篩查設(shè)備包括間接檢眼鏡(84.8%)、直接檢眼鏡(12.1%)和Retcam Ⅲ(3.1%)，ROP篩查開展率與譚光明等[9]對東部地區(qū)的調(diào)查結(jié)果基本相符。本次調(diào)查結(jié)果顯示，湖南省12家(60%)三甲醫(yī)院開展了ROP篩查，9家醫(yī)院使用Retcam Ⅲ，3家醫(yī)院使用雙目間接檢眼鏡，均由本院新生兒科和眼科醫(yī)生協(xié)作完成ROP篩查，省部級和地市級三甲醫(yī)院開展ROP篩查情況無明顯差異(P>0.05)；8家三甲醫(yī)院對符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的新生兒采用直接檢眼鏡進(jìn)行初步檢查，發(fā)現(xiàn)疑似ROP患兒均通過轉(zhuǎn)診形式協(xié)作開展ROP篩查工作。Retcam Ⅲ因其寬視野可提供更大范圍的眼底清晰圖像并能永久保存，采用Retcam Ⅲ開展ROP篩查不易出現(xiàn)漏診或誤診，保證了ROP篩查的準(zhǔn)確率。湖南省三甲醫(yī)院ROP篩查開展率與東部發(fā)達(dá)地區(qū)存在一定差距，主要原因可能為不具備Retcam Ⅲ的三甲醫(yī)院眼科醫(yī)生仍沒有熟練掌握使用間接檢眼鏡篩查ROP的專業(yè)技能。因此，對于在短時間內(nèi)不能購進(jìn)Retcam Ⅲ的三甲醫(yī)院眼科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)使用間接檢眼鏡篩查ROP的專業(yè)技能的培養(yǎng)，并充分利用省內(nèi)較為充足的篩查資源，根據(jù)醫(yī)院實際情況與具備Retcam Ⅲ的醫(yī)院開展ROP合作篩查的方式，完善轉(zhuǎn)診、治療及隨訪制度，以提高湖南省三甲醫(yī)院ROP的整體篩查水平。此外，可借鑒美國[13-14]、巴西[15]等國家的經(jīng)驗，建立ROP網(wǎng)絡(luò)診斷系統(tǒng)或預(yù)防ROP致盲的專業(yè)網(wǎng)站，將省內(nèi)設(shè)立NICU的醫(yī)院納入網(wǎng)絡(luò)診斷系統(tǒng)或?qū)I(yè)網(wǎng)站，實現(xiàn)醫(yī)院間的共同協(xié)作和資源共享。

中國內(nèi)地新生兒專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查協(xié)助組調(diào)查顯示，109家設(shè)有NICU的醫(yī)院中僅有9家(8.26%)可進(jìn)行ROP治療，其中4家(3.67%)可同時開展激光和冷凝治療，4家(3.67%)可開展激光治療，1家(0.92%)可開展冷凝治療，均為三級甲等醫(yī)院[12]。賀美華等[10]調(diào)查顯示，廣東省三級醫(yī)院的ROP治療開展率為14.0%，開展情況好于全國三級醫(yī)院的總體水平。目前，國內(nèi)仍未普遍開展ROP的治療工作，開展ROP治療的醫(yī)院集中于北京、上海、廣州、深圳等少數(shù)眼科醫(yī)院。本次調(diào)查結(jié)果顯示，湖南省3家(15%)三甲醫(yī)院開展了ROP治療，均為省部級醫(yī)院，其中僅1家醫(yī)院可同時開展ROP光凝、冷凝、鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切割術(shù)。湖南省地市級三甲醫(yī)院ROP治療水平明顯低于省部級三甲醫(yī)院，這與地域經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平的差異導(dǎo)致優(yōu)勢醫(yī)療資源分布不均衡密切相關(guān)。從調(diào)查結(jié)果可見，湖南省地市級三甲醫(yī)院的ROP治療現(xiàn)狀不容樂觀，整體治療水平亟待加強(qiáng)。對防治制約因素的調(diào)查結(jié)果顯示主要原因為治療人才、設(shè)備的缺乏，故醫(yī)院有必要適當(dāng)加大篩查設(shè)備投入和加強(qiáng)對眼科醫(yī)生ROP治療技能的培訓(xùn)。也可效仿美國推行的以NICU為基礎(chǔ)的ROP防治中心，在目前具備ROP治療能力的3家省部級醫(yī)院的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善其治療設(shè)備并培養(yǎng)治療人才，建立3家依托于NICU的區(qū)域性ROP治療中心，治療中心分別與對應(yīng)的省內(nèi)地市級三甲醫(yī)院建立ROP合作治療模式，將區(qū)域內(nèi)篩查出的需治療的ROP患兒轉(zhuǎn)診至防治中心進(jìn)行治療，以提高湖南省三甲醫(yī)院ROP整體治療水平。此外，治療設(shè)備和人才缺乏在短時間內(nèi)難以解決的情況下，地市級三甲醫(yī)院亦可因地制宜與鄰近的ROP治療能力和新生兒急危重癥救治能力強(qiáng)的兒童醫(yī)院或綜合性醫(yī)院建立跨省或跨區(qū)域性聯(lián)合防治協(xié)作體，保證ROP患兒得到及時、有效和安全的治療，以此緩解目前湖南省省部級醫(yī)院的治療壓力。

我們對湖南省三甲醫(yī)院ROP防治培訓(xùn)和管理情況、衛(wèi)生部門對ROP防治督導(dǎo)情況的調(diào)查顯示，省部級三甲醫(yī)院開展ROP專項培訓(xùn)及督導(dǎo)情況均好于地市級三甲醫(yī)院，這與醫(yī)院及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門對ROP防治形勢嚴(yán)峻性認(rèn)知程度以及開展培訓(xùn)、督導(dǎo)的能力差異密切相關(guān)。未開展ROP篩查的醫(yī)院對疑似患兒通過轉(zhuǎn)診實施診治，但缺乏長期跟蹤隨訪記錄。由此可見，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)開展對新生兒科醫(yī)生和眼科醫(yī)生的ROP防治專項培訓(xùn)，尤其是地市級三甲醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對本院眼科醫(yī)生的篩查和治療技能的培養(yǎng)；建立ROP數(shù)據(jù)錄入和管理系統(tǒng)，將轉(zhuǎn)診的疑似ROP患兒及已診斷的ROP患兒的臨床資料納入系統(tǒng)，避免患兒失訪；地市級衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織技術(shù)力量建立防治指導(dǎo)中心，加強(qiáng)對ROP防治工作的督導(dǎo)，使督導(dǎo)常態(tài)化，尤其是重點(diǎn)督導(dǎo)未開展ROP篩查和治療的醫(yī)院的新生兒氧療監(jiān)測及初步篩查情況，以期降低ROP發(fā)生率和致盲率。

阿根廷將ROP防治計劃成功、有效地納入健康和法律體系中，使得ROP致盲率明顯下降[16]。Arnesen等[17]對10個拉丁美洲國家的ROP防治調(diào)查結(jié)果顯示，6個國家制定了ROP預(yù)防、篩查和治療的政策，并對ROP的篩查和治療予以資助，政府資助或參與ROP的防治工作明顯改善了ROP篩查和治療情況；4個國家對早產(chǎn)兒眼科檢查立法；5個國家建立了ROP患兒數(shù)據(jù)收集或監(jiān)測系統(tǒng)，以跟蹤監(jiān)測行ROP篩查的新生兒情況。由此可見，要提高湖南省乃至全國的ROP整體防治水平，需要醫(yī)生、醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和政府的通力合作。根據(jù)目前湖南省三甲醫(yī)院的ROP防治現(xiàn)狀，可以通過以下措施整合和優(yōu)化醫(yī)療資源：(1)政府適當(dāng)加大對ROP防治的資助力度，盡可能保證每個地級市有1家三甲醫(yī)院具備Retcam Ⅲ，負(fù)責(zé)整個區(qū)域內(nèi)ROP患兒的篩查；(2)建立湖南省ROP網(wǎng)絡(luò)診斷系統(tǒng)，將具備Retcam Ⅲ的醫(yī)院和開展篩查的醫(yī)院納入系統(tǒng)，將行篩查的新生兒臨床資料輸入系統(tǒng)，對本院診斷不明確的患兒可實現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷，而對診斷明確的需要治療的ROP患兒可轉(zhuǎn)診至區(qū)域治療中心；(3)在現(xiàn)有的具備較強(qiáng)ROP防治能力和新生兒重癥救治能力的省部級醫(yī)院的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院的治療設(shè)備和培養(yǎng)治療人才，建立數(shù)家以NICU為中心的ROP治療中心；(4)醫(yī)院加強(qiáng)開展ROP防治專項技能培訓(xùn)；(5)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對ROP防治工作的督導(dǎo)，尤其是對無篩查和治療能力的醫(yī)院；(6)國家對ROP防治予以立法，實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理。只有通過新生兒科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、政府的共同努力，才能提高湖南省ROP整體防治水平。